| АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
| ПРИМЕЧАНИЯ
| |
| Операции, восстанавливающие проходимость сосудов
|
| |
| Требования, предъявляемые
к сосудистому шву:
1.Прочность
2.Герметичность
3.Асептичность
4.Атравматичность
5.Отсутствие суживания просвета
сосуда
6.Отсутствие появления
тромбообразования.
|
этим требованиям отвечают швы Морозовой, Карреля, соединение с помощью колец Донецкого, механический шов.
| |
| Циркулярный обвивной шов
по Carrel`ю
|
способ Карреля
| |
| 1.Показания - полный разрыв сосуда;
| можно использовать мягкие турникеты;
| |
| 2. Наложить мягкие зажимы выше и ниже места шва;
|
| |
| 3. Иссечь поврежденные участки
(края) сосуда;
|
| |
| 4. Наложить три шва - держалки;
| П - образные на одинаковом расстоянии друг от друга;
| |
| 5. Срезать адвентицию с сосудистых концов;
| циркулярно 0,5 см
(профилактика попадания адвентиции в просвет сосуда при проведении иглы снаружи внутрь);
| |
| 6. Вывернуть края сосудистых отрезков, сопоставить интиму с интимой;
| промыть отрезки сосудов гепарином; растянуть швы держалки, придать периметру сосуда треугольную форму;
| |
| 7. Наложить шов на стенку сосуда;
| непрерывный обвивной или непрерывный матрацный, или узловой П - образный, накладывать швы на расстоянии 1,5-2 мм один от другого; завязать шов со швом - держалкой на каждой вершине треугольника;
перед последним стежком вытеснить кровью попавший воздух из отрезков сосуда при открытии дистального зажима;
| |
| 8. Снять сосудистые зажимы;
| первый - дистальный, второй - проксимальный; циркулярный шов по Морозовой выполняется аналогично; в отличие от шва Сarrel’я накладывается два шва - держалки;
| |
| 9. Зашить послойно операционную рану;
|
| |
| Механический сосудистый шов
| аппараты сосудистые циркулярные
В. Ф. Гудова, сшивающие сосуды до 4 мм и до 8 мм в диаметре (АСЦ -4, АСЦ -8);
| |
| 1.Устройство:
а)сшивающий механизм;
б) фиксирующее устройство;
в) привод;
|
состоит из скрепочной и упорной втулок, танталовых скрепок и толкателя;
может быть с явной и без явной фиксации;
механизм рычажный;
| |
| 2. Выполнить оперативный доступ к поврежденному сосуду;
|
| |
| 3. Выделить сосуд из окружающих тканей длиной до 2 см;
| значительное выделение артериального ствола нежелательно - приводит к нарушению питания его стенки;
| |
| 4. Наложить мягкие сосудистые зажимы (турникеты) на центральный и периферический концы;
|
| |
| 5. Иссечь оба конца в пределах
1- 3мм;
| для формирования ровных краев сосуда;
| |
| 6. Разбортировать оба конца сосуда на скрепочную и упорную втулки, зафиксировать держателями;
| концы сосуда промыть раствором гепарина;
| |
| 7. Плотно прижать втулки друг к другу и сшить сосуд нажатием на рычажный привод;
| использовать фиксирующее устройство аппарата
| |
| 8. Снять аппарат и сосудистый зажим с центрального конца, убедиться в герметичности шва, снять сосудистый зажим с периферического конца сосуда;
| в случае подтекания крови закрыть линию шва полоской фасции
| |
| 9. Послойно зашить операционную рану;
|
| |
| Эмболэктомия
|
производится не позже 6- 8 часов от начала окклюзии;
|
| 1. Обнажить артерию в месте локализации эмбола;
|
|
| 2. Ввести через разрез артерии ретроградно катетер Фогарти с баллоном;
| в случае большой протяженности эмбола катетер Фогарти ввести по току крови;
|
| 3. Раздуть баллон и извлечь эмбол;
| чрезмерное растяжение баллона может привести к разрыву интимы;
|
| 4. Зашить разрез артерии;
| предварительно убедиться в восстановлении кровотока;
|
| 5. Зашить послойно операционную рану;
