Характеристика основных болевых синдромов

· Установить подвижный кронштейн 2 в среднее положение на стойке 3.

· Включить тумблер «сеть», при этом должно загореться индикаторная лампочка.

· Кнопка рода работ 8, 9 включать в положение «В-А» и «С×1».

· Установить ручкой регулировки тока значение тока амперметра.

· Снять показания тока с амперметра, напряжение с вольтметра и определить сопротивление проволоки по формуле (8).

· Включить кнопку рода работ 8 в «С×2» и произвести требование п. 5 – только сопротивление нихромовой проволоки определяется по формуле (12).

 

2. Определение ρ удельного сопротивления нихромовой проволоки производится по формулам (10) и (11).

3. Определение относительной погрешности измерения удельного сопротивления нихромовой проволоки производится по формуле (14).

СХ 1:

№	I1, А	U1,В	R1, Ом	Rпр1,Ом		η,%
ср

СХ 2:

№	I2, А	U2,В	R2, Ом	Rпр2,Ом		η,%
ср

Контрольные вопросы:

1. Электропроводность

2. Удельное электрическое сопротивление

3. Единицы измерения

4. Связь электро- и теплопроводности в металлах

5. Атомно-кристаллическая структура металлов

6. Основные положения классической электронной теории

7. Скорость движения электронов

8. Классификация материалов по электропроводимости

9. Нихром

10. Расчет сопротивления участка электрической сети из Al, Cu, Fe, нихрома при известных геометрических параметрах

 

Литература:

1. Детлаф А.А., Яворский Б.М. Курс физики. –М.: Высшая школа, 2000.

2. Калашников С.Г. Электричество. М.: Наука, 1985.

 

Характеристика основных болевых синдромов

Таблица 2
Болевые синдромы	Этиологические факторы	Механизмы патогенеза	Клинические варианты
Соматогенные	Травмы, операции, воспаление, поражение внутренних органов, онкологическая патология	Активация ноцицептивных рецепторов вследствие повреждения тканей, воспаления, ишемии, растяжения	Посттравматические, послеоперационные, воспалительные заболевания, заболевания внутренних органов, онкологические заболевания и др.
Нейрогенные	Травматические повреждения, воспалительные, дистрофические изменения, опухолевые процессы нервной системы	Повреждение структур периферической или центральной нервной системы, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов	Невралгия (тригеминальная, межреберная), фантомные боли, таламические боли, каузалгии (после травм или ожогов вследствие повреждения нервных стволов) и др.
Психогенные	Психические травмы, скрытые конфликты, аффективные, бредовые расстройства	Мультифакторный механизм, включающий эмоциональные, когнитивные и поведенческие компоненты	Депрессия, соматоформные расстройства, истерический невроз, небредовая и бредовая ипохондрия

Помимо боли, к расстройствам ощущений относят зуд - болезненно-щекочущее ощущение в теле, вызывающее желание чесаться. Хотя боль и зуд передаются по одним и тем же нервным путям, считается, что это самостоятельные и отличные друг от друга ощущения. Причинами зуда могут быть как соматическая патология (печеночная недостаточность, аллергические, кожные заболевания и др.), так и психические расстройства, в частности аффективная патология.

В зависимости от характера боли, ее интенсивности, локализации, а также индивидуальных особенностей реагирования в одних случаях может возникнуть переоценка значимости боли, в других - недооценка болевых ощущений. Наконец, возможна диссимуляция, т.е. сознательное игнорирование боли, диктуемое особыми обстоятельствами.

3.2. Восприятие

В отличие от ощущений, которые отражают лишь отдельные свойства предметов или явлений, процесс восприятия отражает

целостные объекты действительности в единстве присущих им качеств. Общим для ощущений и восприятия является то, что они возникают лишь при непосредственном воздействии раздражителя на органы чувств.

Восприятие представляет собой качественно новую ступень познания и не сводится к сумме отдельных ощущений. По сравнению с ощущениями восприятие - более высокая форма аналитико-синтетической деятельности мозга. Без анализа невозможно осмысление восприятия. Если ощущения мы получаем, как правило, через отдельные системы рецепторов или органы чувств, то восприятие осуществляется вследствие интегративной деятельности нескольких анализаторов с преимущественным вовлечением одного из них. В связи с этим выделяют зрительное, слуховое, обонятельное, вкусовое, осязательное, кинестезическое (движение) восприятие. Важным является также восприятие человеком его собственного тела. В зависимости от особенностей воспринимаемого объекта выделяют такие виды восприятия, как восприятие предметов, речи (письменной и устной), музыки, человека.

Особое место в клинической психологии отводится восприятию форм существования материи: пространства, времени, движения. Но эти виды восприятия являются более сложными по своему механизму, который включает комбинацию различных видов восприятия, когнитивные (познавательные) возможности, в связи с чем их предпочтительно рассматривать в разделе "самосознание".

Хотя процесс восприятия связан с непосредственным действием объекта на органы чувств, степень абстрагирования от реального объекта в нем значительно выше, чем в акте ощущения. Это определяет высокую избирательность восприятия, связанную с синтезом ощущений, подключением прошлого опыта, знаний и умений на базе памяти и мышления.

