Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

АРТРОПЛАСТИКИ, ЭКСТРА - ИНТРАМЕДУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА




АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕЧАНИЯ
  Наложение скелетного вытяжения   выполняется при невозмоности одномоментной репозиции отломков и удержания гипсовой повязкой, либо как предоперациионная подготовка;
1. Показания - закрытые переломы длинных требчатых костекй, вывихи, состояния после артропластики;  
2. Локализация введения спицы или клеммы - мыщелки бедра, бугшристость большеберцовой кости, пяточный бугор, локтевой отросток плечевой кости; надлодыжковая область;  
  Введение клеммы при переломах бедра    
1. Уложить конечность на шину Белера, ввести 0,5% раствор новокаина 10 - 15 мл до надкостницы с двух сторон; в точках введения острия клеммы (над мыщелками бедренной кости);
2. Оттянуть коу вверх в местах ведения острия клеммы, нанести короткие ( 0,5 см) разрезы тканей до кости;  
3. Ввести в разрезы острые концы клеммы и вбить ударами молотка на глубину 1 - 2 см;  
4. Закрепить дуги клеммы винтом и проверить потягиванием надежность закрепления;  
5. Прикрепить к дуге клеммы шнур или тонкий трос, подвесить к нему соответствующий груз через блок;  
  Введение спицы при переломах бедра    
1. Уложить конечность на шину Белера;  
2. Ввести в мягкие ткани до надкостницы с каждой стороны 10 - 15 мл 0,5% раствора новокаина; над медиальным и латеральным надмыщелками бедренной кости;
3. Прижать площадку дрели ЦИТОплотно к коже со стороны медиального надмыщелка, проколоть кожу спицей, провести спицу до кости; строго перпендикулярно к оси бедра по горизонтальной линии; (точка пересечения) горизонтальной линии, проведженной на 3 см выше надколенника и на 2 см дорсальнее медиального края надколенника
4. Просверлить кость без нажима; Прерывистая работа электродрели;
5. Выполнить насечку кожи над выпячиванием спицы;  
6. Закрепить и хорошо натянуть спицу в скобе типа ЦИТО;  
7. Прикрепить к скобе шнур или трос и подвести к нему соответствующий груз через блок на подвеску для груза;  
Обнажение плечевой кости   в средней трети ее протяжения
1. Проекционная линия - от латерального надмыщелка плеча до акромиального отростка лопатки; ориентир - латеральная межмышечная перегородка;
2. Рассечь кожу с подкожной клетчаткой, проникнуть через латеральную межмышечную перегородку до кости; при обнажении нижней четверти диафиза кости приникнуть между плече-лучевой и плечевой мышцами; при обнажении верхней четверти диафиза кости разрез вести к дельтовидно - грудной борозде с отведением дельтовидной мышцы латерально;
3. Рассечь надкостницу вдоль плечевой кости, отслоить ее от кости; с помощью распатораФарабефа;
4. Отвести кпереди и медиально двуглавую и плечевую мышцы, кзади и латерально трехглавую и плече - лучевую мышцы;  
Обнажение бедренной кости  
1. Проекционная линия и разрез - от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка;  
2. Рассечь кожу с подкожной клетчаткой, обнажить широкую фасцию бедра;  
3. Рассечь широкую фасцию бедра имышцу, напрягающую эту фасцию;  
4. Проникнуть в промежуток между мышцами : широкой латеральной головкой четырехглавой мышцы и двуглавой мышцей бедра;  
5. Рассечь надкостницу вдоль кости, отслоить распатором кпереди широкую латеральную головку четырехглавой мышцы бедра и кзади - двуглавую мышцу бедра;  
Обнажение малоберцовой кости   выполняется чаще с целью трансплантации отрезка кости и при наложении аппарата Илизарова на голень с целью компрессии;
1. Проекционная линия и разрез - от шейки малоберцовой кости до заднего края латеральной лодыжки;  
2. Рассечь кожу и подкожную клетчатку, обнажить собственную фасцию голени;  
3. Рассечь собственную фасцию голени у переднего края икроножной и камбаловидной мышц по желобоватому зонду
4. Проникнуть в промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами, с одной стороны, и малоберцовыми мышцами, с другой;  
5. Развести группы мышц крючками, обнажить малоберцовую кость; при удалении отрезка кости : 1. сохранять 7 - 8 см нижнего отрезка кости во избежании нарушения функции голеностопного сустава; 2. сохранять верхнюю половину кости (опасность ранения крупных нервных стволов и рекурвации коленного сустава); 3. сохранять надкостницу (возможность репродукции кости);
КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ  
Основные принципы применения компрессионно-дистракционного аппарата Г.А.Илизарова  
1. Перекрещивающиеся спицы проводятся на любом участке длинных трубчатых костей;  
2. Наиболее оптимальный угол перекреста спиц - в диапазоне от 90 до 45º;  
