Хирургическая инфекция

Хирургическая инфекция связана с образованием и скоплением гноя в органах и тканях. Микроорганизмы проникают в организм через ссадины, трещины, повреждения кожи или слизистой оболочки. На месте их внедрения образуется первичный гнойный очаг. Из первичного очага микроорганизмы могут распространяться по всем органам и тканям. При распространении лимфогенным или гематогенным путем образуются фурункулы, карбункулы и иное, при общей гнойной инфекции отмечаются сепсис, метастатические абсцессы. Инфекция может переходить с соседних тканей.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями. В первичном очаге воспаления происходит скопление микроорганизмов. Это приводит к накоплению лейкоцитов, постепенной дегенерации и некрозу тканей под влиянием протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами. Микроорганизмы, лейкоциты, расплавленные ткани образуют гной. Количество гноя и его состав бывают разными при различных гнойных процессах. Различаются 3 основные стадии заживления раны:

• некротизация – рассасывание погибших клеток тканей и кровоизлияний;

• грануляция – развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

• эпителизация – развитие восстановительных регенеративных процессов, заканчивающихся образованием рубца.

Вначале появляется гиперемия, нарушается проницаемость сосудистой стенки, развиваются воспалительный отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей. Отек вызывает сдавление сосудов, стаз, развитие тромбозов, аноксию тканей и их некроз. Постепенно в зоне погибших клеток и тканей очага воспаления начинают развиваться восстановительные регенеративные процессы. Гиперемия и количество раневого отделяемого уменьшаются, происходит развитие грануляций, а затем рубцовой соединительной ткани. Грануляционная ткань состоит из легкоранимых тканей и сосудов. Заживление ран происходит первичным и вторичным натяжением. При первичном натяжении, когда края и стенки раневой поверхности сближены, рана заживает быстро и без осложнений. Вторичным натяжением рана заживает через развитие грануляционной ткани, при наличии большой полости раны, погибших тканей.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран оказывают влияние сопротивляемость тканей, местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма. Ускоряют процессы заживления ран следующие местные условия: хорошее кровоснабжение, сохраняющаяся иннервация. Наличие в очаге секвестров мертвых тканей, инородных тел, активных микроорганизмов затрудняет процессы заживления ран. Общая резистентность организма определяется состоянием его основных защитных систем, в первую очередь системы кровообращения и иммунной системы.

При образовании гнойных очагов в тканях (таких, как абсцессы, карбункулы, флегмона, мастит и др.) отмечаются признаки интоксикации организма. Температура тела повышается, иногда до высоких цифр со значительным размахом колебаний, отмечаются общая слабость, отсутствие аппетита, боль в пораженном участке. В общей картине крови отмечаются увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

В зависимости от локализации опорожнение гнойного очага может происходить через кожу, органы, сообщающиеся с внешней средой (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище и др.). Гнойник может прорываться в полости (брюшную, плевральную, суставную). Наиболее часто гнойный очаг прорывается наружу. При выходе гноя наружу может наступить самоизлечение. При недостаточности опорожнения полости остаются длительно не заживающие свищи. При прорыве гнойника в полости развиваются тяжелые осложнения (перитонит, плеврит, менингит и др.). Распространение инфекции из гнойника может привести к развитию лимфангита, лимфаденита, флебита, а иногда общей гнойной инфекции – сепсиса.

В процессе лечения должны предусматриваться факторы местного и общего воздействия на организм. В стадии некротизации значение отводится факторам, помогающим очищению раны. Необходимо обеспечивать покой (иммобилизацию), введение антибиотиков и антисептических средств как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно, усиливать процессы расплавления некротических тканей в ране, применяя повязки с гипертоническим раствором поваренной соли 5—10 %. Гнойный очаг должен быть вскрыт и дренирован.

В послеоперационном периоде внимание уделяется состоянию оттока гноя из раны, поддержанию общей иммунобиологической резистентности организма. Применяются повязки с гипертоническими и антисептическими растворами.