Поэтому акт восприятия условно можно разделить на два этапа. Первый этап - перцепция - непосредственное отражение объекта благодаря его воздействию на органы чувств. Основой этого этапа являются полученные ощущения и формирование образа впечатления. Данное восприятие обозначается как непроизвольное. Второй этап восприятия называется апперцепцией. В основе него лежит механизм антиципации (предвосхищения), определяющий сопоставление образа впечатления с индивидуальным опытом личности. Такое восприятие называется произвольным. Оно зависит от представлений, созданных воображением, т.е. в нем задействованы механизмы мышления, речи, памяти. Восприятие зависит также от эмоционального состояния. Известно, что под влиянием выраженных эмоций возможно появление ошибочного, извращенного восприятия.

К основным характеристикам восприятия относятся: константность, предметность, целостность, обобщенность.

Константность (постоянство) - относительная независимость образа от условий восприятия, проявляющаяся в его неизменности: форма, цвет, размер предметов воспринимаются как постоянные, несмотря на то, что сигналы, поступающие от этих предметов в органы чувств, непрерывно меняются. Значение константности очень велико. Не будь этого свойства, при всяком нашем движении, при любом изменении расстояния до предмета, при малейшем повороте головы или перемене освещения непрерывно изменялись бы все основные признаки, по которым человек узнает предмет.

Предметность восприятия проявляется в том, что объект воспринимается не в виде набора не связанных между собой ощущений, а как единое в пространстве и во времени отдельное физическое тело. Наиболее ярко данное свойство проявляется в феномене выделения фигуры из фона (рис. 1). Если все поле рассматриваемого объекта состоит из белой и черной частей, соприкасающихся по контуру, то в качестве фигуры в этом объекте можно видеть то белую, то черную часть, тогда как другая становится фоном. Таким образом, воспринимаемая реальность всегда разделяется как бы на два слоя: на фигуру - образ предмета и фон - окружающее предмет пространство.

Целостность восприятия включает два взаимосвязанных аспекта: объединение разных элементов в целое и независимость (в определенных границах) образованной целостности от качества элементов. При этом воспринимаемый предмет, представленный неполным набором элементов, мысленно при помощи воображения достраивается до целой формы.

Обобщенность восприятия - отношение каждого образа к некоторому классу объектов. Обобщенность восприятия позволяет не только узнавать и классифицировать объекты и явления, но и предвидеть некоторые их свойства, непосредственно не воспринимаемые.

Рис. 1. Фигура и фон.

Другую группу свойств восприятия составляют: объем, точность, полнота и быстрота.

Объем восприятия - количество объектов, которое человек может воспринять в течение одного акта восприятия.

Точность восприятия - соответствие возникающего образа воспринимаемому объекту.

Полнота восприятия - степень соответствия возникающего образа воспринимаемому объекту.

Быстрота восприятия - время, необходимое для адекватного восприятия предмета или явления.

Изменения восприятия и их значение в клинике

Нарушения восприятия имеют важное значение в клинической практике, так как они могут быть вызваны соматическими или психологическими причинами и являются признаком патологии.

Широкий диапазон индивидуальных особенностей восприятия у разных людей привносит различия в их мироощущение. На качество восприятия оказывают влияние физиологические факторы, например, утомление, при котором страдают скорость и четкость восприятия. Другой частой причиной изменения качества восприятия является эмоциональное состояние человека. При подавленном настроении все воспринимается в более тусклых тонах и, наоборот, приподнятое настроение способствует восприятию окружающего мира в ярких радужных красках.

Процесс восприятия, преследующий определенную цель (всегда имеет место в работе врача), называется наблюдением. Наблюдательный врач может уловить в процессе беседы с пациентом изменение цвета его лица, мимики и пантомимики, особенности позы, походки, имеющие диагностическое значение. Поэтому психологическое и физиологическое состояние самого врача сказывается на лечебно-диагностическом процессе (определяет его успешность).

Выделяют следующие патологические изменения восприятия: психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Два последних феномена следует рассматривать не только с позиций нарушения восприятия, но и в качестве нарушения представлений.

Психосенсорные расстройства характеризуются неправильным восприятием реально существующих объектов по форме, размерам, расстоянию между ними без нарушения их узнавания и, как правило, сохранности критического отношения. Примерами подобных расстройств являются нарушения оптико-пространственного восприятия: диплопия - двоение, полиопия - множественность образов, предметов; микро-, макропсия - восприятие объектов уменьшенными или увеличенными; дисморфопсия - восприятие предметов деформированными по сравнению с реальными; порропсия - восприятие объекта удаленным или приближенным по сравнению с его фактическим положением. Сюда же относится расстройство схемы

тела - искаженное восприятие формы или величины собственного тела либо его отдельных частей.

Причинами возникновения психосенсорных расстройств преимущественно являются органические заболевания головного мозга различного генеза (менингоэнцефалиты, травмы, опухоли, аневризмы сосудов, сосудистые и токсические энцефалопатии и др.), при которых имеют место очаговые поражения мозга или нарушения мозгового кровообращения и ликвородинамики. Психосенсорные нарушения могут возникать при острых интоксикациях экзогенного характера (алкогольное или наркотическое опьянение). В частности из-за выраженной порропсии могут представлять опасность для себя и окружающих лица, находящиеся за рулем в состоянии гашишной интоксикации. Психосенсорные расстройства обычно развиваются остро и быстро заканчиваются восстановлением функции восприятия.

