Основные отличия врожденного и приобретенного слабоумия

Таблица 3
Врожденное слабоумие (олигофрения)	Приобретенное слабоумие (деменция)
Связано с наследственностью или воздействием на мозг вредных факторов во время беременности, родов и в первые три года жизни ребенка	Вызвано перенесенными болезнями или вредностями (травма, инсульт, аноксия) либо текущими заболеваниями
Проявляется недоразвитием интеллекта (познавательных способностей) и психики в целом	Проявляется утратой или снижением приобретенных в прошлом знаний, опыта, нарушениями памяти, способности к обучению
Уровень психического развития ограничен врожденными задатками (бедность словарного запаса, неспособность к абстрактному мышлению, скудость эмоций и др.)	Выявляются остатки имевшихся ранее знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, элементы абстрактного мышления
Является стационарным состоянием	Имеется динамика процессов ослабоумливания: от прогрессирующего до стационарного и регрессирующего
Терапии не поддается, за исключением своевременно выявленных случаев врожденного сифилиса, токсоплазмоза, эндокринопатий (кретинизм, микседема), метаболических нарушений (фенилкетонурия)	Возможен эффект от своевременно начатой адекватной терапии, за исключением массивных органических поражений головного мозга, атрофических заболеваний
Необходимы лечебно- воспитательные мероприятия и трудовое обучение, в зависимости от уровня умственной отсталости	Необходимы лечебные и реабилитационные мероприятия

(от лат. de - прекращение, mentis - разум). Основные отличия врожденного и приобретенного слабоумия представлены в таблице 3.

Причины возникновения олигофрении и деление последней по степеням выраженности - легкая (дебильность), средней степени (имбецильность) и тяжелая (идиотия) - подробно рассматриваются в курсе психиатрии. Врачу общей практики необходимо уметь выявлять наличие и степень умственной отсталости у пациента и учитывать их в лечебно-диагностическом процессе.

Помимо олигофрении нередко встречаются стойкие задержки психического развития в виде психического инфантилизма. Психический инфантилизм (психическая незрелость) проявляется и интеллектуальной незрелостью. Инфантильные личности не являются

слабоумными, но по своему умственному развитию отстают от сверстников. Им свойственны преимущественно наглядно-образное, конкретное, а не абстрактно-логическое мышление, наивность суждений, недостаточная критичность и самокритичность.

Наряду со стойкой задержкой психического развития бывает временное отставание в психическом развитии, включая интеллектуальное развитие. Источником таких задержек умственного развития являются педагогическая запущенность, хронические соматические заболевания, требующие длительного стационарного лечения (госпитализм). В благоприятных условиях временная (функциональная) задержка психического развития может быть полностью компенсирована.

Приобретенное слабоумие (деменция) может быть тотальным (глобальным), проявляющимся нарушением всех видов психической деятельности, распадом личности и утратой критики к своему состоянию, и парциальным (частичным), выражающимся снижением интеллектуальных способностей и памяти при сохранении "ядра" личности и частичной критики к своему состоянию.

Тотальное слабоумие возникает при массивном органическом, чаще диффузном, поражении головного мозга. Примерами могут служить паралитическое (при прогрессивном параличе) и псевдопаралитическое слабоумие (при тяжелых токсических и травматических энцефалопатиях), слабоумие при атрофических заболеваниях головного мозга (болезнь Альцгеймера), терминальное марантическое (от греч. marasmos - истощение, угасание) слабоумие при злокачественном атеросклерозе сосудов головного мозга. Парциальное слабоумие чаще всего развивается при очаговом поражении головного мозга (например, вследствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения, после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при опухолях и др.) и связано с нарушениями отдельных функций (памяти, речи, гнозиса, праксиса).

Значительно чаще слабоумия встречается интеллектуальная недостаточность - ослабление интеллектуальных функций, которое не достигает степени слабоумия, но может постепенно нарастать и переходить в слабоумие. Подобный тип интеллектуальной недостаточности нередко отмечается у престарелых в результате возрастных и сосудистых изменений. Неглубоким ослаблением интеллектуальных функций (временным или стойким) часто сопровождаются тяжелые соматические заболевания вследствие гипоксии мозга, интоксикации, нарушений метаболизма.

При грубых интеллектуальных нарушениях уже само бессмысленное выражение лица пациента и его общая беспомощность дают основание с высокой степенью вероятности предположить наличие интеллектуального дефекта. В случаях менее выраженных нарушений интеллекта они констатируются на основании снижения мыслительных способностей пациента, невозможности решения

поставленных перед ним задач, связанных с лечебно-диагностическим процессом.

Определить примерный уровень интеллекта больного можно уже в процессе общения с ним путем анализа богатства лексики, способностей формулировать свои жалобы, учета ситуации, уровня знаний, понимания подтекста, юмора и т.д. Помогают оценить уровень интеллекта объяснение обследуемым смысла пословиц и поговорок, иносказательных выражений, различий и общности между отдельными предметами и понятиями. Для более точного исследования и оценки интеллекта разработаны сложные специальные тесты, позволяющие количественно оценить его уровень при помощи коэффициента интеллекта (IQ). Применение этих тестов не входит в задачи врача.

Для клинической практики наиболее важен так называемый практический интеллект больных, поскольку он в значительной степени определяет поведение пациентов и влияет на их адаптацию. В структуру практического интеллекта входят процессы адекватного восприятия и понимания ситуации и происходящих событий, правильная самооценка, способность рационально действовать в новой обстановке.

Люди с высоким интеллектом обладают в первую очередь хорошо развитым абстрактно-логическим мышлением. Им свойственны высокая степень критичности, самокритичности и самостоятельность мышления.

В процессе обследования и лечения больного при формулировке вопросов, изложении инструкций и рекомендаций врач должен учитывать уровень интеллекта больного. Следует помнить, что больной с низким интеллектом часто не может правильно описать свои страдания и сформулировать просьбы, акцентируя внимание на второстепенных деталях. Поэтому такому больному необходимо задавать вопросы, излагать рекомендации в доходчивой, упрощенной форме. Что же касается соблюдения пациентом с интеллектуальной недостаточностью рекомендаций врача, то врач обязан обеспечить контроль за выполнением назначений, привлекая для этого медицинский персонал и родственников больного.

Интеллектуальные способности как пациента, так и медицинского работника имеют немаловажное значение для построения отношений врач - медицинский персонал - больной. Врачу они необходимы прежде всего для овладения своей профессией, формирования и постоянного совершенствования клинического мышления. Врач должен помнить, что его пациенты могут иметь самые различные профессии и обладать чрезвычайно высоким интеллектом, быть неплохо ориентированными в вопросах медицины. Учет интеллектуальных способностей, образования, профессии пациента (ученый, композитор, писатель, врач и др.) поможет врачу установить с ним

более доверительные отношения в процессе обследования и лечения.