|
|
| Чрезкожная ангиопластика
(эндоваскулярная дилатация)
|
чаще выполняется при стенозе коронарной или почечной артерии;
|
| 1. Выполнить оперативный доступ к бедренной артерии;
|
|
| 2. Ввести в артерию пункционно двухпросветный катетер Грюнтцига с раздувающимся баллоном;
|
|
| 3. Подвести катетер к месту сужения артерии;
| под контролем рентгенологического исследования;
|
| 4. Расширить сосуд с помощью баллона до необходимого диаметра;
|
|
| 5. Зашить послойно операционную рану;
|
|
| Тромбэндартериоэктомия
| удаление утолщенной интимы с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии; выполняется на крупных сосудах с сильным кровотоком;
|
| 1. Наложить эластичные зажимы на сосуд выше и ниже патологического очага;
|
|
| 2. Рассечь стенку сосуда и по окружности отделить интиму от мышечно - адвентициального слоя;
|
|
| 3. Рассечь поперечно интимную трубку, отделить ее с помощью кольцеобразного инструмента на необходимом протяжении и отсечь дистальнее зоны поражения;
|
|
| 4. Зафиксировать дистальный край интимы П - образными швами;
| профилактика заворачивания её током крови;
после операции образуется неоинтима;
|
| Обходное шунтирование
|
| Артериальное шунтирование
|
создание с помощью искусственного сосуда (протеза)или аутовены дополнительного пути для кровотока в обход имеющегося препятствия;
|
| Венозное шунтирование
Цефалико - яремный перекрестный венозный шунт по Веденскому
| выполняется с целью восстанов - ления венозного оттока от верхней конечности при тромбозе, облитера - ции, прорастании или сдавлении неоперабельными опухолями подмы - шечной или подключичной вен;
|
| 1. Рассечь кожу с подкожножировой клетчаткой вдоль латеральной межмышечной перегородки плеча;
| разрез на стороне тромбоза от нижнего края ключицы по дельтовидно - грудной борозде вниз до уровня латерального мыщелка плеча;
|
| 2. Рассечь собственную фасцию плеча, отсепаровать головную вену, на всем протяжении разреза перевязать все мелкие ее притоки, пережать в дистальном отделе, пересечь;
| длина венозного трансплантата может составлять 30 см.
|
| 3. Рассечь кожу по заднему краю грудино - ключично - сосцевидной мышцы противоположной стороны, выделить наружную яремную вену, пережать в проксимальном отделе и пересечь;
| от ключицы снизу вверх до середины мышцы;
|
| 4. Соединить оба разреза подкожным туннелем и провести головную вену на ножке через туннель с помощью маточного зонда;
|
|
| 5. Выполнить вено - венозный анастомоз конец в конец;
| соединить дистальный отдел головной вены с проксимальным концом наружной яремной вены. Использовать обвивной кетгутовый шов и атравматические иглы;
|
| 6. Снять кровоостанавливающие клипсы, восстановить венозный кровоток;
| кровь по шунту должна поступать в наружную яремную вену;
|
| 7. Наложить узловые швы на кожу плеча и шеи;
|
|
| Сафено - бедренный
перекрестный шунт
по Palma-Esperon`y
| способ Пальма - Эсперона
выполняется с целью восстановления венозного оттока от нижней конечности при тромбозах, облитерации, прорастании или сдавлении неоперабельными опухолями бедренной, наружной подвздошной вен;
|
| 1. Рассечь кожу по медиальной поверхности бедра, отсепаровать v.saphena magma из подкожножировой клетчатки необходимой длины, пережать и отсечь в дистальном отделе;
| согласно расстоянию от паховой складки до паховой складки противоположной стороны (с запасом в несколько сантиметров);
|
| 2. Выполнить разрез на противоположной стороне бедра по проекции бедренной артерии, выделить бедренную вену на протяжении
6- 7 см.