Иллюзии (от лат. illusere - обманывать) - неправильное по содержанию восприятие реально существующих предметов и явлений. В результате слияния восприятия с качественно иным представлением в сознании возникает образ, искажающий реальность. Конкретно существующий предмет или реальное явление воспринимаются как совершенно иной предмет или явление: висящая на спинке стула одежда кажется человеком, притаившимся за стулом, в словах медсестры, приглашающей прийти больного за лекарством, слышится угроза расправы с ним, звуки перемещаемых медицинских приборов в процедурном кабинете кажутся лязганием оружия, прикосновение медицинского жгута при взятии крови для анализа воспринимается как змея, обвивающая руку и т.п.

Иллюзии могут обусловливаться физическими (законы преломляющих сред), физиологическими (вследствие невнимания или на фоне выраженного утомления) причинами или являются проявлением психических расстройств.

Известны аффективные иллюзии, возникающие под влиянием сильных эмоций (чаще страха) как у психически здоровых людей, так и у страдающих психическими нарушениями. Помимо эмоционального напряжения, возникновению иллюзий способствуют внешние условия, препятствующие четкому восприятию: плохая освещенность, шумное помещение, незнакомая обстановка. Например, после появления сообщений в прессе об очередном маньяке, насилующем и убивающем женщин, у некоторых из них под влиянием страха в темное время суток возникают обманы зрительного восприятия: в очертаниях сугроба, куста или мусорного бака видится фигура спрятавшегося человека.

Различают слуховые, в том числе вербальные (словесно оформленные) и зрительные (оптические) иллюзии. Особый вариант зрительных иллюзий - парейдолические иллюзии, когда вместо элементарных объектов восприятия (игра светотени, лепнина и трещины на потолке, рисунок ковра или обоев и др.) человек видит

сценоподобные причудливые образы (фантастических персонажей, животных и т.п.). Разнообразные зрительные иллюзии характерны для болезненно измененного (помраченного) сознания.

Галлюцинации (от лат. hallucinatio - видение) - мнимое "восприятие" несуществующих предметов и явлений или находящихся за пределами досягаемости органов чувств. Галлюцинации традиционно относят к расстройствам восприятия, часто определяя их как "восприятие без объекта".

Однако воспринимать то, что не существует или не досягаемо для органов чувств, нельзя (если исключить особые парапсихологичес-кие способности, приписываемые некоторым людям). По мнению большинства психологов и психиатров, это особые, как правило, болезненные представления, которые субъект не в состоянии отличить от восприятия и переживает как восприятие. При этом образы, хранящиеся в памяти, или представления человек "воспринимает" и переживает как реально существующие. Поэтому по механизму возникновения галлюцинации в большей степени относятся к расстройству представлений, чем восприятий.

Например, больной алкоголизмом ночью "видит", как к его окну подлетает "космический объект", похожий на летающую тарелку. Из него выходят два "инопланетянина", одетых в скафандры с антеннами в виде рогов и предлагают отправиться в путешествие вместе с ними. Больной вступает с "пришельцами" в диалог, просит не забирать его с собой, так как он обещал начальнику выполнить срочное задание. Спасаясь от возможного насилия со стороны "инопланетян", больной забаррикадировался в одной из комнат, связал простыни, надеясь по ним спуститься через окно.

Другая больная, наряду с реальными больными в палате, "видит" бандитов, "вооруженных ножами и топорами, которые угрожают ей расправой, хотят "четвертовать", натравливают на нее "специально обученных собак-людоедов". В страхе она прячется под кровать, просит защитить ее от "бандитов".

Чувство объективной реальности при "восприятии" мнимых объектов имеет место лишь у больных с истинными галлюцинациями. В случае нарушения восприятия по типу псевдогаллюцинаций "воспринимаемые" образы предметов и явлений отличаются от обычных и не связаны с внешней обстановкой. Тем не менее критика к ним у субъекта также отсутствует. Больные убеждены, что они действительно "видят", "слышат", "осязают" мнимые предметы и явления. Менее детально, чем при истинных галлюцинациях, выражены чувственный компонент и структура псевдогаллюцинаторных образов. В переживании псевдогаллюцинаторных образов присутствуют их "ненатуральность", они как бы вызваны извне. Псевдогаллюцинаторные голоса чаще "слышатся" внутри головы или во внешнем пространстве за пределами остроты обычного слуха (из другого города, космического пространства и т.п.). Зрительные образы

воспринимаются как проекция предметов, которую создают при помощи аппаратуры или особых методов воздействия (телепатия, гипноз, магия и т.п.). Как и истинные галлюцинации, псевдогаллюцинации являются мощным регулятором поведения больных, которые под их воздействием могут совершать действия, опасные для себя или окружающих.

Галлюцинации в зависимости от того, какими органами чувств они "воспринимаются", делятся на слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые, галлюцинации общего чувства.