Помимо этого в практике врача среди пациентов (а возможно, и среди коллег) встречаются лица без явно видимых интеллектуальных нарушений, но имеющие ограниченный уровень умственных способностей. Их иногда обозначают как конституционально глупых (определение П.Б.Ганнушкина) или страдающих салонным слабоумием. Такие люди свой низкий интеллект маскируют эффектной речью, построенной на шаблонах, заученной фразеологии, усвоенными в процессе воспитания хорошими манерами, красивой одеждой, притязаниями на духовность. При этом они обнаруживают выраженные затруднения в обучении, понимании инструкций, не осознавая своей ограниченности. Подобные качества могут создавать трудности в работе и общении, особенно когда это касается субординации.

Глава 4. Клинико-психологические аспекты эмоционально-волевой сферы

4.1. Эмоции

Эмоции (от лат, emoveo - потрясать, волновать) - форма отражения действительности, но, в отличие от восприятий, при которых объекты и явления, непосредственно воздействующие на органы чувств, представляются в виде образов, они отражают не сами объекты и явления, а субъективное отношение к ним в зависимости от внутреннего состояния человека. Эмоции, будучи производным от удовлетворения или неудовлетворения разнообразных потребностей, осуществляют связь между отражательной и саморегулирующей функциями. Биологическая роль эмоций - познавательно-приспособительная. Они помогают мобилизовать психические и физические ресурсы индивидуума для достижения определенных целей.

Проявления эмоционального состояния можно условно разделить на три составляющие:

• переживание (что человек чувствует);
• внешние проявления - мимика (выразительные движения лицевой мускулатуры, положение бровей, углов рта, движение глаз) и пантомимика (осанка, выразительные движения тела, жесты);
• соматовегетативные проявления (цвет кожных покровов, потоотделение, частота дыхания и пульса, показатели кровяного давления и др.).

По аналогии с делением общей чувствительности на более древнюю, менее дифференцированную, - протопатическую (от греч. protos - первый; pathos - болезнь) и молодую - эпикритическую, эмоции подразделяются на более простые, глубинные (витальные) - протопатические и более тонкие, дифференцированные - эпикритические. Пример протопатических эмоций - тоска, тревога, страх, которые могут быть не понятны для больного, не иметь мотивации и содержания. Протопатические эмоции иногда бывают неотделимы от общего чувства и субъективно воспринимаются и описываются как боль, давление, тяжесть и т.п. Эпикритические эмоции осмысленны, человек может говорить о конкретном страхе перед чем-либо, чувстве жалости, сочувствии и т.д.

По характеру влияния на общее психофизическое состояние человека эмоции делятся на стенические и астенические. Стенические (от

греч. sthenos - сила) эмоции связаны с повышением общего психического и физического тонуса человека. Они способствуют душевному подъему, усиливают волевую активность, настраивают на борьбу. Внешне такие эмоции проявляются решительной позой, блеском глаз, углублением дыхания, учащением пульса. Стенические эмоции делятся на положительные (радость, желание, восторг) и отрицательные (злость, негодование, гнев). Астенические эмоции сопровождаются угнетением общего тонуса, свидетельствующим об отказе от борьбы. Об этом свидетельствуют пассивная поза, сутулая спина, тусклый взгляд, замедленное дыхание, слабый пульс. Примерами астенических эмоций являются подавленность, уныние, печаль, безразличие.

Вегетативные и соматические проявления, являющиеся неотъемлемым компонентом эмоционального реагирования, имеют важнейшее значение как в регистрации (клиническими или инструментальными методами) и оценке эмоционального состояния, так и в изучении возможного влияния эмоций на возникновение соматических заболеваний, относящихся к группе так называемых психосоматических. Более подробно эти особенности раскрываются в разделах, посвященных психосоматическим и соматопсихическим взаимовлияниям, соматизированным и соматоформным расстройствам и психосоматическим заболеваниям.

Чувства - более сложная, чем эмоции, форма отражения действительности, свойственная только человеку, обобщающая его эмоциональное реагирование и понятия. Чувства не связаны с физиологическими потребностями человека, они возникают на базе его социальных и духовных потребностей, осуществляя саморегулирующие функции на личностном и социально-психологическом уровнях. Примерами высших чувств человека могут служить: творческое удовлетворение, радость труда, профессиональная гордость, разнообразные чувства, возникающие у врача в процессе его профессиональной деятельности. В повседневной клинической практике понятия "эмоции" и "чувства" часто отождествляются.

Одним из видов чувств является страсть - сильное, глубокое и стойкое чувство с выраженным и устойчивым стремлением к определенному виду деятельности или объекту (страсть к творчеству, к любимому человеку). Страсть может направлять поведение человека, лишая его способности критически оценивать свои действия, особенно если в ее основе лежит патологическое влечение (например, страсть к азартным играм).

Особенности эмоций и чувств определяются индивидуально-личностными свойствами, включающими биологические подструктуры (тип темперамента или высшей нервной деятельности), черты характера и собственно личностные качества, такие как направленность, мотивации, стремления, намерения и т.д.

Подробная систематика видов эмоций по характеру переживания и субъективной значимости для человека предложена В.Ф.Матвеевым (1984).

Положительные эмоции:

1. Удовольствие. 2. Радость. 3. Ликование. 4. Восторг. 5. Уверенность. 6. Гордость. 7. Доверие. 8. Симпатия. 9. Восхищение. 10. Любовь (половая). 11. Любовь (привязанность). 12. Уважение. 13. Умиление. 14. Благодарность (признательность). 15. Нежность. 16. Самодовольство. 17. Злорадство. 18. Блаженство. 19. Чувство удовлетворенной мести. 20. Спокойная совесть. 21. Чувство облегчения. 22. Чувство удовлетворенности собой. 23. Чувство безопасности. 24. Предвкушение.

Нейтральные эмоции:

1. Любопытство. 2. Удивление. 3. Изумление. 4. Безразличие. 5. Спокойно-созерцательное настроение.

Отрицательные эмоции:

1. Неудовольствие. 2. Горе (скорбь). 3. Тоска. 4. Печаль (грусть). 5. Отчаяние. 6. Огорчение. 7. Тревога. 8. Обида. 9. Боязнь. 10. Испуг. 11. Страх. 12. Жалость. 13. Сочувствие. 14. Сожаление. 15. Досада. 16. Гнев. 17. Чувство оскорбления. 18. Возмущение (негодование). 19. Ненависть. 20. Неприязнь. 21. Зависть. 22. Злоба. 23. Злость. 24. Уныние. 25. Скука. 26. Ревность. 27. Ужас. 28. Неуверенность (сомнение). 29. Недоверие. 30. Стыд. 31. Растерянность. 32. Ярость. 33. Презрение. 34. Отвращение. 35. Разочарование. 36. Омерзение. 37. Неудовлетворенность собой. 38. Раскаяние. 39. Угрызение совести. 40. Нетерпение. 41. Горечь.

По выраженности и продолжительности эмоций выделяют эмоциональный фон, эмоциональные реакции, эмоциональные состояния, которые взаимосвязаны: эмоциональный фон способствует возникновению преимущественно тех или иных реакций или состояний и, наоборот, возникшие эмоциональные реакции могут изменить эмоциональное состояние и эмоциональный фон.

Эмоциональный фон - это обобщающая характеристика эмоциональности, равнодействующая, учитывающая соотношение разных эмоций в течение длительного времени.

