| Важнейшие аксиомы:
а)при пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегданаступает Валлеровская дегенерация миелиновых волокон
|
после 7 суток наступает фрагментация и рассасывание миелина; шванновская оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой;
|
| б) полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным
(нейронопраксис);
| это состояние обратимо;
|
| в) аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка;
| скорость роста постоянна (1 мм в сутки); время прорастания через линию шва составляет 3 недели; эти сроки постоянны;
|
| г) все виды алло - ксенопластик нервных стволов дают наихудшие результаты
|
|
| д) нерв длиной более 30 см, никогда полностью не восстанавливается;
| наступает необратимая дегенера - ция дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции
|
| Ручной шов нерва
|
|
| 1. Оперативный доступ - внепроекционный;
| опасность ранения нервного
ствола в случае рассечения по проекции;
|
| 2. Иссечь неврому центрального отрезка нерва, иссечь периферический отрезок;
| лезвием бритвы (для предельно ровной линии среза) в пределах нескольких миллиметров (освободить аксоны в пределах розовых зернистых кровоточащих тканей);
|
| 3. Соединить концы нервного ствола с помощью 3- 6 субэпиневральных швов продольно (по Lehman`y) или поперечно (по Nageotte`y);
| наложение швов производить с помощью атравматических глазных игл; исключить перекрут нерва и плотное сопоставление концов
(диастаз 1-1,5 мм) - профилактика изгиба осевых цилиндров и несоответствия шванновских трубок аксонам;
|
| 4. Наложить послойно швы на
рану;
| исключить развитие спаек, восстанавливая влагалища мышц и их сухожилий;
|
| 5. Адаптировать шов нерва:
а)согнуть конечность и иммобилизовать;
б) переместить нерв в другое фасциально - мышечное ложе;
в) произвести пластические вставки (аутопластику) чувствительными или двигательными нервами;
|
для лучевого, срединного и седалищного нервов;
для локтевого нерва;
в случаях значительного диастаза нерва (сантиметры);
|
| 6. Вытянуть нервный ствол;
| постепенно распрямить конечность и проводить физиотерапию через месяц после сшивания нерва;
|
| 7. Произвести ортопедическую коррекцию: укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование;
| в случае атрофии мышц, связочного и сумочного аппаратов через 1- 2 года после сшивания нерва;
|
| Механический шов нерва
|
|
| Устройство аппарата и техника наложения шва аналогичны выпол - нению механического сосудистого шва;
| при наложении шва разбортовку проводить за счет эпиневральной оболочки
|
| Способы адаптации краев раны
(нерва)
|
|
| 1. Сгибание конечности и ее иммобилизация;
| дает положительные результаты при сшивании лучевого, срединного, седалищного нервов;
|
| 2. Перемещение нервов в соседнее фасциально - мышечное ложе;
| дает положительные результаты при сшивании локтевого нерва;
|
| 3. Вытяжение с помощью груза нервных стволов и фиксация танталовой проволокой;
| не получили широкого распространения из - за сильных болей, травматичности;
|
| 4. Укорочение трубчатых костей с последующим компрессионно - дистракционным их удлинением;
|
|
| 5. Пластические вставки нервов
(ауто -, алло -, ксенопластика);
| консервированным отрезком нерва от трупа по Nageotte`y, лиофилизированным аллотрансплантатомпо Голованову;
методы не применяются из - за редкой эффективности;
|
| 6. Имплантация чужого по функции нервного ствола;
| чувствительными или двигательными нервами (кожная ветвь в двигательную ветвь лучевого нерва при параличе мышц - разгибателей кисти и т. д.);
|
| Способы предупреждения послеоперационных спаек в области операции на нервных стволах
|
|
| 1. Пeремещение нерва в здоровые ткани;
| в фасциально - мышечное ложе, жировую клетчатку;
|
| 2. Заключение нервного ствола в футляр из тканей;
| укутывание нерва фиброзной пленкой (Филатов), консервированной амниотической оболочкой
(Островерхов), аутофасцией;
|
| Особенности оперативных
доступов к нервам
|
|
| 1. Доступы производить только внепроекционно;
| если посттравматические рубцы незначительны (Рихтер)
|
| 2. Помнить об опасности повреждения крупных сосудов;
|
|
| 3. Иссекать старые рубцы блоком до нервного ствола;
| элипсовидно: кожа + апоневроз
(фасция) + часть мышцы;
|
| 4. Выделение нервного ствола начинать от участков здоровых тканей;
|
|
| Невролиз
|
|
| Показания - нарушение проводимости нерва после травмы, как предварительный этап при операциях шва нерва;
| выделение нервного ствола из спаек; операция нередко желаемых результатов не приносит - во время операции невозможно определить наличие дегенерированных осевых цилиндров;
|
| 1. Выполнить разрез кожи и фасции длиной 8- 10 см, проникнуть в межмышечное пространство;
|
|
| 2. Изолировать проксимальный и дистальный участки нерва в пределах здоровых тканей;
| выделение нерва на большом протяжении грозит нарушением его кровоснабжения;
|
| 3. Приподнять ствол нерва на турникетах, рассечь рубцовую ткань в пределах здоровых тканей;
| отделить глазными ножницами рубцовую ткань от эпиневрия;