3. Фиксировать спицы к кольцам аппарата следует при одинаковом положении костных отломков в кольцах; это достигается с помощью измерительных спиц, которыми определяется расстояние (в двух взаимно перпендикулярных плоскостях) от окружности колец до отломков с учетом разницы отстояния наружных контуров колец от продольной оси кости (Илизаров);
4. Стыки полуколец следует устанавливать симметрично относительно друг друга;  
5. Стержни, соединяющие кольца, следует располагать строго параллельно как по отношению к продольной оси кости, так и по отношению друг к другу; расстояние от каждого стерженя до продольной оси каждого костного отломка в этом случае будет одинаковым - признак верно наложенного аппарата; при несимметричном расположении стержней наступит смещение отломков при затягивании гаек на величину угла асимметрии;
6. Натяжение спиц должно быть выполнено с усилием, не допускающим их разрыв при чрезмерном натяжении или остаточную деформациюпри слабом натяжении; а ) использовать специальный силовой ключ с усилием от 140 до 187кг на спицу; б ) определить степень натяжения по высоте звука натянутой спицы (чем выше звук, тем больше натяжение спиц);
7. Стремиться во всех случаях к установке колец аппарата как можно дальше от линии перелома; чем меньше расстояние между кольцами, тем меньше фиксирующая способность аппарата;
8. Время прекращения лечения компрессионно-дистракционным аппаратом определяется не сроком фиксации сегмента в нем, а качеством сращения перелома;  
9. Правильно наложенный аппарат на костный сегмент нижней конечности позволяет пациенту ходить со 2 –3 дня после операции, постепенно увеличивать нагрузку на конечность;  
10. При лечении компрессионно-дистракционным аппаратом следует следить за сохранением функции смежных суставов и проводить их пассивную и активную механотерапию;  
11. Модуль аппарата может состоять из 2 –3 - 4колец; при переломе проксимального конца бедра или плеча вместо проксимальных колец использовать полудугу или полукольцо – это исключит проблемы отправлений и гигиены со стороны органов промежности и подмышечной области в процессе лечения аппаратом;
12. При свежих переломах конечности монтаж аппарата целесообразно начинать с дистального кольца дистального костного фрагмента; это позволит выполнить интраоперационное вытяжение за дистальное кольцо и облегчит репозицию перелома; при несросшихся переломах и ложных суставах порядок монтажа не имеет принципиального значения – репозиция будет выполняться в процессе лечения аппаратом на протяжении времени в каждом конкретном случае;
Закрытая репозиция и стабильная фиксация при поперечных переломах костей голени  
1. Показания –поперечные и поперечно-зубчатые переломы костей голени;  
2. Противопоказания- шок;  
3. Обезболивание –общее;  
4. Положение больного –на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 140º и уложена на подставку; это обеспечит свободный доступ к сегменту и упростит проведение спиц, монтаж аппарата;
5. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через дистальный метафиз большеберцовой кости: а) направление первой спицы через обе кости – задне-латеральная à передне-медиальная поверхность голени; б) направление второй спицы только через большеберцовую кость - передне-латеральная à задне-медиальнаяповерхность; с помощью электродрели;     дистальная пара спиц проводится под углом 85º к проксимальному латеральному участку большеберцовой кости (профилактика вальгусной деформации при переломах голени)(Илизаров);
6.Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками; использовать пробки от пенициллиновых флаконов;
7. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата; Особености установки кольца аппарата: а )диаметр выбранного кольца – на 3 - 4 см больше диаметра голени в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде); б )дистальное кольцо фиксировать к спицам на расстоянии от передней поверхности голени в 2 раза меньшем, чем от задней (Илизаров);
8. Выполнить репозицию костных отломков вытяжением за дистальное кольцо; с помощью груза по оси или усилием ассистента; при большом смещении костных отломков по длине или откладывании операции по объективным причинам выполнить скелетное вытяжение в предоперационном периоде;
9. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через проксимальный метафиз большеберцовой кости; направление спиц проксимального кольца идентично направлению спиц дистального кольца;
10. Фиксировать проксимальные спицы в кольце; а ) стыки полуколец проксимальногокольца расположены симметрично стыкам дистальногокольца; б ) расстояние от внутреннего контура проксимальногокольца до центральной оси большеберцовой кости по передне-медиальной поверхности голени равно подобному расстоянию от внутреннего контура дистальногокольца;