Эмоциональные реакции отражают отношение человека к изменяющейся действительности и связанные с этими изменениями удовлетворение или неудовлетворение потребностей, личностных запросов и мотиваций. В зависимости от этого они могут быть положительными (радость, восхищение, восторг и др.), отрицательными (досада, гнев, отвращение и др.) и нейтральными (любопытство или безразличие). Эмоциональные реакции, имеющие различный характер и степень выраженности, как правило, поддаются контролю человека, который в определенной степени может ими управлять: сдерживать, когда надо, или искренне проявлять. Исключение составляют реакции, характеризующиеся концентрацией эмоций и

высокой интенсивностью психического и физического напряжения. Такие реакции называются аффектом.

Аффект (от лат. affectus - душевное волнение, страсть) физиологический - это кратковременные, чрезвычайно интенсивные эмоции, адекватные ситуации, оказывающие влияние на поведение человека (восторг, экстаз, гнев, ярость, ужас и др.). В отличие от чувств, которыми человек может управлять, аффект возникает помимо его воли и подавляется с трудом.

Аффект патологический по спектру эмоциональных переживаний может быть таким же, как и физиологический, но отличается от последнего чрезмерной силой эмоций по отношению к ситуации или их немотивированностью, а также нарушением сознания (аффективно суженное сознание). Наблюдающаяся при патологическом аффекте дезорганизация поведения вызвана нарушением ориентировки, недостаточностью осмысления ситуации, психомоторным возбуждением (реже обездвиженностью). Завершается патологический аффект выраженным истощением всех психических процессов и амнезией периода аффекта. Последний признак является ключевым в дифференциальной диагностике физиологического и патологического аффектов. Опасность аффектов, особенно патологического, заключается в том, что они могут проявляться немотивированными поступками, угрожающими жизни окружающих или самого человека, находящегося в этом состоянии.

Эмоциональное состояние, или настроение - более или менее длительные эмоции, сопровождающие любые психические явления в жизни человека и оказывающие влияние на его поведение. При этом уровень эмоционального заряда и психоэнергетики определяется эмоциональным тонусом, который может колебаться от эмоционального подъема (приподнятое настроение) до подавленности (грусть, печаль, тоска), тревожности, от раздражительности и взрывчатости до эмоциональной тупости (апатии). Настроение зависит от многих внешних и внутренних факторов, связанных с потребностями человека, и от возможностей их реализации. Но если эмоциональные реакции имеют видимую и осознаваемую причину, то возникновение того или иного настроения часто бывает неосознанным. Настроение может отличаться устойчивостью или неустойчивостью. Устойчивость настроения может неблагоприятно сказываться на поведении, если эмоциональный фон определяется чрезмерно выраженными проявлениями эмоций отрицательного или положительного характера. Неустойчивость настроения, характеризующаяся, например, быстрым переходом от состояния гнева с криком и бранью по незначительному поводу к слезам с раскаиванием и чувством вины, также может создавать трудности в адаптации, препятствуя полноценной психической деятельности и общению с окружающими.

Эмоции оказывают существенное влияние на многие другие психические свойства и процессы. Выше было отмечено положительное влияние подъема настроения на функции памяти, внимания. Напротив, угнетенное настроение понижает когнитивные способности человека, значительно ухудшая продуктивность его психической деятельности. Выраженное влияние эмоций на процессы мышления, оценку ситуации, принятие решений и мотивацию поведения может выражаться в виде так называемой эмоциональной логики, когда высказывания и поступки определяются эмоциональным отношением к тому или иному человеку, объекту или событию.

Эмоциональное состояние всегда неразрывно связано с волевыми функциями, в основе которых лежат мотивации, определяемые наличием потребностей, выражающихся влечениями (неосознанное стремление к какой-либо цели) и желаниями (осознанное стремление).

Изменения эмоций и их значение в клинической практике

Изменения эмоционального состояния и расстройства из категории аффективных^* являются наиболее разнообразными и часто встречающимися нарушениями психических функций. Подробно эмоционально-волевые расстройства изучаются в курсе психиатрии, поэтому мы остановимся лишь на эмоциональных феноменах, особенно актуальных для врача общей практики.

Эмоциональная напряженность - неуверенность человека, психическая скованность, мешающие сосредоточиться и нарушающие продуктивность деятельности. Следствием эмоциональной напряженности могут быть нарушения внимания и памяти. Подобные состояния, хорошо известные студентам в связи со сдачей экзаменов, могут возникать и у врачей в самом начале их практической деятельности. Очень часто эмоциональная напряженность наблюдается у пациентов, пришедших на прием к врачу и ожидающих его заключения.

Тревога - чувство внутреннего напряжения, ожидание неудачи, какого-то несчастья (тревога за здоровье, за близких, за правильность выполнения действий и т.д.). Тревожные состояния, вызванные реальной угрозой для здоровья или жизни (ожидание результатов обследования, вердикта врача, предстоящих операций и др.), часто встречаются у больных. Бывают беспредметные тревожные состояния ("свободно плавающая тревога"), не имеющие фабулы, но они более типичны для психической патологии и относятся к компетенции врача психиатра. Для самих врачей актуальны

тревожные переживания, связанные с выполнением своих профессиональных обязанностей. Тревога может быть как адекватной ситуации, так и неадекватной, патологической, обусловленной личностными особенностями человека (тревожно-мнительный склад характера) или психическим расстройством.

Страх - переживание, связанное с реальной или мнимой опасностью (стихийное бедствие, нападение, оперативное вмешательство, семейный крах и т.п.). Наряду с тревогой, страх относится к наиболее частым нарушениям эмоциональной сферы. От родственной ему тревоги страх отличается приступообразностью, большей интенсивностью и конкретностью содержания переживаний. Поведение человека в состоянии страха может носить активный или пассивный защитно-оборонительный характер. Соматовегетативный компонент страха проявляется расширением зрачков, учащением сердцебиений и дыхания, повышением артериального давления.

Страх, возникающий в ответ на реальную угрозу здоровью или жизни человека, мобилизует его защитные психические и физические механизмы. В таком случае говорят о физиологической реакции страха, при которой человек, осознавая источник опасности, время и пути реализации этой опасности, стремится предпринять необходимые меры для ее устранения или своей защиты. "Разумный страх" проявляется в виде опасений и осторожности и не мешает, а часто способствует эффективной борьбе с опасностью.

Но страх может быть и патологическим, возникающим без какой-либо реальной угрозы, или чрезмерным, способным вызвать дезорганизацию психики и поведения. В последнем случае необходима квалифицированная психиатрическая помощь. Примером патологического страха могут служить реакции ужаса и паники.

Ужас - внезапно возникающий, резко выраженный страх в ответ на ситуацию, представляющую опасность для жизни или благополучия. Такой страх может нарушить рассудок ("безумный страх") и парализовать действия. Часто ужас, помимо вышеописанных соматовегетативных проявлений, сопровождается обильным потоотделением, усилением перистальтики кишечника с расслаблением сфинктеров ("медвежья болезнь"), сердечной аритмией, снижением мышечного тонуса.