| от паховой складки вниз на
10- 12 см, на вену наложить кровоостанавливающие клипсы. При необходимости можно использовать глубокую вену бедра, скрытую вену бедра как на ножке, так и изолированную;
|
| 3. Выполнить подкожный туннель над симфизом, соединив верхние края обоих кожных разрезов, провести скрытую вену бедра на ножке через туннель на противоположную сторону.
|
|
| 4. Выполнить вено - венозный анастомоз " конец в бок "
| обвивным кетгутовым швом, использовать атравматические иглы;
|
| 5. Снять кровоостанавливающие клипсы с обеих вен, убедиться в функционировании аутовенозного шунта;
| при недостаточном наполнении шунта кровью рекомендуется перевязать дополнительные вены, впадающие в бедренную или наружную подвздошную вену;
|
| 6. Наложить узловые швы на кожу бедра на обеих сторонах;
|
|
| Сафено - яремный шунт по Seyramil`io - Olinde`y
| способ Сэйрамиля – Олайнда
выполняется при синдроме верхней полой вены (при экстравазальном сдавлении неоперабельными злокачественными образованиями); оперативное вмешательство малотравматично;
|
| 1. Рассечь кожу по медиальной поверхности бедра, отсепаровать v.saphena magna из подкожно - жировой клетчатки необходимой длины, пережать и отсечь в дистальном отделе;
| при необходимости удлинения трансплантата разрез продлить на медиальную поверхность коленного сустава и голени;
|
| 2. Выполнить разрез кожи и первой фасции шеи по медиальному краю грудино - ключично - сосцевидной мышцы, вскрыть передний листок влагалища этой мышцы;
|
|
| 3. Мобилизовать грудино - ключично - сосцевидную мышцу латерально, вскрыть задний листок влагалища, выделить v.jugularis interna;
|
|
| 4. Выполнить подкожный туннель, на передней брюшной и грудной стенках на стороне операции, соединить оба разреза;
|
|
| 5. Провести v.saphena magna на ножке в подкожном туннеле с помощью длинного зонда до уровня внутренней яремной вены;
| длина трансплантата может быть равна 70 см;
|
| 6. Пережать v.jugularis interna двумя сосудистыми клипсами выше и ниже будущего анастомоза, наложить вено - венозное соустье по типу " конец в конец ";
| дистальный конец вены выкроить косо в виде заплаты;
|
| 7. Снять сосудистые клипсы, убедиться в функционировании шунта;
|
|
| 8. Произвести тщательный гемостаз в области операционных ран;
| при недостаточной герметичности анастомоза укрепить его фасцией, мышцей, двойной стенкой вены, синтетикой;
|
| 9. Послойно зашить кожно - фасциальные раны;
|
|
| Протезирование сосудов
(ангиопластика)
|
выполняется при наличии дефекта сосуда больше 4 см
|
| I.АУТОПЛАСТИКА
| замещение тканью сосуда в пределах одного организма.
