Ш Часть 3. Клиническая психология

чаще всего встречающиеся у невротических пациентов: 1) установки должен­ствования, отражающие иррациональные убеждения в том, что существуют некие универсальные долженствования, которые реализуются всегда, вне за­висимости от того, что происходит в окружающем мире («Мир должен быть справедливым», «Дети должны слушаться взрослых и научиться выполнять свои обязанности»); 2) катастрофические установки, отражающие иррацио­нальные убеждения в том, что в мире есть события, которые будут всегда оцениваться как катастрофические вне зависимости от системы отсчета («Это ужасно, если дети ведут себя плохо на людях», «Невыносимо, когда ситуа­ция выходят из под контроля»); 3) установки обязательной реализации сво­их потребностей, отражающие иррациональные убеждения в том, что для того, чтобы быть счастливым и вообще существовать, человек должен обладать оп­ределенными качествами или вещами. Это тоже определенный вариант дол­женствования, но отнесенного к себе («Если я принял решение сделать что-то, я обязательно должен сделать это хорошо», «Я всегда должен быть на высоте»); 4) оценочные установки, отражающие иррациональные убеждения в том, что можно оценивать людей глобально, а не только отдельные аспекты их поведения («Людей можно разделить на хороших и плохих», «Если че­ловек ведет себя плохо, то его следует осудить»).

Психотерапия. С точки зрения представителей поведенческого направле­ния здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился. Неадаптивное поведение и клинические симптомы рассмат­риваются как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно (усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения). В соответствии с этими представлени­ями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмеша­тельств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эта­лонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как терапевти­ческой системы — в редукции или устранении симптома. В целом поведен­ческая психотерапия (модификация поведения) направлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам поведения, на замену страха, тревоги, беспокойства релаксацией до редукции или пол­ного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения за счет применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой пси­хотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных ранее теорий на­учения, сформулированных бихевиоризмом.

Научение осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, си­стематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процес­сом. Психотерапевт рассматривает все проблемы как педагогические по своей

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 615

природе и поэтому решает их путем прямого обучения новым поведенчес­ким реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае так­же полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психо­терапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должны со­ответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а от­ношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспита­тельный, образовательный) характер и могут быть определены как отноше­ния типа «учитель —ученик». Психотерапия представляет собой открытый процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совмест­но с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением специфической поведенческой реакции —симптома, которая должна быть модифицирована), разъяснением задач, механизмов, этапов ле­чебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт и что — пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает оп­ределенные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основ­ная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процес­са научения.

Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществля­ется на основе ранее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно вытекают из определенных теорий научения. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул —промежуточные переменные —реакция». Каждая школа'поведенческой психотерапии концен­трирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комби­нациях внутри этой схемы. В рамках поведенческой психотерапии можно выделить 3 основных вида (или три группы методов), непосредственно свя­занных с тремя типами научения: 1) направление, методически основанное на классической парадигме, 2) направление, методически основанное на оперантной парадигме, 3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.

Примером первого методического подхода может служить систематичес­кая десенсибилизация, второго — так называемая жетонная система, ас-сертивный тренинг, разнообразные виды директивной психотерапии, це­лью которых является изменение многочисленных психологических парамет­ров, рассматриваемых как промежуточные переменные.

Когнитивно-поведенческая психотерапия. В настоящее время существует не менее 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компо­нента (Бек, Эллис, Мейхенбаум). Приводим их общие принципы.