Подробное изучение клиники и дифференциальной диагностики галлюцинаций входит в курс психиатрии, поэтому в данном разделе мы остановимся лишь на моментах, актуальных для работы врача общей практики. Врач должен знать этиологическую предпочтительность того или иного типа галлюцинаторных расстройств. Например, яркие зрительные истинные галлюцинации характерны для состояний интоксикации, преимущественно экзогенного характера (алкоголизм, наркомании и токсикомании, инфекционные заболевания, соматические заболевания с выраженными нарушениями метаболизма и др.) Чаще зрительные галлюцинации входят в структуру более сложных синдромов (делирий, сумеречное помрачение сознания), но могут присутствовать и в виде галлюциноза.

Галлюцинации, как правило, являются симптомом психоза, т.е. грубого психического расстройства, иногда кратковременного. Так, причиной зрительных галлюцинаций может быть состояние опьянения психоактивными веществами - галлюциногенами (ЛСД, фенциклидин, экстази, циклодол, грибы-псилоцибы и др.).

Очень редко галлюцинации могут возникать у здоровых людей под воздействием внушения (случаи массовых "психозов", когда группа людей видит "летающие тарелки", "снежного человека" и т.п.).

Своебразные галлюцинаторные расстройства иногда имеют место при заболеваниях глаз (глаукома, катаракта и др.). Они названы по имени Шарля Боннэ, описавшего зрительные обманы восприятия у 89-летнего мужчины, страдавшего катарактой. Аналогичные по генезу слуховые галлюцинации при заболеваниях органа слуха (хронические отиты, отосклероз) описаны Е.А.Поповым. Для данного типа галлюцинаторных расстройств характерны: 1) отражение актуальных для больного переживаний; 2) отсутствие бредовой интерпретации; 3) ясность сознания; 4) критическое отношение больного к имеющимся галлюцинаторным переживаниям, которые он отличает от реальных впечатлений.

В клинической практике врача встречаются висцеральные и висцероскопические галлюцинации. Больные "ощущают", а иногда и "видят внутренним зрением" в полостях своего тела живых существ, инородные предметы, которые якобы нарушают деятельность внутренних органов. Возможны так называемые генитальные галлюцинации, описанные В.Маньяном (1895). Больные чувствуют, что

производятся непристойные манипуляции с их половыми органами. Подобные расстройства встречаются при органических заболеваниях головного мозга, а также у больных шизофренией. Аутоскопические галлюцинации (больные "видят" свои внутренние органы, мозг, их работу и т.п.) могут наблюдаться при интоксикации психоактивными веществами (гашиш, другие галлюциногены и психоделики).

К врачам дерматологам могут обращаться больные с тактильными галлюцинациями, "ощущающие" на коже или под кожей ползающих червей, насекомых. Испытывая дискомфорт, а чаще крайне тягостные ощущения, больные расчесывают кожу, пытаются расковыривать ее, чтобы извлечь "насекомое". Встречаются подобные расстройства чаще у больных шизофренией, редко - при органических заболеваниях головного мозга. Кроме того, тактильный галлюциноз может наблюдаться у больных, злоупотребляющих такими психоактивными средствами, как амфетамин (фенамин) и первитин (эфедрой).

Висцеральные и тактильные галлюцинации отличаются от сенестопатий своей предметностью, более определенной локализацией.

Еще одним видом галлюцинаторных расстройств, при которых больные обращаются за помощью к врачам-интернистам, являются обонятельные галлюцинации. Больные "чувствуют" дурные запахи (пота, кишечных газов и др.), якобы исходящие от их тела. Встречаются подобные расстройства, как правило, при шизофрении.

Даже эти немногие иллюстрации показывают, что патологически измененные ощущения и восприятия, своевременно не распознанные врачом, могут привести к диагностическим ошибкам, а следовательно, к неправильному лечению и нарушению взаимопонимания между врачом и больным.

Галлюцинаторные расстройства нередко серьезно отражаются на поведении больных. Под их влиянием последние могут совершать поступки, представляющие опасность для их здоровья и жизни, а также для здоровья и жизни окружающих. Особую опасность представляют императивные галлюцинации. У большинства больных критика к своим галлюцинаторным переживаниям и поведению недостаточная или полностью отсутствует. Их нельзя убедить в ошибочности, "мнимости", болезненности имеющихся "восприятий". Врач общей практики должен знать, что галлюцинации - признак грубого расстройства психической деятельности (психоза), и таким пациентам требуется помощь психиатра.

Больные часто неохотно говорят о своих переживаниях, иногда активно их скрывают (диссимулируют), поэтому для выявления галлюцинаторных расстройств требуются определенные навыки расспроса больного, а также наблюдение за его мимикой и поведением.

Помимо выраженных нарушений ощущений и восприятия, в том числе телесных, врачу необходимо учитывать особенности

нормальных ощущений и восприятия у пациентов, так как они могут существенно влиять на описание больными самочувствия, изложение жалоб и анамнестических сведений и, соответственно, сказываться на диагностике и лечении. Клинический метод является основным для выявления и оценки перцепторных нарушений и расстройств восприятия. Он включает в себя расспрос пациента об имеющихся у него ощущениях, необычных зрительных, слуховых феноменах и других переживаниях, имеющих отношение к сфере чувственного познания. При этом задаваемые вопросы, уточнение жалоб и других высказываний пациента не должны содержать подсказки с элементами внушения. Метод наблюдения за поведением больного как непосредственно врачом, так и медицинским персоналом, родственниками, другими пациентами позволяет выявить признаки галлюцинаторных расстройств и предупредить вызываемые ими опасные действия.

