| АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
| ПРИМЕЧАНИЯ
|
| 1. Определение “ ампутация ” -усечение конечности на протяжении кости с целью удаления ее нежизнеспособной части;
|
|
| Экзартикуляция -усечение конечности по линии сустава;
|
|
| 2. Абсолютные показания:
а)травматический отрыв
конечности;
|
возможна реплантация при
условии:
1. близости хирургической больницы от места травмы;
2. наличия льда для охлаждения конечности;
3. наличия опыта микрохирургии у врача;
|
| б) открытые множественные переломы костей с повреждением 2/3 диаметра мягких тканей, сосудов и нервов;
|
|
| в) гангрена конечности различной этиологии;
|
|
| г) наличие тяжелой инфекции
(анаэробная, сепсис);
|
|
| д) злокачественные опухоли;
|
|
| 3. Относительные показания:
|
|
| а)хронический распространенный
туберкулез костей и суставов;
| у лиц пожилого и старческого возраста;
|
| б) нейротрофические язвы и раны, не поддающиеся хирургической и терапевтической коррекции;
|
|
| в) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов;
|
|
| г) врожденные уродства и недоразвитие конечностей, не поддающиеся хирургической коррекции и протезированию;
|
|
| д) длительно существующие язвы с наклонностью к малигнизации;
|
|
| е) тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, не подлежащие хирургическому лечению;
| при функционально непригодной конечности;
|
| ж) большие дефекты костей, при которых невозможны протезирование аппаратом и фиксация;
|
|
| 4. Сроки исполнения ампутации:
(Бурденко)
|
|
| а) первичная (экстренная);
| выполняется по типу первичной хирургической обработки ран в ближайшие 6 - 7 часов;
|
| б) вторичная (срочная);
| выполняется при развитии признаков инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция, сепсис, тромбозы, эрозивные кровотечения) через несколько дней;
|
| в) поздняя (плановая);
| выполняется по относительным показаниям, при порочной культе, каузальгиях, концевых остеомиелитах через месяцы, годы
|
| г) реампутация (повторная);
| в результате пороков культи по вине хирурга, а затем протезиста (36,4%), в результате болезни культи (35,9%);
|
| 5. Завершенность ампутаций:
|
| |
| а)предварительные;
| наложение отсроченных швов при невозможности наложить первичный шов (ампутация в условиях инфицирования). Это удлиняет сроки лечения, но функциональные результаты лучше;
| |
| б) окончательные;
| глухой шов на кожу;
| |
| 6. Выбор уровня ампутации:
|
слишком длинные культи не пригодны, так как невозможно полноценно закрыть культю;
слишком короткие культи не пригодны, т.к. не позволяют одеть гильзу протеза (менее 4 см);
хорошие зоны ампутации находятся между верхней и нижней третью диафиза кости;
| |
| а)экзартикуляция в плечевом суставе;
|
| |
| б) надлоктевые ампутации плеча;
|
| |
| в) экзартикуляция в локтевом суставе;
|
| |
| г) подлоктевые ампутации предплечья;
|
| |
| д) экзартикуляции в лучезапястном суставе;
|
| |
| е) экзартикуляции фаланг пальцев;
|
| |
| ж) ампутации фаланг пальцев;
|
| |
| 7. Форма рассечения мягких
тканей
|
| |
| Круговая (циркулярная):
|
| |
| а)гильотинная;
| отсечение всех тканей конечности на одном уровне;
| |
| б) одномоментная;
| отсечение всех тканей конечности по краю сократившейся или оттянутой кожи;
| |
| в) двухмоментная;
| первый момент - рассечение кожи с подкожной клетчаткой;
второй момент - рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи
| |
| г) трехмоментная;
| первый момент -рассечение кожи с подкожной клетчаткой;
второй момент -рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи;
третий момент -повторное рассечение конуса мышц (в том числе глубоких) до кости по краю оттянутых мышц;
Гильотинный и одномоментный способы рассечения тканей создают 100% порочную коническую культю
(бедро)
| |
| Лоскутная
|
выполняется при ампутации бедра, плеча, голени, предплечья, кисти, стопы;
| |