Замещение циркулярных дефектов артериальными аутотрансплантантами в клинике не применяется. Пластику артерий производят аутовеной: v.cefalica, v.saphena magna, v.jugularis externa, пуповина (в разные сроки);
|
| Закономерности венозной аутопластики:
|
|
| 1.Пластическое замещение участков крупных вен, которые при внезапном нарушении их проходимости хорошо компенсируются коллатеральным оттоком крови, часто сопровождается тромбозом трансплантата;
|
|
| 2.Трансплантат работает хорошо при отсутствии коллатерального оттока;
| для улучшения кровотока по трансплантату рекомендуется перевязка дополнительных коллатералей оттока;
|
| 3.Проходимые венозные трансплантаты в 30- 50% случаях первоначально тромбируются;
|
|
| 4.Только свежий венозный аутотрансплантат полностью приживается и сохраняет способность к росту;
| в той же степени, как и материнская вена;
|
| 5.Наличие небольшого скопления крови в ложе пересаженной вены замедляет восстановление кровоснабжения ее стенки;
| это одна из причин тромбообразования;
|
| 6.Применение в послеоперационном периоде антикоагулянтов может вызвать образование гематом;
| гематома объемом 30- 40 мл слабо распознается и может обусловливать неудачный исход операции;
|
| 7. Пластика сосудов малого диаметра дает плохие результаты
(тромбоз);
|
|
| II.АЛЛОПЛАСТИКА
| замещение тканью сосуда в пределах одного биологического вида;
при замене крупных сосудов получают удовлетворительные результаты;
выполняется при облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов (почечных, подвздошных, бедренных, голенных артерий);
аллопластика венозными трансплантатами зачастую дает неудовлетворительные результаты
(тромбоз, облитерация);
|
| Протезирование аорто - подвздошного сегмента при сидроме Leriche
|
|
| 1. Выполнить тотальную срединную лапаротомию;
|
|
| 2. Отвести поперечноободочную кишку вверх, тощую и подвздошную кишку вправо;
|
|
| 3. Рассечь связку Трейца и отвести 12- перстную кишку вправо, обнажить брюшной отдел аорты и общие подвздошные артерии;
|
|
| 4. Наложить кровоостанавливающие зажимы на аорту и общие подвздошные артерии;
| выключение аорты на этом уровне возможно до 2 часов.
предварительно вводится гепарин как профилактика тромбозов при длительном поражении сосудов нижних конечностей.
|
| 5. Отсепаровать аорту и общие подвздошные артерии от тел позвонков, перевязать начало поясничных артерий;
|
|
| 6. Пересечь аорту и общие подвздошные артерии циркулярно между зажимами, подвести артериальный аллотрансплантат
(трупный кондуит);
| используется участок аорты с ее бифуркацией после хранения в жидкости Коллинза (европейский раствор) или в жидкости W1 (американский раствор, предложенный Висконсинским университетом);
|
| 7. Выполнить сосудистые анастомозы конец в конец вопреки ряду принципов сосудистого шва
(одна лигатура - держалка, проникновение лигатуры в просвет сосуда);
|
|
| 8. Снять сосудистые зажимы, убедиться в герметичности швов и функционировании протеза;
| при необходимости произвести дополнительное укрытие линии швов полоской аутофасции;
|
| 9. Восстановить целостность заднего париетального фасциально - брюшинного покрова, сшить связку Трейца;
|
|
| 10. Зашить послойно ткани передней брюшной стенки;
|
|
| III.КСЕНОПЛАСТИКА
| замещение тканью сосуда в пределах разных биологических видов;
при замене крупных артериальных сосудов получают удовлетворительные результаты;
венозная ксенопластика дает плохие результаты (развитие тромбоза в течение 10 дней)
|
| IY.ЭКСПЛАНТАЦИЯ
| замещение пораженных сосудов от 6 мм в диаметре искусственными материалами;
|
| 1. Показания: атеросклеротическое поражение, облитерирующий эндартериит, аневризма аорты и крупных артериальных сосудов
(плече - головных, сонных, подвздошных,бедренных, подколенных);
| ходьба пациента на расстояние меньше 200 м с перемежающей хромотой;
