| Шов сухожилия,
расположенного вне
синовиального влагалища
| шов должен быть простым и легко выполнимым, минимально нарушать кровообращение, не достигать разволокнения сухожилия, обеспечивать гладкую скользящую поверхность;
|
| 1. Показания - разрыв сухожилия при травме;
|
|
| 2. Отыскать проксимальный конец сухожилия, завести концы
последнего друг за друга;
| подтянут проксимально в результате сокращения мышцы; при отыскании рассечь край раны над сухожилием; строгая асептика;
|
| 3. Сшить сухожилия бок в бок;
| отдельными шелковыми швами;
не допускать разволокнения сухожилия, его высыхания;
|
| 4. Иммобилизовать выше и ниже расположенные суставы;
| шиной или гипсовой лонгетой
(профилактика повторного разрыва сухожилия);
|
| Шов сухожилия, расположенного в
синовиальном влагалище
|
|
| 1. Рассечь мягкие ткани над сухожилием пальца;
|
|
| 2. Вскрыть синовиальное влагалище пальца;
|
|
| 3. Сблизить разошедшиеся концы сухожилия и наложить шов по одному из способов;
| при вторичном шве сухожилия сшивать глубокие сгибатели, а поверхностные иссекать; использовать швы Кюнео, Казакова, Розова; узелки швов располагать между концами сухожилия;
|
| 4. Восстановить целостность синовиального влагалища и костно - фиброзного канала;
| тонкий кетгут;
|
| 5. Адаптировать место шва;
| проволочный шов на пуговице по Беннелу, проведенный через сухожилие вне синовиального влагалища (проксимальнее); пуговицу фиксировать к коже ладони; можно фиксировать на коже двумя пуговицами по Долецкому - Пугачеву
(профилактика повторного разрыва сухожилия в результате тракции центрального отрезка);
|
| 6. Иммобилизовать предплечье и пальцы кисти;
| гипсовая лонгета или шина;
|
| МИОТЕНОПЛАСТИКА
|
| 1. Показания - атрофия мышц, связочного и сумочного аппаратов в результате травмы нервных стволов, неудачной пластики нерва;
|
|
| 2.Достоинства операций:
а)устраняется патологическое положение конечности;
б) стабилизируется конечность в физиологическом положении;
в) восстанавливаются мышцы - антагонисты;
|
|
| 3. Виды операций:
а)перемещение сухожилий мышц в другие точки конечности;
|
|
| б) удлинение сухожилий
мышц;
| достигается при их рассечении или с помощью лавсановых лент, а также вставления сегмента от длинной ладонной мышцы (Rehn- Lexer) или широкой фасции бедра (Kirschner);
|
| в) стабилизация суставов;
| артродез суставов;
|
| г) миотомия;
|
|
| 4. Обстоятельства, учитываемые при пересадке сухожилий мышцы:
|
|
| а)при изменении точки прикрепления сухожилия нужно изменить анатомическое положение брюшка мышцы;
| при перегибе сухожилия сила мышцы уменьшится;
|
| б) необходимо выбрать оптимальный путь проведения сухожилия;
| 1. в подкожно - жировой клетчатке;
2.через сухожильное влагалище парализованной мышцы
(у взрослых);
|
| в) учитывать натяжение сухожилия;
| чрезмерное или недостаточное натяжение ослабляет функцию мышцы. Необходимо пользоваться приемом Эдельштейна - перед пересечением сухожилия на соседнюю и пересаживаемую мышцу наложить лигатуры на одном уровне и сохранить этот уровень при перемещении и фиксации сухожилия в новой точке;
|
| г) выбирать оптимальный способ фиксации пересаживаемого сухожилия:
1.сухожильный;
2.надкостничный;
3.костно – надкостничный;
4.чрезкостный;
|
|
| Миотенопластика при
параличе лучевого нерва по
Джанелидзе - Струкову
|
|
| 1. Выполнить два параллельных разреза в нижней трети волярной поверхности предплечья над локтевой и лучевой костями;
| длина 10- 12 см;
|
| 2. Обнажить и отсепаровать в медиальной ране локтевой сгибатель кисти, отсечь его от места фиксации на гороховидной кости;
| дистальный конец сухожилия прошить длинной шелковой лигатурой;
|
| 3. Обнажить и отсепаровать в латеральной ране лучевой сгибатель кисти, отсечь его от места фиксации на ладьевидной кости;
| дистальный конец сухожилия прошить длинной шелковой лигатурой;
|
| 4. Выполнить срединный разрез в нижней трети дорсальной поверхности предплечья;
|
|
| 5. Выделить общий разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и длинную мышцу, отводящую первый
палец;
|
|