Паника - состояние выраженного беспокойства, страха, часто не имеющего фабулы, проявляющееся "взрывом" вегетативных реакций, неспособностью критически оценивать свои действия и нарушениями поведения. Паника может быть реакцией на реальную угрозу и охватить группу людей.

Фобия - навязчивый страх, который, несмотря на критическое отношение к нему человека, плохо им контролируется и дезорганизует поведение. Навязчивые страхи многообразны (термины, обозначающие их, называют "садом греческих корней"). Наиболее часто встречаются кардио(инфаркто)фобии, инсультофобии,

канцерофобии, СПИДофобии, транспортные фобии. Отдельные фобии могут возникать и у практически здоровых людей, но чаще они бывают проявлением психического расстройства и нередко требуют длительного психиатрического и психотерапевтического лечения.

Депрессия - патологически сниженное настроение в диапазоне от грусти, печали до безысходности и глубокой тоски. Нередко депрессия приобретает витальный характер, т.е. переживается почти как физическое страдание и локализуется больным в теле ("болит душа", "тоска в сердце" и т.п.). Глубокая депрессия часто сочетается с подавлением основных жизненных (витальных) потребностей (инстинктов).

Депрессивные состояния встречаются в рамках психических расстройств различного генеза: реактивных (психогенных), невротических, эндогенных, органических, соматических. Неглубокие, но требующие лечения депрессии выявляются у 30% госпитализированных соматически больных (Козырев В.Н., 1997). Главная опасность депрессий связана с суицидальным риском. При этом больные могут скрытно и целенаправленно готовиться к суициду под влиянием тоскливых переживаний или же совершают суицидальные попытки в состоянии депрессивного раптуса (двигательного возбуждения, сочетающегося с безысходностью, отчаянием, мучительной невыносимой тоской, возникающей внезапно, подобно взрыву, на фоне общей заторможенности больного). Врач, обнаружив у своего пациента признаки тяжелой депрессии, должен создать условия, предотвращающие суицид, и обязательно проконсультироваться с психиатром о дальнейшем лечении больного.

Необходимо уметь разграничивать депрессию (болезненное снижение настроения, имеющее свои клинические признаки) и неболезненные пессимистические переживания у практически здоровых людей.

Сложными для диагностики являются так называемые маскированные депрессии, т.е. скрытые депрессии, в клинической картине которых на первый план выступает не депрессивное настроение, а обусловленные им соматические жалобы больных. Поэтому такие депрессии часто называют соматизированными.

Признаки, позволяющие выявить маскированную (соматизированную) депрессию:

1) общее плохое самочувствие, многочисленные жалобы, касающиеся разных систем и органов;

2) периодичность жалоб - сезонность и суточные колебания;

3) отсутствие объективных признаков соответствующей соматической патологии;

4) снижение витального тонуса (аппетита, полового влечения, нарушение сна);

5) ангедония - утрата способности получать удовольствие от чего бы то ни было, прежде всего, от удовлетворения потребностей биологического порядка (пища, сон, секс и др.);

6) алекситимия - неспособность человека описать словами собственные эмоциональные переживания.

Дисфория - тоскливо-злобное настроение, чаще немотивированное, остро возникающее и также проходящее, т.е. имеющее пароксизмальный характер. Во время дисфории больные могут проявлять агрессию как в отношении окружающих, так и аутоагрессию (наносить самоповреждения). Состояния дисфории встречаются у больных эпилепсией, психопатических личностей из круга эпилептоидных, у больных с органическими заболеваниями головного мозга (травматические, токсические и другие энцефалопатии).

Эйфория, гипертимия - повышенное, беспечное, неадекватно веселое, иногда дурашливое настроение. Может быть проявлением как собственно психической патологии (в структуре маниакального синдрома), так и явиться следствием гипоксии при соматических заболеваниях (кровопотеря, сердечно-легочная недостаточность и др.) или употребления алкоголя, самостоятельного (в немедицинских целях) приема психоактивных средств или введения наркотических препаратов по медицинским показаниям.

Эмоциональная лабильность - чрезмерно легкое возникновение эмоций, преимущественно отрицательных (неглубокий гнев, раздражение, обида), по незначительному поводу и быстрая их смена на положительные при переключении внимания. Настроение может изменяться от грустного к несколько повышенному без существенных для этого поводов. Эмоциональная лабильность характерна для неврозов и неврозоподобных состояний при соматических заболеваниях с явлениями астении, а также для акцентуаций характера и психопатий неустойчивого типа.

Слабодушие - недержание эмоций, выражающееся легко и часто возникающей слезливостью по поводу как приятных, так и неприятных событий. Например, при просмотре фильма больные плачут от умиления или огорчения. Понимая неуместность своих слез, они пытаются сдерживать их усилием воли, что удается с трудом. Слабодушие наблюдается у больных с органической патологией головного мозга (атеросклероз сосудов мозга, травматическая, интоксикационная, в том числе алкогольная, энцефалопатия, последствия черепно-мозговых травм).

Эмоциональная амбивалентность выражается в сосуществовании противоположных чувств по отношению к человеку или явлению - одновременное его принятие и отторжение. Например, ребенок одновременно испытывает привязанность к матери и ненависть к ней, патологический ревнивец чувствует любовь и ненависть к своей жене и т.п.

Эмоциональная неадекватность, или парадоксальность эмоционального реагирования проявляется в том, что несчастье вызывает радость, а радостное событие - печаль, т.е. эмоции качественно не соответствуют ситуации. Больные ведут себя соответственно своим эмоциям. Их поведение непредсказуемо и парадоксально: сын полностью безразличен к тяжело больной матери, со смехом рассказывает приятелю о ее беспомощности, а сам занят разработкой рациона питания для живущей у него крысы. Неадекватность и парадоксальность эмоционального реагирования, а также амбивалентность типичны для больных шизофренией.

Апатия - безразличие, равнодушие к окружающему и самому себе. Глубокая стойкая апатия чаще встречается в клинике психических заболеваний, в частности как проявление психического дефекта при шизофрении. В общемедицинской практике глубокая апатия, сочетающаяся с резкой истощаемостью, встречается при тяжелых соматических заболеваниях и относится к неблагоприятным признакам при оценке общего состояния больного и прогноза заболевания.

Умение врача оценивать эмоциональное состояние пациентов имеет важное значение ввиду частого влияния эмоций больного на течение заболевания и лечебно-диагностический процесс. Известно, что оставление без внимания отрицательных эмоций является одной из причин невротических расстройств и психосоматических заболеваний. От эмоционального статуса соматического больного зависят достоверность жалоб и субъективного анамнеза, выполнение им врачебных предписаний и, в конечном счете, течение заболевания и возможный исход. Грубые расстройства настроения и, как следствие - расстройства поведения больного могут привести к дезорганизации работы всего медицинского подразделения. Особенно актуальны выраженные депрессии и дисфории, которые могут привести больных к попыткам самоубийства или агрессии в отношении медицинского персонала и других пациентов.