11. Провести дополнительную пару спиц и наложить стабилизирующее кольцо на дистальный (проксимальный) фрагмент костного отломка; при более низком переломе стабилизирующее кольцо наложить на проксимальный фрагмент костного отломка, при более высоком переломе – на дистальный; отверстия обеих колец должны совпадать друг с другом по оси;
12. Соединить кольца 4-мя телескопическими стержнями, установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;  
13. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию; контргайки не закручивать; это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;
14. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней, убрать вытяжение за дистальное кольцо; обеспечивается репозиция костных отломков при устранении ротационного смещения; при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;
15. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов; путем сближения гаек и контргаек;
16. Выполнить рентгенограмму в двух проекциях; дополнительную коррекцию костных фрагментов аппаратом выполнить в ближайший послеоперационный период в соответствии с рентгенологической картиной;
Закрытая репозиция и стабильная фиксация при косых и винтообразных переломах голени  
1. Показания – закрытые косые и винтообразные переломы костей голени;  
2. Противопоказания - шок;  
3. Обезболивание –общее;  
4. Положение больного –на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 140º и уложена на подставку; это обеспечит свободный доступ к сегменту и упростит проведение спиц, монтаж аппарата;
5. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнерачерез дисталдьный метафиз большеберцовой кости: а) направление первой спицычерез обе кости– задне-латеральная à передне-медиальная поверхность голени; б) направление второй спицытолько через большеберцовую кость- передне-латеральная à задне-медиальнаяповерхность; с помощью электродрели;     дистальная пара спиц проводится под углом 85º к проксимальному латеральному участку большеберцовой кости (профилактика вальгусной деформации при переломах голени)(Илизаров);
6.Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками; использовать пробки от пенициллиновых флаконов;
7. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата; Особености установки кольца аппарата: а )диаметр выбранного кольца – на 3 - 4 см больше диаметра голени в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде); б )дистальное кольцо фиксировать к спицам на расстоянии от передней поверхности голени в 2 раза меньшем, чем от задней (Илизаров);
8. Выполнить репозицию костных отломков вытяжением за дистальное кольцо; с помощью груза по оси или усилием ассистента; это позволит выполнить предварительную репозицию костных фрагментов по длине и устранить ротационное смещение;
9. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через проксимальный метафиз большеберцовой кости; направление спиц проксимального кольца идентично направлению спиц дистального кольца;
10. Фиксировать проксимальные спицы в кольце; а ) стыки полуколец проксимальногокольца расположены симметрично стыкам дистальногокольца; б ) расстояние от внутреннего контура проксимальногокольца до центральной оси большеберцовой кости по передне-медиальной поверхности голени равно подобному расстоянию от внутреннего контура дистальногокольца;
11. Провести дополнительную пару спиц с упорными площадками и наложить стабилизирующее кольцо на дистальный (проксимальный) фрагмент костного отломка; при более низком переломе стабилизирующее кольцо наложить на проксимальный фрагмент костного отломка, при более высоком переломе – на дистальный; отверстия обеих колец должны совпадать друг с другом по оси;
12. Соединить кольца 3-мя телескопическими стержнями, через дополнительные пластинчатые приставки (переходники), установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента; переходники позволят установить дополнительные кольца или полукольца без помехи стержней;
13. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию; контргайки не закручивать; это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;
14. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней, убрать вытяжение за дистальное кольцо; обеспечивается репозиция костных отломков при устранении ротационного смещения; при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;
15. Создать компрессию костных отломков; путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный кольца аппарата;
16. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов; путем сближения гаек и контргаек;