начальные стадии гангрены не являются противопоказанием к эксплантации сосудов;
|
| 2. Материалы: нейлон, ивалон, дакрон, тефлон, орлон, полипропилен, лавсан, гортекс, вилюр, полубиологические
(синтетические сосуды, содержащие коллаген, антибиотики и гепарин);
|
|
| 3.Характер стенки:
а)плетеный;
б) вязаный;
в) тканый;
г) гофрированный одинарный;
д) гофрированный двойной;
|
|
| Эксплантация при аневризме
брюшной аорты
|
|
| 1. Выполнить тотальную срединную лапаротомию;
| оперативный доступ обеспечивает подход ко всем сосудам брюшной аорты. Предварительно ввести гепарин без его последующей нейтрализации;
|
| 2. Отвести поперечноободочную кишку вверх тощую и подвздошную кишку вправо;
|
|
| 3. Рассечь связку Трейца и отвести 12- перстную кишку вправо, обнажить брюшной отдел аорты и общие подвздошные артерии;
|
|
| 4. Наложить сосудистые зажимы на аорту и общие подвздошные артерии;
| выключение аорты на этом уровне возможно до 2 часов;
|
| 5. Отсепаровать аорту с аневризмой и общие подвздошные артерии от тел позвонков и мягких тканей;
|
|
| 6. Пересечь переднюю стенку аорты сразу над аневризмой, рассечь аневризму сверху вниз вдоль аорты, растянуть в стороны стенки мешка;
| аневризматический мешок не иссекается. Через заднюю стенку мешка прошить устья шести поясничных артерий;
|
| 7. Пересечь циркулярно общие подвздошные артерии, иссечь проксимальную их часть до аневризмы;
|
|
| 8. Поместить эксплантат на заднюю стенку аневризматического мешка, выполнить сосудистый анастомоз конец в конец;
| обвивной непрерывный шов;
ряд принципов сосудистого шва при сшивании крупных артериальных стволов может не соблюдаться;
|
| 9. Выполнить сосудистые анастомозы с общими подвздошными артериями конец в конец;
|
|
| 10. Укрыть эксплантат передней стенкой аневризматического мешка;
|
|
| 11. Снять сосудистые зажимы, убедиться в герметичности швов и функционировании протеза;
|
|
| 12. Восстановить целостность заднего париетального фасциально - брюшинного покрова, сшить связку Трейца;
|
|
| 13. Зашить послойно ткани передней брюшной стенки;
|
|
| Операции при варикозном расширении вен нижних
конечностей
| ведущая причина варикозного расширения вен - недостаточность клапанного аппарата коммуникантных (перфорантных) вен;
операции удаления или перевязки подкожных вен могут быть выполнены при одном условии - сохранности проходимости глубоких вен (пробаТренделенбурга, маршевая проба);
|
| Операция Троянова - Trendelenburg`a
|
способ Троянова - Тренделенбурга; операция редко выполняется как
самостоятельная;
|
| 1. Выполнить разрез кожи на бедре от середины паховой связки вниз 10- 12 см по направлению к медиальному мыщелку бедра;
|
|
| 2. Выделить, перевязать и отсечь в подкожно - жировой клетчатке все вены, впадающие в бедренную вену;
| в области овальной ямки выделить наружную срамную, поверхностную срамную вены, поверхностную вену, окружающую подвздошную кость, большую скрытую вену;
|
| 3. Наложить отдельные узловые швы на кожу;
|
|
| Операция Baebcock`a
|
способ Бэбкока
|
| 1. Выполнить разрез кожи на бедре ниже на 2 см и параллельно паховой связке длиной 4- 5 см;
| над местом впадения большой подкожной вены в бедренную вену;
|
| 2. Обнажить, перевязать и отсечь большую подкожную вену в области овальной ямки;
|
|
| 3. Выполнить второй разрез кожи и подкожно - жировой клетчатки на медиальной поверхности в нижней трети бедра;
|
|
| 4. Выделить, перевязать и отсечь большую подкожную вену;
|
|
| 5. Ввести пуговчатый зонд через верхний конец вены к нижнему, зафиксировать вену на головке зонда и удалить зонд из верхнего разреза;
| таким образом, удаляется большая подкожная вена на всем протяжении бедра;
кровотечение при обрыве боковых ее ветвей останавливают давящей повязкой или наносят дополнительные разрезы кожи над местом затрудненного отделения вены;
|