В клинической практике эмоциональное состояние больного оценивают путем расспроса и наблюдения. Учитывают содержание его высказываний, темп, последовательность и выразительность речи, громкость и интонации голоса. Обращают внимание на мимику и жестикуляцию, поведение. Так, при выраженной депрессии содержание высказываний пессимистическое, в беседе больной пассивен (только дает ответы на вопросы, и то с большой задержкой), речь малословная или односложная, тихая, монотонная, выражение лица печальное или мрачное, углы рта опущены, поза согбенная, движения замедленные, неловкие. При гипертимии суждения поверхностные, легкомысленные, самооценка завышена, тяжесть состояния преуменьшается или отрицается, речь быстрая, многословная, непоследовательная, излишне громкая и экспрессивная, мимика и жестикуляция усилены. Больной почти постоянно улыбается,

шутит, смеется, излишне активен, не удерживается в постели, не соблюдает другие предписания врача, вмешивается в деятельность медицинского персонала, нарушает покой других больных. Апатичный больной одинок, пассивен при контакте с врачом, не проявляет интереса к проводимому обследованию и лечению, не всегда выполняет рекомендации врача.

По роду своей деятельности врачу чаще приходится сталкиваться с отрицательными эмоциями своих пациентов, что требует от него достаточной выдержки и умения регулировать свое собственное эмоциональное состояние. Для эффективной диагностики и лечения важно такое качество врача, как эмпатия - способность "вживаться" в психическое состояние другого человека, понимать мотивы его поведения, эмоциональные реакции и сопереживать. При этом врач должен обладать определенной стресс-устойчивостью, чтобы сохранить свои эмоциональные ресурсы и предотвратить появление симптомов профессиональной деформации или эмоционального выгорания. Известно выражение: "Врач не должен умирать с каждым больным".

Чувства в значительной мере воспитуемы. Способность регулировать свои чувства врач приобретает в процессе обучения и профессиональной деятельности. Она состоит в изживании примитивных негативных чувств по отношению к пациентам, даже если последние дают для этого поводы, склонности к зацикливанию на отрицательных эмоциях и в укреплении более высоких морально-этических чувств, основанных на интеллектуальных качествах. Моральные чувства (сочувствие, сострадание) возникают на основе профессионального долга и таких качеств, как отзывчивость, добросовестность, честность, терпимость, дисциплинированность. Интеллектуальные чувства связаны с умственной деятельностью и проявляются в пытливости, увлеченности своей работой, желании овладеть новым в своей профессии. Формирование таких чувств у врача способствует эмоциональной стабильности и является мерой профилактики ненужной эмоциональной взвинченности, растерянности, пессимизма и отрицательного действия стрессовых факторов (фрустрации, страха, отчаяния, разочарования), мешающих врачебной деятельности.

^*Если понятие "аффект" принято выделять в качестве отдельного психического феномена, то в клинической практике понятия "эмоциональный" и "аффективный" отождествляются.

4.2. Воля

Воля - это способность человека сознательно управлять своей деятельностью, используя умственные и физические усилия для достижения определенных целей, связанных с удовлетворением потребностей. Воля обеспечивает произвольную регуляцию поведения.

Волевой акт складывается из следующих этапов:

• постановка целевой задачи, определяемой потребностью или мотивацией;
• борьба мотивов;

• принятие решения;
• выбор способов достижения цели;
• осуществление принятого решения.

Волевые качества:

• сила воли - устойчивость и интенсивность целенаправленной активности, проявляющиеся во всем волевом процессе (появление мотиваций, скорость принятия решений, решимость, самообладание);
• решимость - умение принимать решение без ненужных колебаний и полная уверенность в его исполнимости;
• самообладание - одно из проявлений силы воли, выражающееся в подавлении собственных психических качеств, которые препятствуют достижению поставленной цели;
• настойчивость - умение добиваться поставленной цели;
• смелость - способность преодолевать чувство страха и растерянности;
• выносливость и терпение - способность преодолевать физические и моральные трудности, страдания во имя достижения цели;
• самостоятельность - способность принимать решения и выполнять их без постороннего влияния;
• исполнительность - точное, неукоснительное и систематическое исполнение собственных решений.

Антиподами позитивных волевых качеств являются отрицательные волевые качества: упрямство -настойчивость, нерешительность -решимость, лихачество -смелость, нетерпение -выносливость, податливость, внушаемость -самостоятельность и т.д.

Волевые изменения и их значение в клинической практике

Гипобулия - ослабление воли и целенаправленной активности, недостаток энергии, побуждений, интересов. Крайней степенью является отсутствие волевых побуждений - абулия. Выражается бездеятельностью, психофизической анергией: больные могут подолгу сидеть или лежать, не проявляя никакой активности. Отсутствуют настойчивость и упорство при выполнении каких-либо заданий, в том числе и врачебных назначений, или же они выполняются формально и беспорядочно. Отсутствие желаний и побуждений распространяется и на выполнение больными функций самообслуживания, что отражается на их внешнем виде (неопрятность, гигиеническая запущенность). Гйпобулия возникает при органических заболеваниях головного мозга (травматического, сосудистого генеза, опухолях и др.), может иметь место и при депрессивных состояниях. Избирательные гипобулические проявления характерны для психопатий неустойчивого типа и психопатоподобных состояний при хронических соматических заболеваниях, алкоголизме, наркоманиях. Абулия является одним из типичных проявлений дефекта личности

при шизофрении. Безволие, пассивность часто сочетаются с апатией, формируя апато-абулический синдром, особенно характерный для шизофрении.

Гйпербулия - патологическое усиление активности. Наблюдается при маниакальных состояниях, сочетаясь с повышенной отвлекаемостью, расторможенностью влечений в виде булимии (повышение аппетита и обжорство), гиперсексуальности. При паранойяльных расстройствах, эпилептических изменениях личности повышенная активность больных сочетается с ригидностью их психической деятельности, трудностью переключения.

Амбитендентность - сочетание противоположных желаний, побуждений, стремлений и действий. Термин был предложен Е.Блейлером в начале XX столетия для описания волевых расстройств у больных шизофренией. На внешние раздражители больные склонны отвечать двойственными, взаимоисключающими действиями. Помимо шизофрении, амбивалентность может иметь место у больных симптоматическими психозами (при интоксикациях, опухолях, черепно-мозговых травмах и др.). Противоречивость желаний и поступков, не достигающая степени выраженной амбивалентности, характерна для некоторых психопатических личностей с чертами неустойчивости и инфантилизма.

Парабулия - извращение волевых актов. Проявляется утрированной активностью по незначительным поводам и пассивностью, бездеятельностью, когда необходимо добиться жизненно важной цели. Молодой человек месяцами ищет куртку особого покроя и не прилагает никаких усилий для решения вопроса трудоустройства. Парабулия часто рассматривается как элементарный, филогенетически более старый вид деятельности, направляемой влечениями. Отдельные варианты парабулий, связанных с извращением вкуса, полового влечения, рассматриваются следующем разделе.