17. Выполнить рентгенограмму в двух проекциях; дополнительную коррекцию костных фрагментов аппаратом выполнить в ближайший послеоперационный период в соответствии с рентгенологической картиной;
Закрытая репозиция и стабильная фиксация при поперечных переломах бедра  
1. Показания – поперечный перелом диафиза бедра на любом уровне сегмента;  
2. Противопоказания – шок;  
3. Обезболивание –общее;  
4. Положение больного – на спине, высокие валики под ягодицу и область подколенной ямки; между операционным столом и бедром достаточно свободного пространства для проводимых спиц и фиксируемых к ним колец;
этап наложения дистального блока аппарата  
5. Согнуть коленный сустав под углом 90º, провести первую спицу Киршнера через нижнюю треть бедренной кости до второго кортикального слоя в направлении медиально à латерально; исключить повреждение медиального сосудисто-нервного пучка (оставить его кзадиот спицы);
6. Разогнуть полностью коленный сустав, вывести спицу через второй кортикальный слой на поверхность кожи; поэтапное сгибание и разгибание коленного сустава при проведении спицы исключит проблемы функции коленного сустава в процессе лечения аппаратом;
7. Согнуть повторно коленный сустав под углом 90º,провести вторую спицу Киршнерачерез нижнюю треть бедренной кости до второго кортикального слоя в направлении передне-медиальная à задне-латеральная поверхность; исключить повреждение седалищного нерва и сухожилия двуглавой мышцы бедра;
8. Разогнуть полностью коленный сустав, вывести спицу через второй кортикальный слой на поверхность кожи;  
9.Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками; использовать пробки от пенициллиновых флаконов;
10. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата; Особености установки кольца аппарата: диаметр выбранного кольца накануне операции – на 3 - 4 см больше диаметра бедра в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);
11. Провести вторую пару перекрещивающихся спиц Киршнера через дистальный костный фрагмент выше наложенного кольца на 8 -10 см; направление спиц второго кольца идентично направлению спиц первого кольца;
12. Фиксировать вторую пару спиц в кольце; стыки полуколец второго кольца расположены симметрично стыкам первого кольца;  
13. Соединить кольца 4-мя телескопическими стержнями, установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;  
14. Застопорить растяжные стержни; путем сближения гаек и контргаек;
15. Наложить вытяжение костных отломков за собранный дистальныйблок из двух колец; с помощью груза по оси бедренной кости;цель – интраоперационная коррекция длины поврежденного сегмента;  
этап наложения проксимального блока аппарата    
16. Провести третью пару спиц Киршнера через верхнюю треть бедренной кости; порядок действий и направление спиц третьего кольца идентичны установке дистального блока аппарата; исключить повреждение медиального сосудисто-нервного пучка (оставить его кзадиот спиц), седалищного нерва и сухожилия двуглавой мышцы бедра;
17.Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками; использовать пробки от пенициллиновых флаконов;
18. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата;
19. Провести четвертую пару перекрещивающихся спиц Киршнера через проксимальный костный фрагмент ниже наложенного кольца на 8 -10 см; направление спиц четвертого кольца идентично направлению спиц третьегокольца;
20. Фиксировать четвертую пару спиц в кольце; стыки полуколец четвертогокольца расположены симметрично стыкам третьегокольца;  
21. Соединить кольца проксимального блока 4-мя телескопическими стержнями, установить стержни в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;  
22. Застопорить растяжные стержни; путем перемещения гаек и контргаек;
этап репозиции и фиксации костных отломков
23.. Выполнить дополнительную ручную репозицию перелома; с учетом рентгенологической картины;
24. Соединить внутренние кольца, прилежащие к перелому, 4-мя телескопическими стержнями; установить стержни параллельно оси бедра и относительно друг друга;
25. Снять вытяжение с дистального блока аппарата;  
26. Создать компрессию костных отломков; путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный блоки аппарата;
27. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов; путем сближения гаек и контргаек;
28. Выполнить контрольную рентгенограмму в двух проекциях;  
Закрытая репозиция и стабильная фиксация при переломах костей предплечья   при переломах предплечья модуль аппарата содержит, как правило, два кольца
1. Показания– поперечные, косые, оскольчатые переломы костей предплечья;  
2. Противопоказания– шок;  
3. Обезболивание– общее, проводниковая анестезия;  