| а) однолоскутная;
|
| |
| б) двухлоскутная;
|
| |
| Элипсовидная (овальная)
|
выполняется при вычленении конечности по суставу;
| |
| 8. Способы закрытия культи:
|
| |
| а) кожный;
| выполняется на фалангах пальцев;
| |
| б) кожно -фасциальный
(фасциопластический);
| опил кости отделен от кожи фасцией, рубец подвижен с хорошей функцией;
| |
| в) кожно -фасциально -мышечный
(миопластический);
| важен при ампутации голени и бедра;
| |
| г) кожно-фасциально-сухожильный
(тендопластический);
| важен при ампутации голени, экзартикуляции стопы в голеностоп -ном суставе, экзартикуляции в коленном суставе, надмыщелковой ампутации бедра;
| |
| д) костно-пластический;
|
| |
| 9. Последовательность приемов при ампутациях и экзартикуляциях:
|
| |
| а)рассечение кожи с подкожно -жировой клетчаткой и собственной фасцией;
| длина лоскутов в сумме должна составлять диаметр конечности на уровне ампутации + 1/ 6 диаметра в расчете на сократимость кожи
S = 2pR ® R = S/6 ®
D = S/3
S -длина окружности
R -радиус окружности
D -диаметр окружности
p-постоянная величина
(3,14 ® ~ 3)
| |
| б) рассечение мышц;
| выполняется методом плавного проведения ножа без излишнего давления;
сшивание мышц сухожилий над опилом кости обязательно с хорошим натяжением. Это улучшает микроциркуляцию и трофику культи;
| |
| в) обработка надкостницы:
|
| |
| 1.апериостальная
| рассечение и дистальное сдвигание надкостницы на необходимом протяжении;
| |
| 2.субпериостальная
| рассечение надкостницы, проксимальное сдвигание и возврат после пересечения кости; применяют у детей;
| |
| 3.субпериостальная с инвагинацией надкостницы в костномозговой канал;
| применяют у детей;
| |
| г) пересечение или вычленение кости;
| используются листовые или дуговые пилы; срез кости обрабатывается рашпилем;
|
| д) перевязка кровеносных сосудов;
| наложение прошивных кетгутовых лигатур на 1,5 -2 см проксимальнее уровня ампутации;
| |
| е) обработка крупных нервных стволов;
| нервы пересекаются бритвой одним движением на 5 - 6 см проксимальнее уровня ампутации без попыток вытяжения из собственных влагалищ;
| |
| ж) формирование культи конечности
| сшивание мышц -антагонистов над опилом кости, наложение кожно -фасциальных швов, в углы раны -дренажи на 24 - 48 часов;
| |
| з) придание физиологического положения конечности
| нижняя конечность -легкое отведение;
плечо -отведение под углом 40°;
предплечье -отведение под углом 150- 160°и сгибание в локтевом суставе;
| |
| 10. Современные принципы
ампутаций:
|
| |
| а)соблюдать максимальную экономию и сохранять каждый миллиметр длины культи на верхней конечности и каждый сантиметр на нижней;
| чем длиннее оставлен рычаг, тем проще протезирование и богаче функция культи;
при газовой гангрене, гангрене по поводу облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета экономия не оправдана;
| |
| б) экстренные ампутации производить по типу первичной хирургической обработки ран;
|
| |
| в) для закрытия культи конечности использовать сохранившиеся участки кожи;
| использовать даже те участки кожи, которые должны подлежать удалению при ампутации;
| |
| г) для сохранения длины культи последнюю можно оставить открытой;
| впоследствии произвести кожную пластику;
| |
| д) удалять только нежизнеспособные ткани;
|
| |
| е) сохранять по возможности места прикрепления сухожилий к костям;
| это точки опоры и движения в суставах;
| |
| ж) максимально сохранять рабочую поверхность культи конечности;
| для пальцев и кисти -ладонная, лучевая и локтевая;
для предплечья -все, кроме нижней;
для плеча -не имеет значения;
для стопы -подошвенная;
для голени и бедра -передне -нижняя;
| |
| з) ампутировать так, чтобы оставалась возможность для кинематизации культей;
|
| |
| и) сокращать показания к реампутации;
| если в области опила кости образуются остеофиты, то производить изолированное удаление их без укорочения кости;