Степень точности, чувственной насыщенности ощущений и восприятий индивидуальны и связаны с морфофункциональными особенностями анализаторов, личностными особенностями и актуальным психическим состоянием. Это имеет значение и в работе врача, в частности при овладении им навыками физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация). Восприятие и, соответственно, необходимые навыки могут развиваться и совершенствоваться в процессе обучения и приобретения профессионального опыта. Систематическая работа под руководством опытных врачей развивает и укрепляет способность начинающего врача сосредотачиваться на воспринимаемых объектах (внешний осмотр, физикальное обследование), улавливать важные диагностические признаки.

3.3. Внимание

Внимание является одним из важнейших элементов психической деятельности человека, обеспечивающих познавательный процесс.

Внимание - это направленность, сосредоточенность сознания человека на каком-либо объекте, явлении или виде деятельности, например, на объектах внешнего мира или собственных мыслях и переживаниях. Оно связано со всеми психическими процессами, прежде всего с памятью, мышлением, эмоциями, волей, потребностями, интересами. От состояния внимания зависят деятельность человека, его ориентировка, адаптация в окружающей среде.

Виды внимания

Непроизвольное (пассивное) внимание осуществляется непреднамеренно, без волевых усилий, определяется самим объектом и актуальным психическим состоянием человека. Влияние внешних факторов на непроизвольное внимание заключается в том, что для его

поддержания имеют значение новизна раздражителей, их контрастность. Так, монотонный звук или приглушенный свет притупляют внимание, а вспышка света или увеличение интенсивности звука - обостряют. Пример непроизвольного внимания - внимание детей, характеризующееся неустойчивостью, отвлекаемостью.

Произвольное (активное) внимание - сознательное, волевое сосредоточение на каком-либо объекте или виде деятельности нередко с включением установок в форме внутренней речи.

Характеристики внимания

Объем внимания - количество объектов, которые одновременно могут находиться в сфере внимания человека.

Устойчивость внимания - способность в течение длительного времени сохранять внимание на одном объекте, роде занятий, противостоять отвлечению внимания.

Концентрация (сосредоточенность) внимания - способность фокусировать внимание на одних объектах, игнорируя другие при наличии помех.

Переключаемость внимания - сознательное быстрое перемещение внимания с одного объекта на другой без существенной потери способности к концентрации.

Распределение внимания - способность направлять и сосредотачивать внимание одновременно на нескольких объектах или выполнении различных действий.

Изменения внимания и их значение в клинической практике

Среди нарушений внимания наиболее распространенными и значимыми являются:

Повышенная истощаемость внимания - нарушение всех основных параметров внимания при психической нагрузке вследствие патологической утомляемости.

Нарушение концентрации внимания - ослабление или утрата способности сосредотачивать внимание на конкретных объектах и явлениях.

Отвлекаемость внимания - снижение избирательности внимания, неспособность длительно сосредоточиться на одном объекте, отвлечение внимания на посторонние раздражители и детали.

Сверхотвлекаемость внимания - переключение внимания на самые незначительные изменения в окружающем или спонтанное рассредоточение при отсутствии каких-либо изменений.

Инертность внимания - недостаточная переключаемость внимания с одного объекта или вида деятельности на другой.

Состояние внимания пациента имеет важное значение в практике врача начиная со сбора анамнеза, когда неспособность больного сосредоточиться, отвлекаемость затрудняют получение

необходимых сведений, и заканчивая назначениями, которые также могут быть не восприняты больным из-за его невнимательности. Не меньшие сложности в клинической работе может доставлять недостаточная способность пациента к переключению внимания, фиксация на одних моментах и игнорирование других. Подобные качества присущи лицам с определенными характерологическими особенностями (наличием черт психической ригидности), а также пациентам с ипохондрическими расстройствами.

Врач в своей работе должен учитывать, что внимание больного человека сосредоточено на его болезни. Поэтому он будет избирательно обращать внимание и обостренно воспринимать все, что касается состояния его здоровья, подчас неправильно интерпретируя полученную информацию и игнорируя те рекомендации врача, которые, по мнению больного, не заслуживают внимания.

Следует также помнить, что любое соматическое заболевание, сопровождающееся значительными астеническими расстройствами, психофизической истощаемостью, приводит к выраженной неустойчивости и истощаемости внимания. Больной обнаруживает рассеянность, постоянно переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы. Иногда истощаемость внимания настолько выражена, что может быть ошибочно принята за интеллектуальную недостаточность больного.

Расстройства внимания, кроме того, могут входить в структуру других психопатологических синдромов. Так, отвлекаемость внимания характерна для маниакальных состояний. При острых бредовых расстройствах отмечаются явления растерянности, при которой имеет место сверхотвлекаемость внимания. Грубые нарушения внимания возникают при расстройствах сознания.

В повседневной клинической практике оценить состояние внимания пациента можно в ходе беседы и обследования по его сосредоточенности или отвлекаемости на случайные раздражители (посторонний разговор, уличный шум, какой-то предмет, попавший в поле зрения и т.п.), способности удерживаться на одной теме разговора и переключаться на другую, точности выполнения инструкций и ответов на вопросы в начале и в конце обследования.