Клиническая оценка волевого потенциала больного опирается прежде всего на наблюдение за его поведением. При гипобулии больные недостаточно активны, малоподвижны и малоразговорчивы, залеживаются в постели при отсутствии необходимости соблюдать постельный режим. В общении с врачом они пассивны, ограничиваются ответами на вопросы, скудно и невыразительно излагают жалобы, мало интересуются результатами обследования и мнением врача о характере заболевания, его прогнозе. Иногда сами больные при расспросе отмечают у себя вялость, утрату интересов, отсутствие внутренней активности, инициативы, желания действовать. Некоторые больные с недостаточностью волевой функции при первом знакомстве могут произвести на врача впечатление энергичных и деятельных, однако при динамическом наблюдении выясняется, что их деятельность малопродуктивна и сводится к бесцельному хождению по отделению, курению и удовлетворению простейших биологических потребностей.

Способствовать развитию гипобулии у больных могут так называемые явления госпитализма, которые особенно проявляются у детей, но могут наблюдаться и у пациентов зрелого возраста, вынужденных в связи с хроническим заболеванием длительное время находиться в стационаре, где они лишены привычной деятельности, впечатлений и информации.

Врачам давно известно, что энергичные, стеничные пациенты в большинстве случаев активно сопротивляются болезни, что часто способствует более благоприятному ее течению. Однако нередки случаи, когда активность и целеустремленность больных, их полная отдача любимым занятиям, профессиональной деятельности ведет к недооценке серьезности и тяжести болезни, или даже, ее отрицанию, что может неблагоприятно сказаться на течении болезни и ухудшить прогноз.

Высокий волевой потенциал, настойчивость и целеустремленность, способность к длительному интенсивному, порой однообразному труду - качества личности, не менее ценные, чем интеллект. Именно эти качества необходимы для успешного овладения профессией врача и дальнейшей продуктивной деятельности в области медицины. Воспитание воли неразрывно связано с развитием разностороннего мышления и зрелостью чувств, что позволяет в дальнейшем ставить сознательные цели, способствует обоснованному выбору решений и действий, формирует моральную ответственность врача перед пациентами и коллегами и другие этические качества личности.

Глава 5. Клинико-психологические аспекты мотиваций, потребностей, влечений

В основе любого действия человека и его поведения в целом лежит побуждение, или мотив. Достижение цели мотива называется мотивацией. Последняя занимает одно из центральных мест в психологии, поскольку имеет непосредственное отношение ко многим функциям и свойствам психики: способности к обучению, памяти, эмоциям и др. Являясь побуждением к достижению желаемой цели, мотивация включает в себя процесс выбора между различными целями и возможными действиями. От мотивации зависит, как и в каком направлении будут протекать различные психические процессы и как будут использованы качества индивида. Мотивации не существуют без потребностей. По сути она является производной от потребности, или опредмеченной потребностью.

Наиболее простое определение потребности - это нехватка чего-либо необходимого для существования организма. Более полное определение потребности предложено известным отечественным нейрофизиологом П.В.Симоновым (1981), по мнению которого, она представляет собой избирательную зависимость от факторов внешней среды, существенных для самосохранения и саморазвития, является источником активности и побуждений. Потребность не всегда становится мотивацией. Например, при авитаминозе организм испытывает потребность в витаминах, но это не становится источником мотивации, так как человек может не знать о причинах плохого самочувствия (авитаминозе).

Потребности человека многообразны, что обусловлено большим количеством объектов и форм их удовлетворения. Они определяются как биологическими факторами (инстинктами), так и воспитанием, морально-нравственными качествами личности, запросами общества. В начале XX века представитель гуманистической психологии А.Маслоу сформулировал теорию иерархии потребностей, в основу которой были положены представления о значимости отдельных потребностей в поведении и жизни человека. А.Маслоу выделил пять основных ступеней или уровней потребностей.

1. Физиологические потребности, являющиеся низшей ступенью, необходимы для выживания. Они включают потребности в еде, воде, убежище (жилище), отдыхе. Особое место на этой ступени занимает сексуальная потребность; она не является жизненно

необходимой, не связана с индивидуальным выживанием и относится к инстинктам. Помимо своей основной инстинктивной роли (стремление к продолжению рода), которая для многих индивидуумов вовсе не является значимой, сексуальная потребность заключается в стремлении получать сексуальное удовольствие. Диапазон сексуальной потребности может быть сколь угодно широк, формируется и видоизменяется на протяжении всей жизни индивидуума.

2. Потребности в безопасности и уверенности в будущем включают потребности в защите от психических и физических опасностей со стороны окружающего мира и уверенность в том, что физиологические потребности будут удовлетворены в будущем. Их проявлением является покупка страхового полиса или поиск надежной работы с хорошими видами на пенсию.

3. Социальные потребности, иногда называемые потребностями в причастности, включают чувство принадлежности к чему-либо или кому-либо (семья, друзья, коллектив), чувство, что тебя принимают другие, социального взаимодействия, привязанности и поддержки.

4. Потребности в уважении включают самооценку (потребность в самоуважении) и потребность в признании, уважении со стороны окружающих. Касается личностных качеств, компетентности, профессиональных достижений и др.

5. Потребности самовыражения (самореализации) являются высшей ступенью в иерархии потребностей и подразумевают стремление личности к вершинам творчества и реализации своих потенциальных возможностей.

Три последних ступени (уровня) в иерархии потребностей относятся к характеристикам личности и более подробно освещены в главе, посвященной психологии личности.

В соответствии с концепцией Маслоу, потребности нижних уровней требуют удовлетворения в первую очередь. Прежде чем потребность следующего уровня станет наиболее мощным фактором, определяющим мотивацию и поведение человека, должна быть удовлетворена потребность более низкого уровня. Если физиологические потребности не удовлетворены, то все остальные могут быть не актуальны. После удовлетворения физиологических потребностей их место занимают потребности других, более высоких уровней. Энергией, реализуемой в мотивациях и поведении человека, обладают лишь неудовлетворенные потребности. В каждый конкретный момент человек стремится к удовлетворению той потребности, которая для него является более важной или сильной. Потребности неразрывно связаны с влечениями.

Влечение - психический феномен, выражающийся внутренним напряжением и неосознанным или частично осознанным стремлением к удовлетворению потребностей, в основе которых лежат инстинкты. Инстинкты, как известно, представляют собой сложные

врожденные условнорефлекторные механизмы поведения, обеспечивающие выживание и видовую сохранность индивида. Соответственно выделяют: пищевое, сексуальное влечения, инстинкт продолжения рода и влечение, связанное с инстинктом самосохранения. Учение о влечениях и их значении в психической жизни человека занимает одно из центральных мест в психоанализе З.Фрейда. Несогласие со многими постулатами учения Фрейда, его абсолютизацией роли бессознательного, и прежде всего инстинктов, в жизни человека и общества привело к более широкому пониманию влечений, исходя из их основного свойства - отсутствия осознания. К ним стали относить неосознанное стремление к удовлетворению самых различных потребностей, включая социальные.

Влечение является преходящим состоянием, поскольку представленная в нем потребность либо угасает, либо осознается, превращаясь в конкретное желание, намерение, мечту и др. Вместе с тем нельзя не признать, что влечения оказывают глубокое влияние на поведение человека и линию его жизни.