4. Положение больного – на спине, рука отведена и уложена на боковую подставку;  
5. Разогнуть предплечье в локтевом суставе в положении супинации; кости предплечья расположены параллельно друг другу;
6. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнерачерез дистальный метафиз лучевой кости: а ) направление первой спицы -горизонтально через обе кости предплечья; б ) направление второй спицытолько через метафиз лучевой кости на том же уровне под углом90 - 60º к первой спице; с помощью электродрели;     со стороны латерального края метафиза лучевой кости или медиального края локтевой кости;  
7.Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками; использовать пробки от пенициллиновых флаконов;
8. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата; Особености установки кольца аппарата: диаметр выбранного кольца – на 3 - 4 см больше диаметра предплечья в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);
9. Провести вторую пару проксимальных перекрещивающихся спиц Киршнера через метафиз локтевой кости; направление спиц проксимального кольца аппарата идентично направлению спиц дистального кольца;
10.Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками; использовать пробки от пенициллиновых флаконов;
11. Натянуть и фиксировать проксимальные спицы в кольце; стыки полуколец проксимального кольца расположены симметрично стыкам дистального кольца;
12. Соединить кольца 4-мя телескопическими стержнями, установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;  
13. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию; контргайки не закручивать; это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;
14. Выполнить репозицию костных отломков вытяжением за дистальное кольцо; по оси кости усилием ассистента;  
15. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней; при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;
16. Создать компрессию костных отломков; путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный кольца аппарата;
17. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов; путем сближения гаек и контргаек;
18. Выполнить контрольную рентгенограмму в двух проекциях;  
Закрытая репозиция и стабильная фиксация при переломах плечевой кости
1. Показания– перелом диафиза плевой кости на любом уровне;  
2. Противопоказания – шок;  
3. Обезболивание – общее;  
4. Положение больного-на спине, рука отведена на подставке под углом 90ºк оси тела; при переломе кости в верхней трети плечо отвести на 90º с наружной его ротацией на 20º; при переломе кости на границе верхней и средней трети плечо отвести на 90º с наружной его ротацией на 20º и передней девиацией на 15 - 20º;
5. Подобрать кольца необходимого диаметра; диаметр выбранных колец – на 1,5 - 2 см больше диаметра плеча в наиболее широкой его части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);
6. Подобрать и подготовить к работе полный набор необходимых деталей аппарата; зажимы, стержни со сплошной нарезкой различной длины, пластинчатые приставки, флажки, дистракционные зажимы, болты с прорезью, гаечные ключи, спиценатягиватели;
7. Установиить тягу на репонирующей приставке; при отсутствии таковой выполнить ручную тягу за скобу, наложженную в подмышечной области или за метафиз локтевой кости;
8. Устранить грубое смещение костных отломков по длине и периферии, сопоставить перелом (по возможности); контроль сопоставления - пальпаторно и далее рентгенологически на операционном столе;
9. Провести первую пару перекрещивающихся спиц Киршнера в плоскости поперечного сечения проксимального костного отломка; максимально далеко от линии перелома; при очень высоком переломе спицы можно провести через головку плеча;
10. Провести вторую пару перекрещивающихся спиц через дистальный костный отломок; максимально далеко от линии перелома ( в 5 – 7 см от локтевого отростка); направление проксимальных спиц идентично направлению дистальных спиц;
11.Провести через оба костных фрагмента по одной репозиционной спице; с учетом плоскости и уровня излома, характера смещения отломков и расположения сосудисто-нервного пучка на уровне проведения спиц;
12.Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками; использовать пробки от пенициллиновых флаконов;
13. Фиксировать спицы в кольцах; а ) стыки полуколец проксимальногокольца расположены симметрично стыкам дистальногокольца; б ) расстояние от внутреннего контура проксимальногокольца до центральной оси плечевой кости по передне-медиальной поверхности плеча равно подобному расстоянию от внутреннего контура дистальногокольца;