Не меньшее значение имеют индивидуальные качества внимания врача, как в процессе его обучения, так и профессиональной деятельности. Индивидуальные свойства внимания должны учитываться при выборе врачебной профессии вообще и ее более узкого направления. Например, такое свойство, как переключаемость внимания, особенно необходимо в работе врачей, занятых оказанием ургентной помощи, оперирующих хирургов. Распределение внимания необходимо врачам, когда требуется одновременный контроль за несколькими пациентами или за большим числом показателей состояния больного. Умение врача сконцентрировать свое внимание, не упустить малейшие изменения в состояния

больного позволяет избежать многих ошибок при диагностике и лечении.

На процесс внимания врача оказывают влияние его заинтересованность в своей деятельности, объем и качество профессиональных знаний, навыки и умения. Психологическое состояние врача, его собственные переживания (волнение, тревога, страх, подавленность, злость и др.), а также выраженное переутомление приводят к нарушениям внимания, которые могут пагубно отразиться на результатах его работы и нанести вред здоровью пациента.

Память

В ассоциативной деятельности, наряду с мышлением, не меньшее значение имеют мнестические процессы, или процессы памяти, обеспечивающие способность объединить настоящее с прошлым, пережитое с переживаемым, создавать условия для предвосхищения (антиципации) событий, накапливать навыки, знания, опыт. Таким образом, память представляет собой систему сложных ассоциативных динамических структур.

Память - это процесс отражения прошлого опыта и действительности, заключающийся в запоминании (фиксации), сохранении (ретенции), воспроизведении (репродукции) и забывании (амнезии) информации.

Память классифицируют по формам и видам.

Формы памяти:

По происхождению - видовая (генетическая), включающая совокупность врожденных реакций, способствующих сохранению жизни индивида, и индивидуальная (приобретенная).

По времени сохранения информации - кратковременная, или оперативная (сохранение информации без повторения до 30 с), и долговременная.

По характеру процесса фиксации и воспроизведения - непроизвольная (запоминание и воспроизведение происходят автоматически, без постановки специальных целей и приложения особых волевых усилий) и произвольная, когда сознательно ставится определенная цель, прилагаются волевые усилия, используются вспомогательные меры (повторение, записи, тренировки и т.п.).

Проявления человеческой памяти чрезвычайно многообразны. Это объясняется тем, что память носит сквозной характер в психической деятельности человека и, по сути, является универсальным интегратором психики.

Виды памяти:

Механическая память - запоминание осуществляется путем многократного стереотипного повторения материала без его осмысления и установления внутренних связей. Используется для запоминания имен, дат, номеров телефонов и другой информации, с трудом поддающейся логическому осмыслению.

Наглядно-образная память (конкретная) - запоминание наглядных образов воспринимаемых предметов и явлений действительности (формы, цвета, звуков т.д.). Данный вид памяти лежит в основе такого явления, как эйдетизм, - способность после однократного знакомства с объектом безошибочно воспроизвести его в мельчайших подробностях.

В зависимости от степени участия в процессе запоминания и воспроизведения тех или иных анализаторов, образная память делится на:

• зрительную, обеспечивающую фиксацию, удержание и воспроизведение зрительных образов предыдущего опыта (особое значение имеет для художников, архитекторов, конструкторов, врачей и др.);
• слуховую, позволяющую запоминать, удерживать и воспроизводить различные характерные звуки, шумы, мелодии, голоса и т.д. (важна для музыкантов, врачей-интернистов при прослушивании тонов сердца, различных шумов и т.д.);
• обонятельную, позволяющую запоминать запахи (необходима в работе парфюмеров, врачей различных специальностей);
• вкусовую, дающую возможность запоминать вкусовые ощущения (наиболее важна в работе дегустаторов);
• моторную (двигательную), проявляющуюся в запоминании и воспроизведении движений и их схем (необходима танцовщикам, пианистам, спортсменам, врачам, работа которых связана с манипуляциями, - хирургам, эндоскопистам и др.).

Смысловая память включает две разновидности: словесно-логическую память, предусматривающую активное участие мышления для организации информации, установления существенных связей и взаимозависимостей, облегчающих запоминание, и словесно-отвлеченную память, обеспечивающую запоминание словесного и абстрактного материала (понятия, смысл, символы и т.д.).

Эмоциональная память - память на пережитые чувства; позволяет сохранить и воспроизвести пережитые человеком чувства и события, имевшие значимую эмоциональную окраску. Пережитые и сохраненные эмоции выступают как побудительные силы к совершению или отказу от того или иного поступка.

Помимо процессов запоминания, удержания и воспроизведения, важное значение в мнестической функции имеют процессы забывания и узнавания.

Забывание - исчезновение, выпадение из памяти, процесс угасания прежней информации, чувств, имевшихся навыков. Забывание часто является естественным и весьма целесообразным процессом, так как если бы его не существовало, мозг человека был бы переполнен огромным количеством ненужной ему информации. Считается, что сохранение и забывание являются разными характеристиками одного процесса: сохранение - это борьба с забыванием; при этом подразумевается сохранение лишь нужной информации.

Узнавание - появление чувства уже знакомого при повторном восприятии. Воспроизведение отличается от узнавания тем, что образы, закрепленные в памяти, "оживают" без опоры на повторное восприятие.