В стадию гранулирования покой раневой поверхности должен обеспечиваться щадящим режимом перевязок, созданием условий сохранения образующихся грануляций. Используются повязки с мазевыми основами. Для сохранения и восстановления функций пораженных органов должны расширяться показания к применению лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур. При заполнении раны грануляциями, отсутствии на них гнойно-некротических пленок края раны могут быть сближены полосками липкого пластыря или на них наложены вторичные швы.

Абсцесс, гнойник

Абсцесс, гнойник – это ограниченное скопление гноя в тканях. Чаще всего абсцесс формируется в подкожной клетчатке, реже – в тканях, расположенных глубже, и других органах. При развитии абсцесса выражена общая реакция организма на воспаление. Клиническое течение бывает различным. Иногда при формировании пиогенной оболочки процесс всасывания уменьшается, поэтому явления интоксикации стихают. В последующем течение гнойного процесса может проходить через самоизлечение (встречается очень редко). В этих случаях микробы в полости абсцесса погибают, гной становится стерильным и постепенно рассасывается. Возможен переход в хроническую форму. В этих случаях микробы в полости абсцесса погибают, гной становится стерильным и постепенно рассасывается, признаки острого воспаления исчезают, но сохраняются небольшая припухлость, болезненность, симптом флюктуации.

Ведение больных: при начинающемся гнойнике, до сформирования гнойной полости, назначаются покой, тепло (согревающие компрессы, грелки, облучение ультрафиолетовыми лучами, УВЧ и др.). При выраженном воспалительном отеке и гиперемии применяется холод. Длительное применение холода нецелесообразно, поскольку могут наступить анемизация тканей, нарушение их трофики, расширение зоны некроза и снижение местной резистентности тканей. Назначаются обильное питье, высококалорийное питание, витамины. Проводятся внутривенные введения глюкозы, физиологического раствора, переливание крови, плазмы, кровезаменителей.

Гангрена

Гангрена – омертвение тканей, развившееся в живом организме. Причинами гибели являются непосредственное разрушение их травмирующим агентом или расстройство кровообращения. Развитию омертвения способствуют истощение, анемия, авитаминоз, наличие инфекции. По происхождению выделяются неспецифические и специфические гангрены. Неспецифические гангрены развиваются в результате ранения крупного сосуда, длительного пребывания наложенного жгута, ущемления, перекрута внутренних органов, тромбоза, эмболии крупного сосуда, термической или химической травмы и др. Специфические гангрены развиваются при сифилисе, диабете, облитерирующем эндартериите. По клиническому течению выделяют сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощенных, обезвоженных больных. Появляются сильные боли (ишемического характера), конечность становится бледной («мраморная кожа»), холодной на ощупь, пульс не определяется. Омертвение распространяется с периферических отделов кверху. При благоприятном течении процесса на границе омертвения и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный вал. Явления общей интоксикации выражены незначительно.

Влажная гангрена развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболии, ранении сосуда). Резко нарастает отек конечности, пульс не определяется, кожа становится бледной, «мраморной». Вскоре появляются сеть расширенных вен, темно-красные пятна, пузыри в результате отслоения эпидермиса, наполненные сукровичным содержимым. Ткани распадаются, превращаются в зловонную массу серо-грязно-зеленого цвета. Признаки отграничения процесса отсутствуют. Общее состояние тяжелое, температура тела высокая, отмечаются боли в пораженной конечности, вялость, заторможенность. Язык сухой. Пульс частый, малый, артериальное давление снижено. Процесс быстро прогрессирует и осложняется сепсисом.

Консервативное лечение заключается в назначении покоя, согревающих асептических повязок, проведении новокаиновых блокад. Назначаются антикоагулянты, антибактериальные препараты, дезинтоксикационные средства.

Оперативное лечение при сухой гангрене состоит в проведении некрэктомии, при влажной гангрене – немедленной ампутации конечности в пределах здоровых тканей.