| 6. Сформировать подкожные каналы на латеральной и медиальной поверхностях
предплечья;
| соединить волярные раны предплечья с дорсальной;
|
| 7. Провести за лигатуру под кожей локтевой и лучевой сгибатели кисти в дорсальную рану;
|
|
| 8. Выполнить тенорафию бок в бок лучевого сгибателя кисти с общим разгибателем пальцев, локтевого сгибателя кисти с длинными разгибателем и отводящим первый палец;
|
|
| 9. Зашить послойно операционные раны;
| тщательно восстановить целостность собственной фасции предплечья;
|
| 10. Иммобилизовать кисть ладонной гипсовой лонгетой в положении максимального разгибания;
|
|
| Миотенопластика при
параличе малоберцового нерва
(отвисающей "конской"
стопе) по Зацепину
|
|
| 1. Выполнить дугообразный разрез на стопе;
| разрез 4- 5 см над местом прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к I плюсневой кости;
|
| 2. Отделить сухожилие с пластинкой I плюсневой кости;
| с помощью долота;
|
| 3. Выполнить второй вертикальный разрез кожи и собственной фасции над медиальной лодыжкой;
| разрез 4- 5 см по заднему краю большеберцовой кости;
|
| 4. Вывести в верхнюю рану отсеченный конец сухожилия с костной пластинкой, прошить шелковой лигатурой;
| корнцангом;
|
| 5. Захватить лигатуру в корнцанг и провести через межкостную перегородку в переднее фасциально - мышечное ложе;
|
|
| 6. Выполнить третий вертикальный разрез кожи и собственной фасции над латеральной лодыжкой, вывести лигатуру с сухожилием в рану;
| разрез 2- 3 см над выпячиванием корнцанга;
|
| 7. Выполнить четвертый разрез мягких тканей по верхне - латеральной поверхности тыла стопы;
| разрез 4- 5 см над бугристостью Vплюсневой кости;
|
| 8. Обнажить бугристость V плюсневой кости, нанести на нее бороздку для имплантации сухожилия;
|
|
| 9. Провести из третьей в четвертую рану сухожилие задней большеберцовой мышцы в подкожном туннеле;
| корнцангом;
|
| 10. Придать стопе тыльное сгибание, подшить сухожилие к надкостнице V плюсневой кости;
| ввести костную пластинку сухожилия в бороздку бугристости V плюсневой кости наложить несколько шелковых швов;
|
| 11. Наложить фасциальные и кожные швы на раны;
|
|
| 12. Иммобилизовать стопу гипсовой лонгетой в положении тыльного сгибания под углом 90 °;
| в течение 3- 4 недель;
|
| Миотенопластика при
параличе малоберцового нерва (отвисающей "конской" стопе)
по Biesalski - Mayer`у
|
способ Бизальского - Майера
|
| 1. Выполнить передний вертикальный разрез на голени с переходом на медиальную поверхность тыла стопы;
| от точки на 4 см выше лодыжек вдоль сухожилия передней большеберцовой мышцы до головки I плюсневой кости;
|
| 2. Вскрыть влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы и пересечь его;
| у места фиксации к медиальной клиновидной кости;
|
| 3. Переместить зонд с сухожилием в ложе разгибателей пальцев;
| ушко зонда провести в верхний отдел влагалища разгибателей пальцев и вывести под кожу в области бугристости V плюсневой кости;
|
| 4. Выполнить второй разрез кожи вверху и кнаружи от бугристости V плюсневой кости;
|
|
| 5. Провести сухожилие передней большеберцовой мышцы во вторую рану;
| с помощью зонда с ушком под кожей;
|
| 6. Придать стопе положение тыльного сгибания и закрепить сухожилие к периосту бугристости V плюсневой кости;
|
|
| 7. Наложить послойные швы на раны;
|
|
| 8. Иммобилизовать стопу гипсовой лонгетой в положении тыльного сгибания под углом 90 °;
| в течении 6 недель;
|
| Миотенопластика при
параличе четырехглавой
мышцы бедра
|
|
| 1. Выполнить два параллельных разреза в области коленного сустава;
| по медиальной и задне - латеральной поверхностям;
|
| 2. Обнажить и отсечь у места прикрепления дистальные отделы портняжной (нежной) мышцы (медиально) и двуглавой мышцы бедра (мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (латерально);
| при выделении сохранить целостность общего малоберцового нерва;
|
| 3. Выполнить третий разрез над надколенником, обнажить сухожилие четырехглавой мышцы бедра;
|
|
| 4. Провести к сухожилию четырехглавой мышцы бедра дистальные концы отсеченных сухожилий;