"Чистые" виды и типы памяти обычно не встречаются. Речь может идти о преобладании определенного типа памяти. Люди, у которых преобладает слуховая память, предпочитают услышать информацию, поскольку они лучше усваивают материал, когда слушают, а не когда записывают; включение же в процесс запоминания зрительного анализатора приводит к торможению слухового и наоборот.

Встречающаяся у некоторых людей так называемая синестезия анализаторов означает их содружественное участие в мнестических процессах. При воспроизведении зрительной информации оживляются "энграммы" (следы) сопутствовавшего ей ранее звукового ряда, которые способствуют припоминанию информации.

У лиц со словесно-логическим типом памяти появляются общие представления о содержании услышанного или прочитанного в виде определенных смысловых блок-схем, способствующих сохранению в памяти цепочки ассоциаций. Иногда для лучшего запоминания не связанной по смыслу информации создают искусственные связи - так называемая мнемотехника. При этом используют прием "привязывания" информации, нуждающейся в запоминании, к хорошо знакомым объектам. Например, студенты для запоминания анатомических взаимоотношений используют слово "нева" (означает последовательность расположения в нервно-сосудистом пучке нерва, вены, артерии).

Изменения памяти и их значение в клинике

На качество памяти влияет множество факторов: индивидуальные особенности мозга и психики человека, включая наследственные и приобретенные качества, психофизическое состояние человека, его способность к концентрации внимания, установка, важность информации, повторение, применение дополнительных мнемотехнических приемов.

Гипермнезия (от греч. hyper - над, сверх; mnesis - воспоминание) - усиление памяти. Проявляется необычным, чаще врожденным, усилением возможностей запоминания. Встречается редко и существенного значения в клинической практике врача не имеет. В некоторых случаях наблюдается способность удерживать в памяти обильную малосущественную информацию (расписания движения транспорта, даты, номера телефонов и т.п.), причем это свойство памяти не зависит от интеллекта человека и может встречаться даже при умственной отсталости. Проявления гипермнезии могут возникать на фоне болезненно повышенного настроения, когда продуктивность запоминания и воспроизведения резко увеличивается.

Гипомнезия - ослабление памяти - может быть как постоянной, например, у лиц с резидуально-органической церебральной недостаточностью (вследствие патологии беременности, патологии родов, интоксикации, перенесенных черепно-мозговых травм и т.д.), так и преходящей, возникающей, например, на высоте интоксикации при инфекционных и соматических заболеваниях и в период реконвалесценции на фоне глубокой астении. Типична гипомнезия для многих лиц пожилого и, особенно, старческого возраста, у которых она преимущественно связана со старением и атеросклерозом сосудов головного мозга. Кроме того, явления гипомнезии могут наблюдаться у депрессивных больных.

Амнезия - полное выпадение из памяти событий, имевших место в определенный период времени, или той или иной конкретной ситуации.

Систематика амнезий

По отношению к периоду времени:

• ретроградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях, предшествовавших острому периоду болезни;
• антероградная амнезия - утрата воспоминаний о текущих событиях, происходивших в период, следующий за острым этапом болезни, при этом кратковременная память обычно сохранена;
• конградная амнезия - полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (как правило, проявляющегося нарушением сознания);
• ретроантероградная (тотальная) амнезия - выпадение из памяти событий до, во время и после острого периода болезни.

По преимущественному нарушению функции памяти:

• фиксационная амнезия - резкое ослабление или отсутствие способности запоминать текущие события, вследствие чего возникает амнестическая дезориентировка, память на прошлые события и профессиональные навыки сохранены;
• анэкфория - неспособность к произвольному воспоминанию тех или иных фактов, событий, слов, извлечь которые из памяти можно только после подсказки.

По динамике:

• прогрессирующая амнезия - распад памяти в соответствии с правилом Рибо (выпадение воспоминаний идет в порядке, обратном формированию памяти: первоначально утрачиваются сведения и события, приобретенные в последнее время при сохранении более ранних сведений, происходит своеобразный "сдвиг ситуации в прошлое");
• ретардированная амнезия (отставленная или запаздывающая) - события выпадают не сразу, а спустя некоторое время после болезненного состояния;

• стационарная амнезия - стойкий дефект памяти, фактически не имеющий динамики;
• регрессирующая амнезия - амнезия с постепенным восстановлением памяти, которое никогда не бывает полным.

По механизму амнезии:

• аффектогенная (кататимная) - пробелы в памяти возникают под влиянием выраженного эмоционального напряжения, вызванного конкретной ситуацией, и касаются именно данной ситуации, в частности при эмоционально-шоковых реакциях;
• истерическая амнезия - возникает психогенно по механизму вытеснения (из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и впечатления, неприемлемые для личничти).

Нередко наблюдается частичная (перфорационная), или парциальная амнезия (палимпсест или блэкаут), при которой информация о каком-то отрезке времени фиксируется лишь частично, часть эпизодов не запоминается. Подобные явления чаще всего бывают на высоте интоксикации, в том числе при тяжелом алкогольном опьянении.

К нарушениям мнестического процесса относятся и парамнезии: конфабуляции (провалы памяти заполняются вымышленными событиями), псевдореминесценции (нарушение в памяти хронологии событий, когда реальные события переносятся из далекого прошлого в недавнее или настоящее), криптомнезии (источник излагаемых больным событий, якобы происходивших с ним, остается неясным, часто это эпизоды, услышанные от других людей, прочитанные в книге, виденные во сне).