| 6. Наложить швы на раны;
| конечность уложить на шину в приподнятом положении;
|
| Операция Мadelung`a
|
способ Маделунга
|
| 1. Рассечь кожу и подкожно - жировую клетчатку на медиальной поверхности бедра;
| от верхней трети до медиального мыщелка;
|
| 2. Выделить, перевязать и иссечь на всем протяжении варикозно расширенную большую подкожную вену;
| дополнительные её притоки перевязать и отсечь; отсечение верхнего конца выполнить как можно ближе к месту впадения в бедренную вену;
|
| 3. Рассечь кожу и подкожно - жировую клетчатку на голени над варикозно расширенной большой подкожной веной;
| от медиального надмыщелка большеберцовой кости до медиальной лодыжки;
|
| 4. Выделить из поверхностной фасции, перевязать и иссечь ствол вены с частью боковых притоков;
| вместе с веной иссечь рубцово измененную кожу и собственную фасцию голени, спаянную с варикозными узлами;
|
| 5. Зашить послойно раны на голени, бедре; наложить давящую повязку;
| конечность поместить на шину в приподнятом положении;
|
| Операция Narath`a
|
способ Нарата
|
| 1. Выполнить несколько разрезов кожи голени над варикозными узлами вен;
| разрезы 2- 3 см;
|
| 2. Прошить и перевязать венозные узлы; произвести их экстирпацию;
|
|
| 3. Зашить послойно кожные разрезы;
|
|
| Операция Linton`a
|
способ Линтона
|
| 1. Выполнить разрез кожи по латеральной поверхности голени над малоберцовой костью;
| длина разреза зависит от протяженности скопления коммуникантных вен (контрастная флебография);
|
| 2. Отсепаровать кожу по сторонам от малоберцовой кости и с ахиллова сухожилия; рассечь собственную фасцию голени;
|
|
| 3. Перевязать все коммуникант - ные вены субфасциально;
| количество вен может доходить до 20- 45;
|
| 4. Иссечь v. saphena magna и
v. saphena parva;
|
|
| 5. Сформитровать дубликатуру из собственной фасции голени;
| наложить узловые шелковые швы на фасцию;
|
| 6. Зашить послойно кожные разрезы;
| цель дубликатуры - улучшить функцию мышечно - фасциальной "помпы", улучшить отток по глубоким венам голени;
|
| 7. Придать конечности
приподнятое положение;
|
|
| Способы создания искусственных венозных клапанов
| выполняются при варикозном расширении вен и функциональной недостаточности клапанного аппарата поверхностных вен конечностей;
|
| Экстравазальный способ
|
|
| 1. Выделить варикозно расширенный участок вены и временно пережать эластичными турникетами;
| пережать по обе стороны от варикозного участка;
|
| 2. Вставить (вкрутить) эластичную спираль на внешнюю поверхность пораженного участка вены;
|
|
| 3. Снять поочередно сосудистые турникеты;
| роль венозного клапана выполняет наружная эластичная спираль;
|
| 4. Наложить узловые швы на
кожу;
|
|
| 5. Придать конечности приподнятое положение;
|
|
| Интравазальный способ (А)
| при посттромботической реканализации вен показания ограничены: снижена эластичность, наличие спаек и перемычек;
|
| 1. Выделить место впадения крупного венозного притока внутрь крупной вены;
|
|
| 2. Инвагинировать крупный венозный приток внутрь основного венозного ствола;
| с помощью мышечно -
адвентициальных узловых швов закрыть 1/3- 1/2- 2/3 просвета крупной вены; можно производить пластику нескольких венозных притоков;
|
| 3. Наложить узловые швы на
кожу;
|
|
| 4. Придать конечности приподнятое положение;
|
|
| Интравазальный способ (Б)
|
|
| 1. Выделить участок крупной
вены;
|
|
| 2. Наложить два продольных сборивающих шва на противоположные стенки вены;
| при затягивании швов формируется дубликатура венозной стенки (клапан) внутри просвета сосуда; возможно формирование нескольких подобных клапанов на одном венозном стволе;
|
| 3. Наложить узловые швы на
кожу;
|
|
| 4. Придать конечности приподнятое положение;
| формирование дубликатуры в просвете основной вены можно производить по нижнему краю каждого впадающего крупного венозного притока;
|