| в свободных подкожных туннелях с помощью корнцанга;
|
| 5. Пришить проведенные концы сухожилий к сухожилию четырехглавой мышцы;
| более функционально подшивание к надколеннику или бугристости большеберцовой кости;
|
| 6. Зашить послойно операционную рану;
|
|
| Миотенопластика при
параличе лучевого нерва
по Perthes`y
| способ Пертеса
|
| 1. Выполнить два параллельных разреза в нижней трети волярной поверхности предплечья над локтевой и лучевой костями;
| длина 10- 12 см;
|
| 2. Обнажить и отсепаровать в медиальной и латеральной ранах локтевой и лучевой сгибатели кисти, отсечь их от места фиксации на гороховидной и ладьевидной костях;
| дистальные концы сухожилий прошить длинными шелковыми лигатурами;
|
| 3. Выполнить срединный разрез в нижней трети дорсальной поверхности предплечья;
|
|
| 4. Выделить общий разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и длинную мышцу, отводящую первый палец;
|
|
| 5. Сформировать подкожные каналы на латеральной и медиальной поверхностях предплечья;
| соединить волярные раны предплечья с дорсальной;
|
| 6. Провести за лигатуры под кожей локтевой и лучевой сгибатели кисти в дорсальную рану;
|
|
| 7. Выполнить тенорафию " бок в бок " лучевого сгибателя кисти с длинным разгибателем и отводящим первый палец мышцами, локтевого сгибателя кисти с общим разгибателем пальцев;
|
|
| 8. Зашить послойно операционные раны;
| тщательно восстановить целостность собственной фасции предплечья;
|
| 9. Иммобилизовать кисть ладонной гипсовой лонгетой в положении максимального разгибания;
|
|
| Раздельная миотенопластика при паралитической "конской "
стопе по Мовшовичу
|
выполняется при параличе общего или глубокого малоберцового нерва;
|
| 1. Выполнить срединный разрез кожи и собственной фасции на задней поверхности голени;
| от уровня головки малоберцовой кости к наружному краю ахиллова сухожилия с переходом на тыльно - наружную поверхность стопы до места фиксации короткой малоберцовой мышцы;
|
| 2. Обнажить на всю ширину икроножную мышцу и отделить от нее камбаловидную мышцу;
| тупым путем с помощью лопатки Буяльского;
|
| 3. Разделить ахиллово сухожилие согласно хода икроножных и камбаловидной мышц;
| во фронтальной плоскости до пяточной кости с помощью скальпеля;
|
| 4. Отсечь от пяточного бугра порцию сухожилия икроножных мышц и разделить ее на медиальную и латеральную половины;
| на всем протяжении;
|
| 5. Перевести и подшить латеральную половину икроножной мышцы к кубовидной кости или бугристости Vплюсневой кости;
| максимальное тыльное сгибание стопы; при невозможности подтягивания перевести сухожилие короткой малоберцовой мышцы выше латеральной лодыжки и подшить к нему латеральную порцию икроножной мышцы;
|
| 6. Выполнить второй разрез кожи на передней поверхности голени и тыла стопы;
| длина 7- 8 см;
|
| 7. Обнажить сухожилие передней большеберцовой мышцы;
|
|
| 8. Провести медиальную порцию сухожилия икроножной мышцы в переднюю рану голени;
| в медиальном подкожном туннеле с помощью корнцанга;
|
| 9. Подшить медиальную порцию сухожилия к сухожилию передней большеберцовой мышцы;
| лучшие результаты даст подшивание к ладьевидной или медиальной клиновидной кости;
дополнительное тыльное сгибание стопы может дать Z- образное рассечение и последующее сшивание ахиллова сухожилия (порции камбаловидной мышцы):
а)в сагитальной плоскости
(по Bayer`y);
б) во фронтальной плоскости
(по Vulpius`y);
|
| 10. Зашить послойно раны голени
и стопы;
|
|
| 11. Иммобилизовать стопу в положении тыльного сгибания, под углом 90 °;
| на 5 недель гипсовой повязкой,а затем лонгетой;
|
| Изолированные миотомии
Показания: центральный спастический паралич, диастазы и другие дефекты сухожилий, требующие миотенорафии;
|
|
| I. Виды миотомии на нижней конечности:
|
|
| а)рассечение длинной приводящей мышцы бедра;
|
|
| б) рассечение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра;
|
|
| в) рассечение средней и малой ягодичных мышц в области вертела бедренной кости;
|
|
| II. Виды миотомии на верхней конечности:
|
|
| рассечение лучевого сгибателя и разгибателя кисти;
|
|