если в рубец попадает нерв
(каузальгические боли), то прибегать к невролизу и усечению нерва на протяжении;
если происходит излишнее разрастание кости, то ее укрывать за счет пластических операций;
| |
| Общие принципы ампутаций
у детей
|
| |
| 1.Необходимо создавать избыток мягких тканей -иначе неизбежно образование конической порочной культи с изъязвлением;
| рост костей обгоняет рост мягких тканей;
| |
| 2.Усекать парные кости на разных уровнях;
| усечение парных костей на одном уровне влечет образование костного выступа; малоберцовую кость на 1,5 - 2 см выше большеберцовой, локтевую на 0,5 - 1 см выше лучевой;
| |
| 3.Сшивать мышцы -антагонисты над опилом кости с хорошим натяжением;
| профилактика патологической культи и контрактур, полезно при формировании биоэлектрического протеза;
| |
| 4.Беречь ростковый хрящ;
| в противном случае обеспечена диспропорция роста костей;
| |
| 5.Ампутация в детском возрасте -это не только лишение конечности, но и перестройка всего опорно -двигательного аппарата, глубокая психическая травма;
|
| |
| 6.Максимально сохранять длину сегмента;
|
| |
| 7.Применять атипичные способы усечения конечностей (по типу первичной хирургической обработки ран);
| это основано на выраженных возможностях у детей к регенерации и приспособлению;
| |
| 8.При чрезмерной длине культи не допускать реампутацию с целью укорочения сегмента;
| чем короче культя, тем она больше отстает в росте по сравнению со здоровой конечностью;
| |
| 9.Предотвращать спаяние костей со стягивающими рубцами, расположенными вблизи суставов и зон роста;
| в противном случае -деформация усеченной конечности;
| |
| 10.Не допускать синостоза парных костей;
| неравномерность роста парных костей при их спаянии приведет к варусной деформации; использовать пластику кожей для закрытия дефектов;
| |
| 11.Прибегать к пластике кожи различными способами для закрытия культи на стопе, соблюдать строжайшую экономию лоскута;
| закрытие раны стопы за счет выкраивания длинного подошвенного лоскута приведет к укорочению переднего отдела стопы;
| |
| 12.Сохранять суставной хрящ плюсневых и других мелких костей стопы;
| даже суставную поверхность удаляемой кости; это предупредит развитие инфекции и будет способствовать продолжению роста;
| |
| 13.При коротких культях использовать либо способы удлинения их
(дистракционный эпифизиолиз), либо остановить рост костей
(эпифизиолиз малоберцовой
кости);
| аппаратами компресионно -дистракционного остеосинтеза
(Илизарова, Гудушаури и т.д.);
| |
| 14.При выполнении операции по Пирогову на стопе сохранять дистальную эпифизарную зону большеберцовой кости;
| это предупредит резкое отставание голени в росте; предпочтительно -вычленение в голеностопном суставе с резекцией лодыжек(сохранение опорности и булавовидности культи);
| |
| 15.Фасциопериостопластические и костно -пластические ампутации голени производить у детей более старшего возраста;
| это предупредит коничность и вальгусное отклонение малоберцовой кости;
| |
| 16.Не следует полностью удалять малоберцовую кость;
| в противном случае -рекурвация коленного сустава и деформация большеберцовой кости;
| |
| 17.Предпочитать выбор экзартикуляции в коленном суставе перед надмыщелковой ампутацией бедра;
| 80% длины нижней конечности формируется за счет дистального метафиза бедренной кости;
| |
| 18.Дети хорошо используют культи плеча и предплечья при самообслуживании;
| плечо и предплечье мало отстают в росте;
| |
| 19.Короткие культи плеча вшивать под кожу грудной стенки;
|
| |
| 20.Моделировать по возможности формы культи нижней конечности с целью ее утолщения;
| использовать ауто -, аллопластику костью (пяточный бугор, эпифизы бедренной и большеберцовой костей); булавовидность культи позволяет хорошо подбирать протез, прочно его фиксировать, увеличивать опорность культи;
| |
| | | | |