Расстройства памяти характерны в основном для органической патологии головного мозга (последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации, опухоли и др.). При массивных поражениях головного мозга возможны грубые нарушения и выпадения памяти, связанные с зонами повреждения. К структурам мозга, задействованным в механизмах памяти, относятся: гиппокамп, миндалина, таламус, мамилярные тела, мозжечок, кора больших полушарий. Известно, что повреждение гиппокампа ухудшает долговременную память, лобных долей - смысловую, доминантного (левого) полушария - вербальную.

Амнестический синдром Корсакова, включающий фиксационную амнезию, связанную с ней дезориентировку в окружающем и возможные парамнезии, может встречаться при алкоголизме (алкогольной энцефалопатии - органическом поражении головного мозга алкогольного генеза), а также у больных с последствиями черепно-мозговых травм, опухолями головного мозга, нарушениями церебрального кровообращения, токсическими энцефалопатиями.

Для врачей общей практики важно помнить о частых нарушениях памяти разной степени выраженности у пациентов пожилого и старческого возраста, связанных с артериосклерозом головного

мозга или началом атрофических процессов в мозге (болезнь Альцгеймера).

О состоянии и особенностях памяти пациента врач может судить в определенной мере на основании сбора анамнеза и ответов на дополнительные вопросы (воспроизведение фактов личной жизни, хронологии развития заболевания, школьных или профессиональных знаний, исторических событий, и т.д.). При ослаблении памяти и, тем более, при ее выраженных расстройствах больной не способен достоверно изложить анамнестические сведения, забывает принимать лекарства, путает и не выполняет врачебные рекомендации. Для более полной оценки характера и глубины расстройств памяти применяются специальные тесты, описанные в соответствующей главе.

Для врача состояние памяти имеет исключительно важное значение в связи с тем, что ему приходится запоминать большой объем информации (анатомические и физиологические термины, названия лекарств и их дозы, симптомы болезней, биохимические параметры, сведения о состоянии конкретных больных и т.д.). Хорошая всесторонне развитая память необходима для приобретения клинического опыта и успешной врачебной деятельности. Недостаточность памяти врача чревата грубыми ошибками в профессиональной деятельности и самыми серьезными негативными последствиями для пациентов.

3.5. Ассоциативная деятельность

В основе сложных психических процессов познания (когнитивных процессов) лежит соединение (ассоциация) образов представлений и образов впечатлений в единые, целостные системы, отражающие взаимодействие, взаимопроникновение, внутреннюю общность и особенность объектов окружающей действительности. Таким образом, мнестико-ассоциативная деятельность, обеспечивающая высший уровень познавательного процесса, определяется взаимосвязанными функциями мышления и памяти.

3.5.1. Мышление, язык, речь

Мышление является высшей ступенью познания действительности и представляет собой психологический процесс опосредованного и обобщенного отражения предметов и явлений в их существенных связях и отношениях. Будучи более сложной формой психической деятельности по сравнению с процессами ощущения и восприятия мышление человека всегда опирается на индивидуальный чувственный опыт, полученный при их помощи, и исходит из обобщенного опыта, накопленного всей историей человечества.

Для мыслительной деятельности человека необходима не только взаимосвязь с чувственным познанием, но и с языком, речью. Только с появлением речи становится возможным отвлечь от познаваемого

объекта те или иные его свойства и закрепить представление или понятие о нем в специальном слове. Человеческое мышление, в каких бы формах оно не осуществлялось, невозможно без языка. Всякая мысль возникает и развивается в неразрывной связи с речью. Мысль формулируется и закрепляется при помощи слов и благодаря этому она не исчезает и не угасает, едва возникнув. Формулирование мыслей в речевом процессе является важнейшим условием их формирования. Большую роль в этом процессе может играть и так называемая внутренняя речь. Мысли могут прочно фиксироваться в речевой формулировке - устной или письменной. Поэтому всегда существует возможность в случае необходимости вернуться к этой мысли, еще глубже ее продумать, проверить и в ходе рассуждения соотнести с другими мыслями.

Язык и речь человека являются, таким образом, орудием его мышления и важнейшим структурным элементом психики. Мышление и речь имеют единую психофизиологическую основу, названную И.П.Павловым второй сигнальной системой. В основе ее функционирования лежит слово как обобщенный абстрагированный сигнал, воздействующий на психику человека, а через нее и на весь организм не меньше, чем сама реальная действительность. Слово, как известно, может оказывать негативное влияние на психику человека (психическая травма, ятрогения), а также позитивное (словесное воздействие является одним из способов психотерапии).

Функции языка:

1) орудие интеллектуальной деятельности (восприятия, памяти, мышления, воображения);

2) средство общения (коммуникации);

3) средство усвоения и передачи общественно-исторического опыта;

Функции речи:

1) сигнификативная (средство обозначения) - обозначение при помощи слов предметов и явлений (присвоение им названий);

2) обобщающая - выделение существенных признаков предметов и явлений и объединение их в группы;

3) коммуникативная - внешнее речевое поведение, направленное на контакт с другими людьми; выделяют информационную, экспрессивную (выразительную) и волеизъявительную формы речи.