14. Соединить кольца 3-мя телескопическими стержнями через дополнительные пластинчатые приставки (переходники), установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента; переходники позволят установить дополнительные кольца или полукольца без помехи стержней;
15. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию; контргайки не закручивать; это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;
16. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней; обеспечивается репозиция костных отломков; при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;
17. Создать компрессию костных отломков; путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный кольца аппарата;
18. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов; путем сближения гаек и контргаек;
19. Выполнить рентгенограмму в двух проекциях;  
Принципы закрытого остеосинтеза при переломах плеча в верхней трети
1. Периферический отломок кости следует отводить не только на 85-90º, но и придавать ему положение передней девиации на 20-25º; вследствие смещения центрального отломка кости кпереди за счет мышц;
2. Предплечье следует устанавливать в средне-физиологическое положение; сгибание в локтевом суставе под углом 100º;
3. В непосредственной близости плечевого сустава использовать специальную дугу или полукольцо с пластинчатыми фигурными приставками; это исключит ограничение функции плечевого суства при наложении аппарата на плечо;
Принципы закрытого остеосинтеза при переломах плеча в нижней трети
1. Первоначально накладывается скелетное вытяжение за мыщелки плеча; дистальная пара спиц проводится в непосредственной близости от спицы, за которую осуществляется вытяжение;
2. Перекрест спиц проводится и устанавливается по углом 45º; это исключит препятствия движениям в локтевом суставе;
3. Дистальная пара спиц проводится при дистальном смещении кожи; это создает запас мягких тканей и не ограничивает объем движений в локтевом суставе;
4. Дистальную пару спиц целесообразно крепить в полукольце в ¾окружности с пластинчатыми приставками;  
5. Спица с упорной площадкой проводится соответственно плоскости излома и закрепляется на консольных приставках («флажках»); это повысит жесткость фиксации дистального отломка;
Принципы закрытого остеосинтеза при оскольчатых переломах плеча  
1. Репозиционно-фиксирующую спицу проводить ближе к месту излома; это увеличивает жесткость фиксации;
2. Через каждый костный отломок проводить по две пары перекрещивающихся спиц; через диафиз плеча - в одной плоскости и на разных уровнях по высоте (разница в 3 – 4 мм);
3. Крупный костный осколок подтягивать спицей с напайкой; спица закрепляется в дистракционных зажимах на приставках-угольниках («флажках»); дистракционные зажимы удобно перемещают костные отломки, создают и удерживают встречно-боковую компрессию;

 

СТАБИЛЬНЫЙ ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ КОНСТРУКЦИЯМИ AO/ ASIF  
В 1958 году по руководством Maurice E. Muller (Швейцария) была создана специальная рабочая группа из энтузиастов-хирургов и ортопедов, занявшаяся изучением результативности и целесообразности дальнейшей разработки нарождавшегося метода стабильного внутреннего остеосинтеза. Группа получила название Arbeitsgemeishaft fur Osteosynthese fragen (АО), известная в настоящее время в англоязычных странах как “Ассоциация по исследованию внутренней фиксации” (Association for the Study of Internal Fixation – ASIF). Цель АО/ ASIF – разработка методов и средств внутреннего остеосинтеза, обеспечивающих прочную фиксацию перелома, сохранение мобильности мышц и суставов вблизи перелома, исключение внешней иммобилизации сегмента после остеосинтеза. Первое направление АО/ ASIF - определение показаний к внутренней фиксации при оперативном лечении переломов. Второе направление АО/ ASIF- проведение биомеханических исследований при применении внутренней фиксации при остеосинтезе переломов, остеотомии и несращениях.
Основные принципы лечения АО/ASIF принципы обеспечиваются средствами остеосинтеза в виде пластин, шурупов различной величины, формы и назначения, интрамедуллярными стержнями и аппаратами внешней фиксации
1.Анатомическая репозиция фрагментов кости; особено при внутрисуставных переломах;
2.Стабильная внутренняя фиксация; удовлетворяет локальным биомеханическим требованиям;
3.Сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей; с помощью атравматичной техники;
4.Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращение развития болезни перелома;  

 

Правила и простые варианты фиксации диафизарных, метадиафизарных и метафизарных переломов   с помощью шурупов и пластин
1. Общая характеристика инструментов и имплантатов АО;  
а )инструменты и имплантаты отвечают критерию простоты и высококачественны;  