|
| 4. Укутать освобожденный участок нерва полоской отсепарованной фасции соседней мышцы;
|
|
| 5. Наложить послойно швы на операционную рану;
| важна тщательность сопоставления мягких тканей
|
| 6. Иммобилизовать конечность гипсовой лонгетой;
| на 3- 4 недели;
|
| Операции на симпатической нервной системе
| |
| Показания:
а)каузальгические боли в результате травмы крупных нервных стволов конечностей;
б) ангиопластика или артери - альное шунтирование по поводу облитерирующего эндартериита или атеросклероза;
в) перевязка крупных артериальных стволов;
| выполняется как проводниковая блокада при мощной эфферентной болевой чувствительности после травмы крупных нервных стволов, а также как дополнение к реконструкции на аорте и ее крупных сосудах;
после реконструкции крупных артериальных сосудов односторонняя или двухсторонняя симпатэктомия улучшает отдаленные результаты;
|
| Верхнегрудная симпатэктомия
| выполняется как проводниковая блокада при каузальгических болях верхней конечности;
|
| 1. Выполнить разрез кожи от остистого отростка I грудного позвонка к внутреннему углу лопатки;
| длина разреза 10- 12 см;
|
| 2. Рассечь поверхностный листок собственной фасции и трапециевидную мышцу;
| по ходу волокон;
|
| 3. Разделить тупо ромбовидные мышцы и рассечь глубокий листок собственной фасции;
| над II и III ребрами;
|
| 4. Разделить продольно тупо разгибатель спины и резецировать поперечные отростки позвонков;
| кусачками Борхарда, Люэра;
|
| 5. Выполнить поднадкостничную резекцию II и III ребер;
| резекция 4 - 5 см с вывихиванием части ребер с шейкой и головкой;
|
| 6. Отслоить предплевральную клетчатку;
| осторожно из - за близости плевральной полости;
|
| 7. Обнаружить II грудной узел и пограничный ствол;
| ориентир на I межреберный нерв и его коммуникантную ветвь (выше головки II ребра);
|
| 8. Выделить коммуникантную ветвь и подтянуть симпатический ствол в рану;
| с помощью тонкого и длинного однозубого крючка;
|
| 9. Подвергнуть новокаинизации симпатический ствол и пересечь выше II узла;
| II грудной узел отсепаровать, рассека0я коммуникантную ветвь;
|
| 10. Выделить и пересечь пограничный симпатический ствол ниже III узла;
| III грудной узел отсепаровать по направлению ко II, рассекая коммуникантную ветвь;
|
| 11.II и III узлы удалить, произвести тщательный гемостаз;
|
|
| 12. Зашить рану послойно;
|
|
| | | |
| Поясничная симпатэктомия
| выполняется как проводниковая блокада при каузальгии нижней конечности, как дополнение к перевязкам, шунтированию, протезированию аорты и крупных артерий нижней конечности;
|
| Оперативные доступы к поясничному отделу пограничного
симпатического ствола:
а) трансперитонеальный;
б) экстраперитонеальный;
в) субперитонеальный;
| второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического ствола в 86% расположены от середины II до середины IV поясничных позвонков; Левые узлы дают 83% ветвей для аорты и 73% ветвей для левой общей подвздошной артерии; правые узлы дают 84% ветвей для правой общей подвздошной артерии;
при заболевании правой нижней конечности - целесообразна двухсторонняя симпатэктомия;
при заболевании левой нижней конечности - целесообразна левосторонняя симпатэктомия;
|
| Подбрюшинная поясничная
симпатэктомия
по Leriche`y-Fontaine`y
| способ Лериша - Фонтайна
|
| 1. Рассечь кожу от переднего края IX ребра параректально вниз до пупартовой связки;
| доступ слегка дугообразный кнаружи
|
| 2. Расслоить волокна наружной косой мышцы живота по ходу волокон, рассечь вертикально подлежащие две широкие мышцы;
| развести широко рану крючками;
|
| 3. Рассечь поперечную фасцию, отвести брюшину рукой кпереди;
|
|
| 4. Оттеснить почку кверху и кнаружи;
| открыть справа нижнюю полую вену, а слева аорту;
|
| 5. Сместить нижнюю полую вену в сторону, аорту вправо;
| цепочка симпатических узлов справа полностью прикрыта спереди веной, слева - частично аортой;
|
| 6. Пересечь соединительные ветви выше II и ниже IV поясничного позвонков, далее основной симпатический ствол в этих точках, удалить 2 и 3 узлы цепочки;
| пересекать бритвой, предварительно проведя новокаинизацию; тщательно сохранять поперечно идущие поясничные вены - сильное кровотечение делает невозможным выполнение операции;
|
| 7. Зашить послойно операционную рану наглухо;
|
|
| Чрезбрюшинная поясничная симпатэктомия по Adson`y-Braun`y
| способ Эдсона - Брауна
|
| 1. Выполнить тотальную срединную лапаротомию;
|
|
| 2. Отвести поперечную ободочную кишку вверх, тощую и подвздошную кишку вправо;
|
|
| 3. Рассечь связку Трейца и заднюю пристеночную брюшину, отвести 12- перстную кишку вправо, а левую почку вверх и латерально;
| обнажить брюшной отдел аорты;
|
| 4. Сместить аорту вправо;
| обнажить симпатический ствол с узлами на протяжении II- IV поясничных позвонков;
|
| 5. Удалить цепочку узлов с соединительными ветвями;
| предварительно выполняется новокаинизация удаляемого сегмента ствола;
|
| 6. Зашить заднюю пристеночную брюшину;
|
|
| 7. Зашить послойно брюшную стенку наглухо;
|
|