Гангрена газовая (газовая инфекция, анаэробная инфекция). Омертвение тканей, развивающееся в результате попадания в рану анаэробной инфекции. В ране появляются боль, чувство распирания, кажется, что повязка тесна. Быстро развиваются отек тканей, цианоз, появление бронзовых пятен. При скоплении газа отмечаются крепитация, «симптом бритвы». Рана безжизненная с грязно-серым налетом, на коже – фликтены с гнилостным запахом. Общее состояние тяжелое, кожа землистой окраски. Отмечаются вялость, апатия, иногда возбуждение. Пульс учащается. Различаются следующие формы газовой гангрены:

• отечная – протекает с явлениями резко выраженного отека тканей и токсикоза;

• эмфизематозная – преобладает образование газа;

• смешанная – сильный отек с образованием значительного количества газа;

• некротическая – протекает с явлениями некроза;

• флегмонозная – протекает с развитием флегмоны;

• тканерасплавляющаяся – характеризуется тяжелым и бурным течением.

Течение заболевания – молниеносное, бурное или медленное. Неблагоприятное воздействие оказывает присоединение аэробной инфекции, что нередко приводит к развитию сепсиса.

Ведение больных: консервативное лечение состоит в применении смеси противогангренозных сывороток. Сыворотки вводятся внутривенно капельно. Одну лечебную дозу составляют 5– 10 профилактических доз. Для профилактики анафилактического шока сыворотку вводят под наркозом, внутривенно применяют антигистаминные препараты. Наряду с внутривенным введением используют внутримышечное введение 5–8 профилактических доз для создания в организме депо сыворотки. Неспецифическое лечение предусматривает мероприятия по уменьшению интоксикации.

Оперативное лечение состоит в широком рассечении в сочетании с иссечением погибших тканей с целью удаления омертвевших очагов и создания условий для доступа воздуха. Ампутация применяется в случаях тяжелой прогрессирующей интоксикации. В послеоперационном периоде внимание уделяется борьбе с токсикозом, сердечно-сосудистой, печеночной недостаточности.

Карбункул – это острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Наиболее распространенными местами локализации карбункула являются задняя поверхность шеи, межлопаточная область, лицо, поясница, ягодица, реже – конечности. Особенно опасна локализация карбункула на лице. Заболевание начинается с появления быстро увеличивающегося резко болезненного воспалительного инфильтрата, иногда с поверхностной пустулой в центре. Кожа в области инфильтрата багрового цвета, напряжена, отечна, постепенно подвергается некрозу. Эпидермис расплавляется, в нем образуется несколько отверстий, через которые выделяется густой желтый или зеленовато-серый гной. Выражена общая интоксикация. Отмечаются головная боль, бессонница, тошнота, иногда бред, температура повышается до 40 °C. В картине крови лейкоцитоз со сдвигом влево, повышена СОЭ. После отторжения участков некроза общие явления стихают, рана покрывается грануляциями, после заживления образуется рубец с зоной пигментации. Срок формирования некроза в среднем составляет 3–4 дня, продолжительность заболевания – 4–5 недель.

Ведение больных: в начальной стадии воспалительного процесса обязателен постельный режим. Назначаются обильное питье, молочно-растительная диета. Показано использование болеутоляющих средств, витаминов. Назначаются антибиотики парентерально и местно в виде обкалывания в растворе новокаина. Применяются УВЧ, электрофорез с растворами антибиотиков.

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного лечения и прогрессировании местных и общих симптомов болезни. Производится крестообразный разрез с иссечением зоны некроза до жизнеспособных тканей.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Обычно развивается как вторичное заболевание. Иногда первичный очаг остается нераспознанным. Заболевание иногда протекает с кровоизлияниями в ткань узлов (геморрагический лимфаденит). Наблюдается увеличение и уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации. Лимфатические узлы подвижные по отношению к коже и подлежащим тканям. Постепенно они увеличиваются в объеме и образуют неподвижные пакеты. Над припухлостью отмечается гиперемия кожи. В дальнейшем кожа спаивается с инфильтратом. При прогрессировании процесса инфильтрат размягчается, в его центре появляется флюктуация. Кожа становится цианотичной, истончается. Гнойник может опорожниться самопроизвольно. Выражены явления интоксикации организма. Лимфатические узлы длительное время могут оставаться увеличенными. Уменьшение происходит постепенно по мере рассасывания соединительной ткани.