б )инструменты и имплантаты используются при любых типах переломов;  
в )использованию инструментов следует «…учить и учиться…»; назначение и роль инструментов системы АО необходимо «понять»;
г )инструменты и имплантаты используются строго для тех клинических случаев, для которых они разработаны;  
д )размеры инструментов должны строго соответствовать размерам имплантатов;  
е )повторное использование имплантов не рекомендуется; степень усталости имплантата во время предыдущего использования неизвестна (Muller);
2. Характеристика имплантатов;
Шурупы используют для крепления пластин или аналогичных устройств к кости, для стягивания фрагментов кости при остеосинтезе;
Классификация:  
а ) методы имплантациишурупов в кость; 1. самонарезающиеся (спонгиозные шурупы) – широкое тело, глубокая резьба на всю длину (длинные) или только на дистальной его части (короткие); техника введения: шуруп вводится в кость после предварительного просверливания вспомогательного отверстия в кости; отверстие больше по диаметру, чем диаметр шурупа;вставление шурупа во вспомогательное отверстие и продвижение путем простого закручивания (одновременное нарезание резьбы в кости); 2. несамонарезающиеся (кортикальные шурупы) -имеют резьбу по всей длине; техника введения: предварительное просверливание в кортикальном слое кости канала с помощью метчика (резьба от метчика точно соответствует резьбе шурупа);
б ) характер кости,для которой шурупы предназначены; 1. кортикальные; 2. спонгиозные;
в ) функция шурупов; 1. стягивание фрагментов кости (малеолярные шурупы) –короткая резьба с наружным диаметром 4,5 мм, профиль резьбы и ее шаг соответствуют кортикальному шурупу, тонкий острый конец, способны нарезать собственный канал в губчатой кости (стягивание лодыжек); техника стягивания: резьба стягивающего шурупа закрепляется во втором кортикальном слое, отверстие в первом кортикальном слое соответствует или больше диаметра шурупа; 2. закрепление пластин на кости;
г ) размеры шурупов: короткие, длинные; диаметр тела, диаметр резьбы, протяженность резьбы;
Условия обеспечения шурупом межфрагментарной компрессии при использовании шурупа с длинной резьбой диаметр отверстия в первом кортикальном слое кости равен наружному диаметру резьбы шурупа (скользящее отверстие); диаметр отверстия (вспомогательного) во втором кортикальном слое соответствует диаметру тела резьбовой части ширупа (резьбовое отверстие);при затягивании такого шурупа костные фрагменты скользят по направлению друг к другу(межфрагментарная компрессия)
Фиксация перелома стягивающими шурупами  
1. Показания к применению стягивающих шурупов -внутрисуставные эпифизарные и метафизарные переломы (лодыжки, надмыщелки, мыщелки), переломы коротких трубчатых костей;  
2.Расположить первый самонарезающийся шуруп точно под90ºк плоскости излома; это исключит смещение фрагментов во время затягивания шурупов;
3.Ввести шуруп в середину фрагмента на равном расстоянии от краев перелома; это создаст максимальную межфрагментарную компрессию; при использовании несамонарезающегося шурупа сформировать в кости предварительно канал для шурупа с помощью метчика;  
4.Ввести второй самонарезающийся шуруп под углом90ºк длинной оси кости; два таких шурупа создадут идеальный вариант крепления; длинные спиральные переломы синтезировать 3 – 4 стягивающими шурупами (центральный шуруп – под углом 90ºк оси кости,краевые шурупы –под углом90ºк плоскости излома); важно расстояние между шурупами, а не их число;
места введения шурупов намечать до выполнения репозиции перелома (после репозиции трудно определить плоскость излома и найти середину между обоими костными фрагментами, особенно середину второго кортикального слоя фрагмента)
Пластины приспособления, которые крепятся к кости и обеспечивают фиксацию сопоставленных фрагментов
Классификация:  
а ) несущая функция пластины; 1. защитная (нейтрализационная); 2. опорная; 3. компрессионная; 4. стягивающая;
б ) форма пластины; 1. прямая; 2. изогнутая; 3. Т-образная; 4. Т-опорная; 5. L-опорная; 6. ложкообразная; форма пластины для метафизарных отделов кости отвечают анатомическим и биомеханическим требованиям этих областей;
в ) назначения пластин; 1. защитная (нейтрализующая) (защищает созданную шурупом межфрагментарную компрессию); сочетание стягивающего шурупа и защитной пластины – наиболее частый тип внутренней фиксации диафизарных переломов; 2. опорная (поддерживающая);предотвращает аксиальную (сдвигающую и сгибающую) деформацию губчатой кости, моделируется по месту ее имплантации специальными инструментами с помощью алюминиевых шаблонов и накладывается на кортикальный слой кости;