Особенности влечений, их нарушения и значение в клинической практике

Расстройства влечений, независимо от их связи с тем или иным инстинктом, могут выражаться: 1) чрезмерным усилением; 2) ослаблением или отсутствием; 3) извращением; 4) импульсивностью (неодолимостью).

Неразрывная связь влечений с инстинктами обусловливает возможность появления нарушений влечений уже в раннем детском возрасте. Относительно большее распространение имеют нарушения влечений в подростковом и юношеском возрасте.

Расстройства пищевого влечения

Усиление влечения - булимия (от греч. bulimia - бычий голод) - мучительный неутолимый голод, резко повышающий аппетит и приводящий к перееданию. Имеет полифакторную этиологию: наследственность, гормональные, психологические и социальные факторы. К повышенному аппетиту и ожирению могут предрасполагать семейная традиция употребления избыточного количества калорийной пищи, гормональные нарушения, связанные с эндокринными и другими соматическими заболеваниями или поражением головного мозга.

Повышенное влечение к еде у некоторых личностей, отличающихся завышенными требованиями к себе и окружающим, может сочетаться с депрессивным настроением, тревогой и страхом. При этом из-за опасения увеличения массы тела вслед за неограниченным потреблением пищи у таких личностей следует вначале искусственно вызываемая, а в дальнейшем - рефлекторная рвота, или они прибегают к приему слабительных.

По мнению представителей психосоматического направления, повышенное влечение к пище может являться выражением нарушений, связанных с длительно существующей неразрешимой для личности психотравмирующей ситуацией: удовлетворение от избыточного количества вкусной пищи как бы компенсирует отрицательные эмоциональные переживания.

Ослабление (отсутствие) влечения к пище - анорексия (от греч. а - отрицание, orexis - желание, аппетит) может наблюдаться уже в раннем детском возрасте; она выражается отказом от еды, отвращением к пище, избирательностью в еде, медленным пережевыванием пищи, задерживанием ее во рту, выплевыванием.

Истинная анорексия встречается редко, преимущественно у девочек-подростков и девушек, страдающих истерическими невротическими расстройствами, а также при декомпенсации истероидной или психастенической психопатий. В клинике истерических нарушений аноректическое поведение носит демонстративный характер и формируется по механизму "условной желательности", позволяющему личности неосознанно избавляться от той или иной непереносимой для нее ситуации. У больных с психастеническими чертами, страдающих анорексией, демонстративность в поведении отсутствует, они тяготятся своим состоянием, нередко имеют место депрессивные переживания, навязчивые опасения, касающиеся своего здоровья и внешнего вида.

Физическими проявлениями и последствиями неврогенной анорексии могут явиться значительная потеря массы тела с явлениями истощения и кахексии, аменорея, выраженные соматические нарушения со стороны многих органов и систем. В наиболее тяжелых и запущенных случаях возможен летальный исход.

Истинную анорексию, отличающуюся упорным течением и рецидивированием характерных нарушений, необходимо дифференцировать с другими видами патологии, при которых имеют место потеря аппетита и массы тела, в частности с эндокринными и нейроэндокринными заболеваниями (диабет худых, синдром Шихана и др.). В подростковом и юношеском возрасте у девушек встречается синдром нервной или психической, анорексии, связанный с сознательным болезненным ограничением приема пищи с целью похудания и приобретения желаемой фигуры. Снижение аппетита или отказ от приема пищи могут входить в структуру синдромов психических расстройств. В таких случаях говорят о вторичной анорексии (бредовые, депрессивные состояния, галлюцинаторно-бредовые, кататонические синдромы). Особо значимы при этом сверхценные и бредовые идеи чрезмерной полноты. Вторичная анорексия также в определенной степени свидетельствует об ослаблении влечения к пище.

Извращение влечения к пище чаще встречается у детей и выражается в форме поедания несъедобных объектов (земли, мела,

испражнений и т.п.). Бывает у лиц, страдающих выраженной умственной отсталостью и при некоторых формах шизофрении.

Полидипсия (от греч. polydipsios - испытывающий сильную жажду) - хроническое чрезмерное потребление или периодическое потребление очень больших количеств воды (жидкости). Первичная полидипсия, связанная с раздражением центров жажды при нормальном содержании воды в организме, может быть идиопатической (наследственной) или психогенной. Психогенная полидипсия встречается у женщин в период менопаузы. Помимо полидипсии у таких больных отмечаются нарушения личности и поведения, эмоциональные расстройства. Полидипсия может быть обусловлена другими психическими расстройствами, например, бредовыми или галлюцинаторно-бредовыми при шизофрении. Психогенную полидипсию необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, причинами которого могут явиться органические заболевания головного мозга (опухоли гипоталамо-гипофизарной области, посттравматические, сосудистые изменения).

Расстройства инстинкта самосохранения

Повышенный инстинкт самосохранения у детей проявляется боязнью новизны, незнакомых лиц и объектов. У взрослых как усиление инстинкта самосохранения и связанного с ним влечения к максимальному продлению жизни с определенной степенью условности можно рассматривать ипохондрию, в частности одну из ее форм, обозначаемую иногда как "ипохондрия здоровья". Последняя чаще встречается у мужчин. Переживания и поведение лиц, которым свойственны подобные отклонения, сконцентрированы на сохранении здоровья и продлении жизни. Основные усилия их сосредоточены на улучшении самочувствия, бесконечном физическом совершенствовании, для чего используются разнообразные методы закаливания, питания, физические упражнения и т.д.

Ослабление инстинкта самосохранения может выражаться в форме аутодеструктивных действий - нанесения физического ущерба (выдергивание волос, самокалечение). Сюда же можно отнести случаи увлечения подростков, юношей и девушек, а иногда и взрослых лиц так называемым пирсингом - введением в различные части тела многочисленных металлических предметов, несмотря на риск возникновения осложнений, порой опасных для жизни. Аутоагрессивные действия, предпринимаемые с целью суицида (чаще всего носящего демонстративный характер) также можно расценивать как ослабление инстинкта самосохранения. Подобное поведение, обусловленное расстройством влечений, с известными оговорками, следует отличать от сознательной аутоагрессии при истинных суицидальных попытках (среди специалистов-суицидологов есть как сторонники, так и противники трактовки суицидов с позиций ослабленного, подавленного инстинкта самосохранения).

Аутоагрессивное поведение характерно прежде всего для лиц с патологией характера, преимущественно возбудимого, неустойчивого, истероидного и эпилептоидного типов. Особое значение при этом придается наличию резидуальной церебрально-органической недостаточности.

Выражением извращенного инстинкта самосохранения можно считать, с некоторой степенью условности, агрессивное поведение. Как проявление гетероагрессии можно рассматривать такие действия детей (имеющие место уже раннем возрасте), как удары, укусы, плевки, направленные против родственников, других детей, посторонних людей, часто без видимых причин. В детском, подростковом, юношеском возрасте, а также у взрослых гетероагрессивное поведение выражается частым провоцированием конфликтов с угрозами, драками и нанесением повреждений окружающим. Более характерны гетероагрессивные действия для глубоких психопатов, часто страдающих органической церебральной недостаточностью, возбудимого, неустойчивого и эпилептоидного круга. Они могут иметь место и при шизофрении, эпилепсии, резидуально-органических психопатоподобных состояниях. Агрессивные действия больных шизофренией отличаются немотивированностью, вычурностью, особой жестокостью, садизмом. У больных эпилепсией агрессия носит пароксизмальный, брутальный характер и возникает часто на фоне дисфории или сумеречного помрачения сознания.

Расстройства полового влечения

Повышение полового влечения (либидо) иногда отмечается уже в детском возрасте до начала полового созревания. Выражается оно в манипуляциях ребенка с половыми органами, стремлении разглядывать и показывать их окружающим, прикасаться к половым органам других людей. К проявлениям усиленного полового влечения в детском и подростковом возрасте, рассматриваемым в рамках девиантного (отклоняющегося) поведения, относятся взаимная мастурбация, петтинг (соприкосновение и взаимное трение половых органов без полового сношения), промискуитет (частые беспорядочные половые сношения с разными партнерами). Усиление полового влечения может носить парциальный характер и встречаться у психически здоровых взрослых лиц или наблюдаться в клинической картине практически всех форм психической патологии. Наиболее грубо оно выражено у больных с психопатоподобными расстройствами в рамках резидуально-органической патологии, олигофрениями в сочетании с психопатоподобными проявлениями. При аффективной патологии гиперсексуальность входит в структуру маниакального синдрома.

Понижение или отсутствие полового влечения. Известно, что половая активность индивидуальна, связана как с конституцией, так и с особенностями воспитания, поэтому некоторые люди не считают болезненным проявлением ослабление или отсутствие у себя

полового влечения и стремления к половой жизни. Ослабление полового влечения болезненно переживается многими лицами, страдающими невротическими расстройствами, соматическими заболеваниями, прежде всего связанными с эндокринными нарушениями. Понижением полового влечения, как правило, сопровождаются депрессии. Психологические и физиологические проблемы, связанные с понижением сексуальной активности, в том числе влечения и способности к половой жизни, актуальны для геронтологической практики.

Сексуальные девиации, половые извращения (перверсии, парафилии) - изменения направленности полового влечения (либидо) или способов его удовлетворения. Прежде к ним относили любые сексуальные потребности и действия человека, которые отличались от господствующей в обществе модели полового поведения. Причем все сексуальные отклонения (сексуальные девиации) считались патологией и, кроме того, всячески осуждались с позиций морали. В настоящее время многие сексологи придерживаются мнения, что лишь часть девиаций носит явно патологический характер, а некоторые из них, например, гомосексуализм, нарциссизм, исключены из международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

В настоящее время нетрадиционные виды сексуальной ориентации (гомосексуальный и бисексуальный типы) не рассматриваются в качестве расстройств. Однако необходимо отметить, что у лиц с подобной ориентацией гораздо чаще возникают психологические проблемы и поведенческие расстройства, связанные как с психосексуальным созреванием и становлением половой ориентации, так и с трудностями в формировании и обеспечении отношений с сексуальным партнером.

К непатологическим сексуальным девиациям относят отклонения от общепринятых форм (в пределах этнической культуры) полового поведения, которые играют дополнительную роль в получении сексуального удовлетворения и не имеют признаков безусловной патологии. Выделяют девиантные тенденции, проявляющиеся лишь в мечтах и сексуальных фантазиях человека, но по тем или иным причинам никогда не реализуемые на практике, и девиантные элементы, которые выполняют роль дополнительных стимулов, усиливающих сексуальное возбуждение индивида при обычных (традиционных) половых контактах, либо являются для него только одной из возможных форм достижения сексуального наслаждения.

При истинных перверсиях извращенные способы удовлетворения полового влечения становятся для человека практически единственным источником полового удовлетворения (обычный половой акт, если и возможен, то все равно не дает необходимых ему ощущений и полной сексуальной разрядки). Перверсная направленность полового влечения и искаженные формы его реализации носят навязчивый или компульсивный (от лат. compulsare - принуждать) характер, т.е.

возникают помимо воли человека на основе неодолимого влечения, имеют тенденцию к прогрессированию (учащению перверсных сексуальных действий и постепенному подчинению всей жизни человека удовлетворению искаженного полового влечения). Сильное сексуальное возбуждение и оргазм достигаются только строго определенным образом, с использованием особых ритуалов, замещающих реальный коитус, или при помощи необычной сексуальной "техники".

К расстройствам сексуального предпочтения (парафилиям) относятся (МКБ-10):

1. Фетишизм - использование какого-либо предмета одежды, обуви в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.

2. Фетишистский трансвестизм - надевание одежды противоположного пола для достижения сексуального возбуждения и сильное желание снять ее после достижения оргазма.

3. Вуайеризм - наблюдение за людьми, занимающимися сексом или "интимными делами" (раздевание, мытье тела), позволяющее достичь сексуального возбуждения и разрядки при помощи мастурбации.

4. Эксгибиционизм - половое возбуждение и оргазм достигаются путем демонстрации собственных половых органов незнакомым людям в общественных местах без предложения или намерений более близкого сексуального контакта.

5. Педофилия - сексуальное предпочтение отдается детям, обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста.

6. Непристойные телефонные разговоры с незнакомыми людьми, во время которых достигается половое возбуждение и оргазм при помощи мастурбации.

7. Зоофилия - сексуальные действия с животными.

8. Сдавливание кровеносных сосудов шеи и вызывание у себя симптомов удушения с целью полового возбуждения и достижения оргазма.

9. Предпочтение сексуальных партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами (чаще с отсутствием конечностей).

10. Некрофилия - возникновение полового возбуждения и оргазма при совершении сексуальных действий с трупом.

11. Садомазохизм (алголагния от греч. algos - боль, lagneia - сладостастие) - половое возбуждение и оргазм возникают при условии причинения физической боли или унижения партнера (мазохизм - желание быть подверженным подобной стимуляции, садизм - быть ее источником).

При половых извращениях возможность испытывать "половое" наслаждение с использованием традиционных способов резко ограничена или отсутствует, а перверсные формы сексуального поведения постепенно приобретают насильственный, непреодолимый характер. Человек утрачивает волевой контроль над своими

действиями, и перверсные сексуальные влечения занимают все большее место в его жизни. Так, единичные акты эксгибиционизма со временем учащаются, и в тяжелых случаях поиск возможностей для совершения эксгибиционистских действий становится смыслом существования и вытесняет все остальные интересы.

Истинные половые извращения, или сексуальные девиации, необходимо отличать от псевдоперверсий, при которых удовлетворение сексуального влечения извращенным путем происходит лишь под влиянием объективных обстоятельств (однополый коллектив, длительное сексуальное воздержание, физический недостаток, затрудняющий реализацию полового влечения нормальным способом и др.).

Извращение полового влечения может быть врожденным, но чаще перверсии возникают в процессе постнатального онтогенеза. По мнению многих авторов (Ткаченко А.А., 1999; и др.), органические факторы (последствия перенесенных родовой и других травм мозга, интоксикаций, нейроинфекций и др.) являются обязательным этиопатогенетическим звеном в механизме формирования половых извращений. Определенное место