Ведение больных: в начальных периодах развития заболевания необходимо обеспечить покой пораженной области тела, применять тепло, антибиотики. При выраженных явлениях интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (обильное питье, вливание жидкостей, переливание крови).

Оперативное лечение показано при гнойных лимфаденитах, развитии абсцесса, флегмоны. Производятся вскрытие гнойника и удаление омертвевших тканей с последующим дренированием полости.

В целях профилактики необходимо соблюдать правила санитарии и гигиены. С поверхности тела должны своевременно устраняться пот, грязь, особенно у лиц физического труда, применяться спецодежда.

Лимфангит – острое воспаление лимфатических сосудов. Чаще развивается на конечностях. Вначале поражаются мелкие лимфатические сосуды, затем в процесс вовлекаются крупные сосуды. По характеру воспалительный процесс может быть серозным и гнойным. По форме лимфангит может быть сетчатым и стволовым.

Ведение больных: заболевание начинается резким повышением температуры, имеющей постоянный характер, появлением головной боли, озноба. Местно отмечаются припухлость, краснота, болезненность по ходу лимфатических сосудов. При сетчатой форме появляется интенсивная гиперемия без четких границ. На фоне гиперемии виден тонкий сетчатый рисунок. При стволовой форме отмечается появление продольных красных полос. При поражении поверхностных сосудов при пальпации сосуды резко болезненные, плотные. Отмечаются резкие боли, зуд и жжение. При поражении глубоких сосудов гиперемии кожи не наблюдается. Характерно появление отечности, болей, а также ранних лимфаденитов.

Консервативное лечение заключается в назначении покоя пораженной области, иммобилизации конечности, придании ей возвышенного положения, проведении антибиотикотерапии. При выраженных явлениях интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (обильное питье, внутривенное и подкожное введение жидкостей и пр.). Местно применяются согревающие компрессы, жировые повязки.

Оперативное лечение показано при осложненном течении заболевания. Проводится вскрытие гнойника, обеспечивается отток гноя из раны.

В профилактических целях необходимо своевременно проводить первичную обработку повреждений, вскрывать и дренировать гнойные очаги.

Мастит – воспаление молочной железы. Чаще отмечается у кормящих матерей, главным образом в первые недели после родов. Реже мастит развивается у беременных в последние недели перед родами, гораздо реже – у девушек или женщин в климактерическом периоде. Инфекция попадает в ткань молочной железы через кожу соска, царапины, ссадины, по лимфатическим путям проникает в интерстициальную ткань железы или по молочным ходам – в дольки железы. При проникновении инфекции через повреждение кожи соска процесс иногда может ограничиться воспалением подкожной клетчатки и образованием ареолярного абсцесса. Развитию мастита способствуют закупорка выводных протоков и застой молока. Характерными особенностями мастита являются быстрое распространение процесса с вовлечением больших участков железистой ткани, слабо выраженная способность к ограничению.

В клиническом течении процесса выделяются формы: серозная (начальная) – характеризуется появлением болей в молочной железе, бессонницей, ознобом, повышением температуры тела до 39,5—40 °C, потерей аппетита. Железа равномерно увеличена, ее кожа не изменена. Необходимо предупреждать застой молока; инфильтративная (острая) – развивается при прогрессировании процесса. Температура сохраняется на высоких цифрах, усиливаются боли, появляются слабость, озноб, в картине крови нарастает лейкоцитоз до 10 000—15 000, повышается СОЭ. Железа значительно увеличивается, при пальпации отмечается болезненный инфильтрат с нечеткими границами. Кожа над ними гиперемирована, увеличиваются регионарные лимфатические узлы; абсцедирующая – развивается при отсутствии эффекта от применяющейся терапии. Общие клинические проявления нарастают, температура держится на уровне 39–40 °C, усиливается озноб. Местно отмечаются резкое покраснение кожи молочной железы, расширение подкожной венозной сети, регионарный лимфаденит. В области инфильтрации определяется флюктуация; флегмонозная – характеризуется резким ухудшением общего состояния. Кожа железы приобретает цианотичный оттенок, блестящая, сосок чаще втянут, флюктуация отмечается в нескольких местах; гангренозная – наблюдается при позднем обращении больных за медицинской помощью. В молочной железе в результате развития тромбоза и застоя развивается некротический процесс. Общее состояние больных крайне тяжелое. Молочная железа увеличена, резко отечна, пастозна, болезненна, кожа ее имеет бледно-зеленый или сине-багровый цвет, местами покрыта пузырями, на отдельных участках – некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, резко увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы; инфильтративная (хроническая) – может развиться после длительного местного применения антибиотиков при остро возникшем гнойном мастите. Молочная железа несколько увеличена в объеме, при пальпации определяется очень плотный (хрящевой плотности) инфильтрат, не спаянный с кожей, малоболезненный. Кожа над инфильтратом не изменена, иногда гиперемирована, на стороне поражения пальпируются увеличенные, подвижные лимфатические узлы.

Ведение больных: проводится консервативная противовоспалительная терапия по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной формах. Оно состоит во вскрытии гнойника.

Профилактика маститов сводится к предупреждению образования трещин и экскориаций в области сосков, предупреждению застоя молока.

Медиастинит – острый воспалительный процесс средостения. Чаще всего является осложнением различных острых гнойных процессов, локализующихся в плевре, легких, полости рта, области зева, шеи, костей грудной клетки. Может развиваться в результате травмы. Инфекция распространяется в средостение лимфогенным и гематогенным путем, а также при непосредственном контакте с соседними органами. Процесс может носить ограниченный характер (абсцесс) или разлитой (флегмона).

Заболевание начинается внезапно. Отмечается повышение температуры до 39–40 °C, появляются боли за грудиной, озноб, бессонница, отсутствие аппетита, слабость. При локализации процесса в переднем средостении боли усиливаются при постукивании по грудине, запрокидывании головы, наблюдается отечность шеи и передней поверхности грудной клетки. При задних медиастинитах боли отмечаются в межлопаточной области, иногда – в эпигастральной области. При вовлечении в процесс стенки пищевода появляются боли при глотании. Больные находятся в сидячем или полусидячем положении, голову держат наклоненной вперед, что облегчает дыхание и уменьшает боли. Отечность при задних медиастинитах возникает на спине, паравертебрально. При перкуссии отмечается увеличение тупости в области грудины при передних медиастинитах, в области спины, паравертебрально – при задних медиастинитах. Течение медиастинита нередко осложняется сдавлением соседних органов.

Ведение больных: консервативная противовоспалительная терапия проводится по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при наличии признаков абсцедирования, при подозрении на гнилостную инфекцию. Проводится медиастинотомия.

Прогноз во многом зависит от своевременной постановки диагноза и примененного метода лечения.

Остеомиелит – гнойное воспаление всех трех элементов кости (костного мозга, собственно кости и надкостницы). Чаще поражается метафиз длинных трубчатых костей (большеберцовой кости, бедра, плеча). С меньшей частотой поражаются плоские кости. Гематогенным путем в костный мозг заносится септический эмбол (стафилококки). Из костного мозга воспалительный процесс распространяется на компактную кость и надкостницу, образуя околокостную флегмону, которая вскрывается наружу. Вокруг воспалительного очага образуется «клоака», из которой наружу идет свищевой ход. «Клоака» выстлана вялой, дряблой грануляционной тканью и содержит отдельные секвестры. При остеомиелите нередко наступают признаки заболевания близлежащего органа, на который распространяется воспалительный процесс. При остеомиелите костей черепа могут наблюдаться мозговые явления, при остеомиелите позвонка – нарушения со стороны спинного мозга. Имеются огнестрельные формы остеомиелита, развивающиеся в результате огнестрельного ранения. По течению остеомиелит может быть острым и хроническим. При остром процессе начало заболевания острое в виде общего недомогания, ломоты в конечностях, мышечной боли, головной боли. Затем появляются озноб, слабость, повышение температуры тела до 39 °C и выше, иногда рвота, бред, судороги, с 1—2-го дня заболевания – боль в пораженной конечности. При пальпации и поколачивании отмечается сильная боль в месте поражения. Через двое суток возникают припухлость, отечность, краснота, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов в зоне поражения. Через 1–2 недели в центре болезненной, плотной припухлости определяется флюктуация. По мере развития нагноения температура приобретает ремитирующий характер с большими колебаниями. При неблагоприятных условиях гнойный процесс протекает как бурная общая инфекция, развивается картина септицемии, смерть наступает на 1—2-е сутки от начала заболевания.

Подострый процесс отличается более легким началом и менее выраженными и кратковременными общими явлениями.

Хронический остеомиелит обычно бывает исходом острого остеомиелита, реже возникает первично. Клинически имеет две формы течения: абсцедирующую (секвестрирующую) и склерозирующую. Абсцедирующая форма имеет склонность к локализации в метафизах, проявляется периодическими обострениями и наличием длительно незаживающих свищей, через которые выделяются гной, продукты распада тканей и мелкие секвестры. Обострение процесса сопровождается появлением воспалительных проявлений. Склерозирующая форма развивается чаще в диафизах. Преобладают прогрессирующий склероз и пролиферация костной ткани. Клинические симптомы выражены незначительно, усиливаются только при обострении воспалительного процесса.

Ведение больных: консервативная противовоспалительная терапия проводится по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при остром остеомиелите в абсцедирующей стадии, при запущенных процессах с развитием флегмоны, при упорном хроническом течении. По показаниям применяются вскрытие флегмоны, рассечение надкостницы, трепанация костномозговой полости, секвестрэктомия, поднадкостничная резекция кости, в запущенных случаях – ампутация конечности.

Панариций – гнойное воспаление, развившееся в тканях пальца. Выделяются следующие формы панариция:

• кожная – локализуется в толще самой кожи, боли выражены нерезко, температура тела повышается до 37,5 °C, на ограниченном участке отмечаются покраснение тканей, их отечность. При прорыве гноя может наступить выздоровление. Процесс нередко распространяется вглубь, и возникает подкожный панариций;

• подкожная – локализуется в подкожной клетчатке и сопровождается ее некрозом и гнойным расплавлением. Встречается наиболее часто. Палец находится в полусогнутом положении, отмечаются припухлость и напряжение тканей, гиперемия выражена нерезко, имеет фиолетовый оттенок. Выражены проявления интоксикации организма. Процесс может распространяться и приводить к развитию костного, суставного, сухожильного панариция, пандактилита, флегмоны кисти;

• костная – возникает первично после инфицированных ран с повреждением надкостницы, кости и вторично как осложнение подкожного панариция. В ранней стадии симптомы схожи с проявлениями панариция подкожного, но выражены резче. Фаланга утолщена колбообразно, палец находится в полусогнутом положении. При прорыве гнойника образуется свищ с выстоящими грануляциями;

• суставная – гнойное воспаление межфалангового и пястно-фалангового суставов. Инфекция попадает при колотых ранах, открытых повреждениях, в результате распространения процесса при подкожном, костном или сухожильном панариции, реже метастатическим путем. Появляется боль, которая беспокоит больного не только при движениях пальца, но и в покое. Отмечаются признаки общей интоксикации. Часто возникают свищи;

• сухожильная, или тендовагинит, – гнойное воспаление сухожильных влагалищ. Развивается быстро, появляется озноб, температура поднимается до 38 °C и выше, отмечаются сильные боли в пораженном пальце по ходу сухожилия. Палец отечен, полусогнут, движения резко ограничены, нередко отмечается отек тыльной поверхности кисти;

• околоногтевая, или паронихия, – воспаление околоногтевого валика. Общее состояние больного удовлетворительное, боли выражены нерезко, имеются припухлость, гиперемия околоногтевого валика, чаще у основания пальца. При надавливании из-под валика выделяется гной. Процесс может приобретать затяжной характер;

• подногтевая – воспалительный процесс, развивающийся под ногтем. Общая реакция организма выражена слабо, боли имеют пульсирующий характер, ногтевая фаланга отечна, под ногтем видно скопление гноя, давление на ноготь вызывает резкую боль. Течение процесса затяжное.

Ведение больных: проводится консервативная противовоспалительная терапия по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при всех видах панарициев. При кожном панариции удаляют отслоившийся эпидермис, при подкожном панариции оперативное лечение показано после первой бессонной ночи.

В послеоперационном периоде проводится иммобилизация поврежденного участка, назначаются антибиотики, теплые ванночки, физиотерапевтические процедуры.

В профилактических целях необходимо соблюдать гигиену рук, предупреждать возникновение и проводить своевременное лечение микротравм.

Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Часто является результатом неправильного лечения тендовагинита, костного и суставного панариция. Наступает гнойное расплавление кости, суставов, сухожилий и мягких тканей. Отмечаются резкая боль, повышение температуры тела до 38 °C и выше, в крови лейкоцитоз до 15 000—20 ООО, сдвиг в формуле крови влево. Палец резко увеличен в объеме, неправильной формы, кожа цианотичная, множественные свищи, движения в суставах отсутствуют.

Лечение пандактилита только оперативное и заключается в удалении пальца.

Периостит – гнойное воспаление надкостницы. Клиническое течение – острое и хроническое. Периоститы могут наблюдаться при саркоме кости. При этом они чаще исходят из эпифизарного конца, сопровождаясь деструктивными изменениями в кортикальном отделе.

Принципы лечения такие же, как при других гнойных процессах.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной, забрюшинной и других видов клетчатки. В отличие от абсцесса гнойный процесс при флегмоне не ограничивается, а распространяется по рыхлым пространствам клетчатки. По характеру экссудата различают серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации бывают эпи– и субфасциальные (межмышечные) формы разлитого воспаления клетчатки. Чаще флегмона локализуется в подкожной клетчатке, что связано со слабой сопротивляемостью этой части к инфекции, ее частыми травмами.

При некоторых локализациях флегмона имеет специальные названия: паранефрит – при воспалении околопочечной клетчатки, парапроктит – при воспалении околопрямокишечной клетчатки и др.

Заболевание нередко начинается внезапно с повышения температуры тела до 40 °C, озноба, головной боли, общего недомогания. Температура чаще носит постоянный характер. Местно появляются припухлость, покраснение кожи различного характера, при пальпации отмечаются местное повышение температуры, плотный болезненный инфильтрат, который постепенно размягчается с образованием очагов флюктуации. Течение заболевания редко бывает благоприятным, чаще процесс прогрессирует, захватывая обширные участки и сопровождаясь тяжелой интоксикацией.

Ведение больных: консервативное лечение допустимо только в начальной стадии развития процесса. Оно сводится к назначению постельного режима, созданию покоя пораженной конечности, внутримышечным введениям больших доз антибиотиков, обильного питья, соблюдению молочно-растительной диеты. Используются сердечные и болеутоляющие средства. Местно применяются обкалывание тканей в окружности флегмоны растворами антибиотиков и новокаина, сухое тепло, УВЧ. Иногда под влиянием консервативных методов происходит обратное развитие процесса. При ограничении процесса и формировании гнойника (ограниченная флегмона) показано оперативное лечение.

Оперативное лечение производится при ограничении процесса и формировании гнойника, а также при прогрессировании процесса. Проводится вскрытие флегмоны одним или несколькими параллельными разрезами. Раны рыхло тампонируют марлей с гипертоническим раствором.

Если после оперативного лечения и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, необходимо думать о развитии местного или общего осложнения (гнойного затека, септического состояния и др.). При безуспешности лечения и возникновении угрозы для жизни при локализации флегмоны на конечности показана ее ампутация.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. Инфекция внедряется через поврежденную кожу (трещины, ссадины). Общее состояние больного удовлетворительное, при локализации фурункула на конечностях или туловище иногда отмечается повышение температуры тела до 37,5 °C. До появления фурункула отмечаются зуд и покалывание на отдельном участке кожи. Кожа в области инфильтрата имеет розовый цвет с синюшным оттенком. При пальпации отмечается выраженная болезненность. Через 1–2 суток на вершине инфильтрата появляется небольшое скопление гноя, которое прорывается. Образовавшееся отверстие закрывается корочкой. Спустя 5—10 суток с момента заболевания ткани в глубине инфильтрата подвергаются гнойному расплавлению, и некротические массы выделяются в виде стержня с остатками гноя. Ранка покрывается грануляциями. Инфильтрация и боли уменьшаются, наступает выздоровление. На месте фурункула образуется несколько втянутый рубец.

Наиболее часто фурункулы локализуются на тыльной поверхности предплечья, кисти, задней поверхности шеи, пояснице, ягодичной области, бедре. Особенно тяжелым течением отличаются фурункулы, локализующиеся в области лица (на губах, носе, щеках), поскольку на этом участке возможно быстрое распространение инфекции с развитием гнойного менингита.

Нередко течение фурункула осложняется лимфаденитом, тромбофлебитом, значительным отеком окружающих тканей в результате застойных явлений.

Ведение больных: консервативное лечение во многом зависит от формы заболевания, локализации процесса и сопутствующих осложнений. При одиночном фурункуле производят тщательный туалет кожи вокруг воспалительного очага (протирание спиртом 70 %, растворами бриллиантовой зелени 0,5–1 %, салицилового спирта 2 % и т. д.). Волосы вокруг очага тщательно выстригают, на очаг накладывается повязка с гипертоническим раствором. Применяются сухое тепло: грелки, соллюкс, УВЧ. Из методов общего лечения используются антибиотики, которые вводятся внутримышечно. Рекомендуется обильное питье, в тяжелых случаях проводится введение жидкости внутривенно. При локализации фурункула на лице показан строгий постельный режим. Больным запрещают разговаривать, жевать.

Оперативное лечение показано при развитии осложнений (флегмоны, абсцессов).

Язвы. Это ограниченное омертвение кожных покровов и глубжележащих тканей, возникающее при резком ослаблении процессов регенарации.

Причины возникновения язв:

нарушения кровообращения, лимфообращения;

изменений стенок сосудов (при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно и др.);

повреждений тканей (механических, химических, термических, электрических, лучевых);

развития инфекции (гнойной, туберкулеза, сифилиса, актиномикоза и др.);

нарушений обмена веществ (сахарного диабета, цинги); трофических расстройств (сирингомиелии, спинной сухотки идр.);

изъязвления опухолей.

Клинические симптомы и течение заболевания определяются причинами, вызвавшими развитие язвы, и реактивными способностями организма. Локализация, внешний вид и размеры язв бывают различными. Наиболее часто язвы локализуются в нижней трети голени. По внешнему виду язвы бывают плоскими и с глубоким дном. Отделяемое зависит от причины возникновения язвы – сукровичного или гнойного характера. Дно язвы чаще покрыто некротическими массами серого цвета, иногда зеленоватого. Края бывают ровными или неправильной формы, отлогими, подрытыми, мозолистой плотности, мягкими. Изменяются окружающие ткани: кожа пигментируется, истончается, может быть сине-багрового цвета. Нередко отмечается отечность окружающих тканей, мацерация эпидермиса. Субъективно больные отмечают боли в конечностях, быструю утомляемость при ходьбе, судорожные подергивания в мышцах. Язвенный процесс чаще имеет хроническое течение с периодическими обострениями.

Ведение больных: основными принципами консервативного лечения являются: 1) создание покоя пораженного участка; 2) обеспечение эффективного оттока содержимого из области язвы (накладываются повязки с гипертоническим раствором, антисептическими средствами и др.); 3) тщательный туалет кожи вокруг раны; 4) мазевые повязки после заполнения дна язвы грануляциями; 5) прижигание патологических грануляций (азотнокислым серебром); 6) щадящие редкие перевязки; 7) повышение общей резистентности организма (рекомендуются калорийное питание, витаминотерапия и др.).

Целью оперативного вмешательства является освобождение язвы от патологических грануляций и рубцов, затрудняющих кровоснабжение тканей. Операции могут быть выполнены для пластического закрытия дефекта тканей.