Правило введения шурупов через опорную пластину при наличии овальных (полутрубчатых, треть-трубчатых и т.д.) отверстий в пластине, фиксирующие ее к кости шурупы расположить ближе к линии перелома – это исключит смещение пластины за счет самих шурупов;
Фиксация перелома пластинами  
1. Сопоставить перелом;  
2. Придать пластине форму;  
  3. Фиксировать пластину к кости:   а ) начало фиксации – с середины пластины; б ) крепление шурупов поочередное в направлении от середины к концам пластины;
Остеотомия применяется с целью исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах, с целью удлинения конечности, а также с целью низведения фрагмекнта при билокальном дистракционно-компрессионном остеосинтезе по Илизарову;
1. Назначения остеотомии : а )остеотомия для коррекции оси конечности; б ) остеотомия ротационная (закручивающая); в ) остеотомия для удлинения или укорочения кости; г ) остеотомия для опоры (выполняется только в области тазобедренного сустава); д ) остеотомия для низведения фрагмента и выращивания костного регенерата в ограниченном пространстве;  
2. Виды остеотомии : а )поперечная; б ) косая; в ) углообразная (Repke); г ) овальная (дугообразная); д ) клиновидная (Mac - Ewen); е ) фронтальная; ж ) окончатая (Кочев);  
3. Способы остеотомии : а ) закрытый (чрезнадкостничный);     б ) открытый (поднадкостничный); в ) компактотомия;   из небольшого разреза, достаточного для введения остеотома, кость пересекается вслепую через оба кортикальных слоя; после широкого обнажения кости; пересекаются только кортикальный слой кости с сохранением костного мозга и системы питающей артерии;
  Остеотомия при неправильных положениях верхнего конца бедра     применяется при coxa vara, врожденных вывихах, анкилозах тазобедренного сустава, юношеском эпифизиолизе;
Остеотомия подвертельная поперечная метод выполняется при деформации анатомической и функциональной оси бедра; операция в представленном виде широко использовалась до периода применения аппаратов внешней фиксации (в настоящее время после мио-остеотомии накладывают спице-стержневой аппарат и выполняют коррекцию функциональной и анатомической оси);
1. Способ остеотомии закрытый; при значительном приведении конечности или чрезмерном отведении и флексии перед остеотомией произвести миотомию: в первом случае - коротких аддукторов, во втором случае - напрягателя широкой фасции бедра;
2. Выполнить продольно разрез кожи и подлежащих мягких тканей тотчас ниже большого вертела бедренной кости; длина 4 - 5 см; при смещении кверху верхнего эпифиза бедра начало разреза ведется от точки пересечения диафиза с линией Розер - Нелатона;
3. Углубить разрез до кости, ввести в рану остеотом, упереть в кость, развернуть лезвие перпендикулярно к оси диафиза;  
4. Наклонить остеотом под углом 90° к бедру и пересечь постепенно кость, не доходя до края 1 - 1,5 см; с помощью умеренных ударов молотка; глубина погружения контролируется по сантиметровым делениям на инструменте;
5. Переломить остаток кости рычагообразным движением конечности (Hopkins);  
6. Зашить послойно рану мягких тканей; кетгутовые швы;
7. Установить конечность в правильном положении и ззаключить в большую гипсовую повязку; при отведении бедра угол, образованный биспинарной линией и осью бедра, не должен превышать 92° (профилактика чрезмерного поворота таза);
  Степень флексии при неподвижном тазобедренном суставе определяется углом в 178° оси бедра со средней подмышечной линией (Вреден);
Остеотомия подвертельная косая   метод выполняется при деформации анатомической и функциональной оси бедра; операция в представленном виде широко использовалась до периода применения аппаратов внешней фиксации (в настоящее время после мио-остеотомии накладывают спице-стержневой аппарат и выполняют коррекцию функциональной и анатомической оси);
1. Способ остеотомии закрытый;  
2. Выполнить разрез кожи и подлежащих мягких тканей продольно тотчас ниже большого вертела бедренной кости;  
3. Углубить разрез мягких тканей до кости, вести в рану остеотом, упереть в кость, развернуть лезвие перпендикулярно к оси диафиза;  
4. Наклонить остеотом в направлении снизу ® вверх, латерально ® медиально, пересечь постепенно кость; с помощью умеренных ударов молотка; глубина пересечения контролируется по сантиметровым делениям на инструменте;
5. Зашить мягкие ткани послойно;  
6. Наложить гипсовую повязку до середины бедра или наложить скелетное вытяжение над мыщелками бедренной кости;  

 







Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 511. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2019 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия