ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — острое инфекционное воспаление лёгочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков. Серьёзные затруднения вызывает дифференциальная диагностика пневмонии с туберкулёзом лёгких, первичным раком, эндобронхиальными метастазами, лимфомой, эози-нофильным инфильтратом, застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), аспирацией инородного тела, саркоидозом лёгких, округлым ателектазом, респираторным дистресс-синдромом и другими заболеваниями. В рамках Европейского Общества пульмонологов и Американского Торакального общества в последние годы рекомендована следующая международная клиническая классификация пневмонии. 1. По форме: а) внебольничная (первичная, домашняя); б) госпитальная (вторичная, нозокомиальная), в том числе аспирационная; в) атипичная (вызванная микоплазмой, хламидиями, легионеллой); г) у больных с иммунодефицитными состояниями. 2. По распространённости и характеру поражения лёгочной ткани: а) очаговая (бронхопневмония); б) долевая (крупозная пневмония, плевропневмония) — чаще пневмококковая; в) сегментарная, полисегментарная; г) интерстициальная. 3. По осложнениям: а) неосложнённая; б) осложнённая: - деструкция лёгких; - выпотной плеврит; - эмпиема плевры; - инфекционно-токсический шок; - другие. 4. По течению: а) остротекущая; б) затяжная.
Рентгенография грудной клетки у больного пневмонией всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгочной паренхиме. Распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции часто соответствуют степени тяжести заболевания. При абсцедирующей пневмонии на рентгенограммах преимущественно определяется двусторонняя инфильтрация очагово-сливного характера средней интенсивности с наличием кольцевидных, округлых теней за счёт полостей распада. Течение абсцедирующей пневмонии часто осложняется экссудативным плевритом. Рентгенография позволяет уточнить характер и степень поражения лёгочной ткани, диагностировать многие осложнения, оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления. Рентгенологическая картина в известной мере обусловлена характером возбудителя. При пневмококковой очаговой пневмонии наблюдается затенение па ренхимы лёгкого в виде фокусов различных размеров — от мелкой диссемина-ции до 3-4 см, средней интенсивности, без чётких контуров. Симптом воздушной бронхографии отсутствует. Стафилококковая пневмония характеризуется наличием инфильтратов и полостей деструкции. К. pneumonia часто приводит к поражению всей доли лёгкого, которая сильно увеличивается в размерах. Через 2 суток после начала заболевания могут появиться полости распада, которые иногда осложняются пиопневмотораксом. В последнем случае всё, что происходит в паренхиме лёгкого, будет закрыто плевральным выпотом. Небольшие очаговоподобные тени на фоне усиленного лёгочного рисунка часто наблюдают у больных микоплазменной пневмонией. Таким образом, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет объективно оценить характер и распространённость пневмонии. Однако следует помнить, что абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфиль-тративных изменений в лёгких рентгенография не обладает. В трудных случаях диагностики показана компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. КТ следует выполнять при поражении верхних долей лёгких, лимфатических узлов средостения, при уменьшении объёма доли, подозрении на абсцедирование, онкопатологию, туберкулёз, а также при неэффективности «адекватной» антибактериальной терапии. КТ также целесообразна, если: а) у больного с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения на рентгенограмме отсутствуют; б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, признаки инфаркта лёгкого); в) при рецидивирующей пневмонии в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжной пневмонии длительность существования инфильтрата превышает 4 недели.
Больной, 10 лет. Двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония Больной, 10 лет. Двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония стафилококковой этиологии. На рентгенограмме лёгких с обеих сторон в нижних долях определяются инфильтративные тени с нечёткими наружными контурами и отдельными очаговыми просветлениями различной величины и формы. Справа — полость деструкции размером 4x5 см. В процесс вовлечена костальная плевра
Больной, 65 лет. Внебольничная правосторонняя тотальная пневмония, осложнённая парапневмоническим плевритом. На рентгенограмме справа от II ребра вниз до диафрагмы — инфильтративная негомогенная интенсивная тень с нечёткими контурами. Над диафрагмой справа костодиафрагмальный синус не определяется, что указывает на наличие плеврального выпота. Слева — викарная эмфизема.
Больной, возраст 3 месяца. Стафилококковая деструктивная пневмония. Справа в верхней доле — полость деструкции размером 3x4 см с ровными внутренними контурами. Слева в верхней доле — инфильтративный воспалительный процесс. Диагноз подтверждён на секции.
Больной, 29 лет. На рентгенограмме в S3 — интенсивное гомогенное затенение, связанное с корнем и относительно чёткими наружными границами. С учётом локализации и характера тени потребовалось проведение дифференциальной диагностики с бластоматозным процессом. Однако после комплексного неспецифического антибактериального лечения в стационаре в течение 3 недель наступило выздоровление. Клинический диагноз «левосторонняя верхнедолевая пневмония».
АБСЦЕСС ЛЁГКОГО
Абсцесс, гангрену лёгкого и бронхоэктатическую болезнь как отдельные нозологические формы выделил Лаэннек ещё в 1819 г. Абсцесс лёгкого представляет собой первичный или вторичный инфекционно-деструктивный процесс нетуберкулёзной этиологии с гнойным расплавлением лёгочной ткани и образованием одной или нескольких полостей, окружённых перифокальной воспалительной инфильтрацией. В подавляющем большинстве случаев наблюдают одиночные абсцессы лёгких. В отличие от абсцесса массивный инфекционный некроз с ихорозным (гнилостным) распадом и отторжением ткани, но без чёткой демаркации от жизнеспособной паренхимы, представляет собой более тяжёлое состояние, которое расценивают как гангрену лёгкого. Иногда при энергичном лечении происходит трансформация гангрены лёгкого в гангренозный абсцесс. В таких случаях формируется полость с расплавляющимися секвестрами. Абсцесс, гангренозный абсцесс и гангрену лёгкого объединяют термином «деструктивный пневмонит», или «острая инфекционная деструкция лёгких». В зависимости от механизма и пути возникновения различают аспирационные, обтурационные, метапневмони-ческие, гематогенно-эмболические, лимфогенные, травматические абсцессы лёгкого. Риск развития абсцесса высок у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких, при бронхиальной обструкции, обусловленной раком, при аспи-рационной пневмонии на фоне хронического алкоголизма, психических заболеваний, структурных изменений глотки и пищевода, нервно-мышечных нарушений, наркоза, местной анестезии слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии, а также при снижении антимикробной реактивности организма у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, первичным или вторичным иммунодефицитом. Склонность к деструкции лёгочной ткани с образованием гнойника отмечается при пневмонии, обусловленной грамотрицательной микробной флорой, а также вызванной стрептококком и палочкой Фридлендера. У больных с острым абсцессом на рентгенограммах видна большая (размером 3-10 см, а иногда занимающая практически всю долю лёгкого) гомогенная тень правильной формы с ровными контурами. Возникший на почве пневмонии абсцесс лёгкого дает округлую тень, когда он еще заполнен некротическими массами и гноем и не дренируется бронхом (закрытый абсцесс). После прорыва гнойника в бронх образуется полость неправильной формы с неоднородным содержимым и неравномерными по толщине стенками. По мере отторжения некротических масс толщина стенки капсулы становится более равномерной, а наружный и внутренний контуры полости — чёткими. Полость приобретает овальную или почти округлую форму. Появляется горизонтальный уровень жидкости. Перифокально могут определяться инфильтративные изменения, а на стороне поражения тень корня лёгкого, как правило, расширена и бесструктурна. Хронический абсцесс и ложная киста обычно имеют неправильную форму и иногда бывают многокамерными. Секвестрация, неровный внутренний контур полости, неравномерность толщины стенки абсцесса обусловлены наличием не-отторгнувшихся некротических масс. Горизонтальный уровень жидкости свойствен острому абсцессу лёгкого, а при хроническом абсцессе горизонтальный уровень расценивают как следствие недостаточности дренажной функции бронха. При длительно текущем хроническом абсцессе или ложной кисте на рентге-нотомограммах в ряде случаев обнаруживают кальцинированные трахеобронхи-альные лимфатические узлы. Дифференциальную диагностику острого и особенно хронического абсцессов проводят с периферическим раком лёгкого в фазе деструкции, ограниченным туберкулёзом (туберкулёмой, кавернозным процессом), эхинококкозом, ретен-ционной кистой. Следует обратить внимание, что у больных с абсцессом лёгкого тяжесть клинической картины в целом соответствует изменениям, выявленным при рентгенографии, в то время как туберкулёма, эхинококкоз, рак лёгких длительное время протекают с незначительной симптоматикой. Ретенционная киста обычно является случайной находкой. Наряду с клинико-рентгенологическими данными важно учитывать результаты бронхоскопии, цитогистологических исследований, поиска микобактерий туберкулеза (МВТ), а также эффективность комплексной неспецифической антибактериальной терапии. Иногда для окончательной постановки диагноза необходима компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР).
Больная, 1 3 лет. Длительно лечилась амбулаторно от бронхитов и пневмонии. На рентгенограмме — большой острый абсцесс нижней доли правого лёгкого с горизонтальным уровнем жидкости и воспалительной инфильтрацией вокруг. В нижней доле левого лёгкого —свежие очаговые тени.
Больной, 28 лет. Лечился амбулаторно от бронхита, пневмонии, миозита. В стационаре обнаружен острый абсцесс нижней доли правого лёгкого с чёткими наружными контурами и горизонтальным уровнем жидкости на фоне блокады дренирующего бронха. Оперирован: удалены два сегмента нижней доли.
Больная, 21 год. Диагноз «острый бронхит». Лечилась амбулаторно. Поводом для госпитализации явилось кровохарканье. В стационаре диагностирован хронический абсцесс верхней доли правого лёгкого. Полость абсцесса деформирована, имеются мелкие единичные секвестры, незначительны горизонтальный уровень. В верхней доле левого лёгкого — очаговые тени.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Один из основоположников современного учения о брон-хоэктатической болезни (БЭБ) Цигельник А.Я. (1968) рассматривал её как инфицированную бронхоэктазию. Разграничение БЭБ (нозологической формы) от бронхо-эктазии (патологического состояния) принципиально, поскольку последняя в течение длительного времени может не проявляться клинически. Инфицирование бронхоэк-тазов с развитием хронического нагноительного процесса приводит к БЭБ, которую всегда необходимо расценивать как приобретённое заболевание. Бронхоэктазы, как правило, появляются в раннем детстве на фоне постнатального нарушения дифференцировки бронхиального дерева после перенесённых пневмоний, кори, коклюша, скарлатины, инфекционного паротита, аденовирусной инфекции и лишь в 6% случаев бывают врождёнными. Также бронхоэктазия может возникать на фоне воспаления при бронхиальной обструкции и ателектазе (инородные тела в бронхах, опухоли), аспирационной пневмонии (у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией), наследственных аномалий (муковис-цидоз, врождённая цилиарная дискинезия, внутрилёгочная секвестрация), воздействия на бронхолёгочную систему химических соединений (пары аммиака, боевые отравляющие вещества). По форме бронхоэктазы могут быть цилиндрическими, мешотчатыми, кистевидными и смешанными. Как правило, бронхоэктазы локализуются в базальных сегментах нижних долей, редко — в средних и верхних отделах лёгких. В 70-80% случаев бронхоэктазы бывают односторонними. Лёгочная ткань в зоне поражения резко уменьшается в объёме, становится плотной, безвоздушной, местами эмфизематозной. При неосложнённой БЭБ инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева без явной инфильтрации паренхимы лёгких.
На рентгенограммах у больных БЭБ обнаруживают уменьшение объёма изменённой части лёгкого, дольковое, сегментарное или долевое уплотнение, участки фиброза и эмфиземы, полости, заполненные воздухом, а также утолщение и уплотнение бронхов, в редких случаях — смещение средостения в сторону поражения. Бронхоэктазию окончательно можно верифицировать с помощью бронхографии. Метод позволяет обнаружить различной формы и протяжённости изменения бронхиального дерева. В последние годы бронхографию практически не применяют в связи с широким внедрением КТ и ЯМР лёгких. Однако бронхография, отличаясь невысокой ценой и простотой выполнения, при БЭБ в большинстве случаев может превосходить по информативности как КТ, так и ЯМР. Дифференциальную диагностику БЭБ проводят с хроническим гнойным бронхитом, абсцессом лёгкого, туберкулёзом, раком лёгких. При обнаружении бронхоэктазии методами бронхографии, КТ или ЯМР и соответствующей симптоматике диагноз становится достоверным. Поводом для таких исследований должны быть молодой возраст больного, длительный анамнез заболевания, частые обострения, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, интоксикационный синдром, субфебрильная температура, преимущественно асимметричные односторонние изменения в базальных отделах лёгкого при отсутствии полости или инфильтрата, отрицательные исследования на МБТ.
Больная, 23 года. Клинико-рентгенологически диагностированы множественные бронхоэктазы в нижней доле правого лёгкого, в некоторых из них — горизонтальный уровень жидкости
Больная, 1 2 лет. Длительно лечилась от «хронической пневмонии» и бронхитов. Бронхография: различные формы бронхоэктазов в верхней доле правого лёгкого.
Больная, 20 лет. Страдает рецидивирующим бронхитом. Для исключения бронхоэктазов выполнена бронхография справа. Диагноз бронхоэктатической болезни исключён: нормальная бронхограмма, чётко видна структура верхне-, средне-и нижнедолевых бронхов.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ
Туберкулёз лёгких является самым распространённым антропозоонозом. Заболевание вызывается специфическим возбудителем — микобактериями туберкулёза. Высоковирулентные МВТ у чувствительных к ним животных и людей быстро размножаются в организме, не разрушаются фагоцитами и вызывают прогрессирующее образование туберкулёзных очагов. Заражение туберкулёзом происходит аэрогенным, реже — алиментарным или контактным путём. Различают -несколько видов микобактерий, патогенных для человека: человеческий, бычий и птичий. Основной источник заражения — больной человек, выделяющий МВТ. Определённую опасность для человека представляет больной туберкулёзом крупный рогатый скот и, в меньшей мере, другие домашние и дикие животные. В этих случаях наступает заражение МВТ бычьего вида. Источником инфицирования птичьим видом МВТ иногда бывают больные домашние птицы. Первичное заражение (инфицирование) микобактериями наступает в детском и подростковом периодах. Рецидивы заболевания в последующем бывают обусловлены эндогенной реактивацией туберкулёзной инфекции или экзогенной суперинфекцией. В связи с этим выделяют первичные и вторичные формы туберкулёза лёгких. Первичный туберкулёзный комплекс Первичный туберкулёзный комплекс встречается в основном у детей и подростков при первичном заражении МБТ. Заболевание характеризуется поражением лёгочной ткани (первичный аффект), специфическим лимфангитом и вовлечением регионарных лимфатических узлов корня лёгкого. Признаком инфицирования, а возможно, и заболевания считается «вираж» туберкулиновых проб, когда впервые в жизни у пациента проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) становится положительной [16, 33, 64, 65]. Клиническая картина первичного туберкулёзного комплекса во многом зависит от фазы туберкулёзного процесса (бронхогенного обсеменения, инфильтрации, деструкции), распространённости туберкулёзных изменений и наличия осложнений. Для верификации диагноза проводят рентгено-томографическое обследование, повторную пробу Манту, исследование промывных вод бронхов на МБТ (микроскопию и посев на питательные среды). При неосложнённом первичном туберкулёзном комплексе заболевание протекает малосимптомно. Рентгенологически в лёгких обнаруживают ограниченные очагово-инфильтративные тени, незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов и слабовыраженный лимфангит. Осложнённое течение первичного туберкулёзного комплекса чаще встречается у детей в возрасте до 3 лет и может проявляться интоксикацией, малопродуктивным кашлем и одышкой. Характерны очаги отсева, развитие плеврита, специфического эндобронхита. Иногда наблюдают прогрессирующее течение туберкулёзного комплекса с образованием первичной каверны и казеозно-некротической реакцией в лёгком и внутригрудных лимфатических узлах. При современном лечении первичного туберкулёзного комплекса, как правило, происходит его рассасывание. Иногда наступает выздоровление с формированием очага Гона и петрификацией лимфатических узлов корня лёгкого.
Больная, 5 лет. Первичный туберкулёзный комплекс справа в фазе инфильтрации. На рентгенограмме в нижней доле правого лёгкого — интенсивная гомогенная тень с чёткими наружными контурами, тесно связанная с поражёнными трахеобронхиальными и бронхопульмональными лимфатическими узлами корня лёгкого. Проба Манту 1 8 мм
Больная, 1 год и 6 месяцев. Первичный туберкулёзный комплекс в фазе инфильтрации в верхней доле левого лёгкого. Определяется интенсивное гомогенное затенение всей верхней доли с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов. Проба Манту 1 7 мм.
Больная, 15 лет. Двусторонний первичный туберкулёзный комплекс, осложнённый спонтанным пневмотораксом справа. Проба Манту 1 8 мм
Больной, 17 лет. Очаг Гона в верхней доле правого лёгкого (один из вариантов остаточных изменений после излечения первичного туберкулёзного комплекса).
Очаговый туберкулёз лёгких Очаговый туберкулёз лёгких — это наиболее распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся преимущественно продуктивным воспалением в лёгочной паренхиме. Он может развиться в результате гематогенной диссеминации или по лимфогенному пути реактивации из остаточных изменений постпервичной туберкулёзной инфекции в лёгочной ткани и лимфатических узлах средостения либо вследствие экзогенной суперинфекции. В то же время при квалифицированном лечении возможен исход любой более выраженной формы туберкулёза в ограниченные фиброзно-очаговые процессы. В большинстве случаев очаговый туберкулёз протекает доброкачественно со стертой клинической картиной, обусловленной в основном сопутствующими явлениями хронического эндо- или панбронхита. В период обострения туберкулёзного процесса в фазе инфильтрации и деструкции больные жалуются на малопродуктивный кашель, субфебрильную температуру, потливость, общую слабость. Может появиться кровохарканье. Физикальные данные мало выражены. При аускультации иногда выслушиваются жёсткое дыхание, сухие хрипы. В периферической крови определяются небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Ведущим в диагностике очагового туберкулёза лёгких является рентгено-то-мографический метод. С помощью томографии можно выявить как «мягко-очаговый», так и фиброзно-очаговый туберкулёз. Томография достаточно точно позволяет определить локализацию очагов, их число, плотность и характер наружных контуров. Обычно на рентгенограммах и томограммах обнаруживают единичные или множественные очаги различной давности величиной от 0,5 до 1,0 см с казеозом в центре, которые располагаются в верхних кортикальных отделах одного или обоих лёгких (рис. 73). Определённое значение в диагностике очагового туберкулёза придается микроскопическому и бактериологическому исследованиям мокроты на выявление МБТ. Однако, как показывает опыт, обнаружить микобактерии у больных очаговым туберкулёзом лёгких удаётся сравнительно редко. Инфилътративный туберкулёз лёгких Туберкулёзный инфильтрат в лёгком представляет собой бронхопневмониче-ский воспалительный фокус с казеозом в центре. В отличие от очаговых форм с преимущественно продуктивным воспалением инфильтративный туберкулёз характеризуется преобладанием экссудативного компонента, склонностью к деукции, бронхогенному обсеменению, а также положительной динамикой на неадекватной химиотерапии [16, 33, 64, 65]. Выделяют два основных варианта течения инфильтративного туберкулёза: прогрессирующее (с быстрым образованием деструкции и яркой симптоматикой) и инволютивное (с невыраженной симптоматикой). Клиническая картина инфильтративного туберкулёза лёгких во многом напоминает пневмонию. Больные жалуются на субфебрильную или умеренную лихорадку, кашель с выделением мокроты, потливость, общую слабость, иногда кровохарканье. Физикальные данные значительно беднее, чем при неспецифических воспалительных заболеваниях, и зависят от распространённости и фазы процесса, наличия деструктивных изменений в лёгком. В крови определяют, как правило, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Исследование мокроты с помощью микроскопии или посева на питательные среды, часто позволяет обнаружить МБТ. По характеру клинико-рентгенологической картины выделяют несколько основных вариантов инфильтративных изменений в лёгких [27, 46, 65]. 1. Облаковидный инфильтрат, определяющийся в виде нежной слабоинтенсивной гомогенной тени с нечёткими размытыми контурами. 2. Округлый инфильтрат, представляющий собой гомогенную тень слабой интенсивности (к этому типу относят и ранний подключичный инфильтрат Ас-смана). 3. Лобит — обширный негомогенный инфильтрат, захватывающий целую долю лёгкого и представленный сливными крупными и мелкими очагами, в центре которых часто выявляют деструкцию. 4. Перициссурит — обширная инфильтративная тень с наличием чёткого края с одной стороны и размытого — с другой. Такая тень указывает на поражение 1-2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой щели.
Больная, 14 лет. Инфильтративный туберкулёз в фазе деструкции верхней доли правого лёгкого. На рентгенограмме в проекции верхней доли — инфильтративная тень с нечёткими наружными контурами и просветлением в центре. МБТ (+). Проба Манту 15 мм.
Больной, 38 лет. Томограмма. Инфильтративный туберкулёз правого лёгкого в фазе деструкции, осложнённый плевритом. МБТ (+). Многократно лечился от бронхита и пневмонии.
Казеозная пневмония Казеозная пневмония является формой прогрессирующей специфической пневмонии, при которой казеификация превалирует над перифокальной экссудативной инфильтрацией. Казеозная пневмония развивается в результате массивного поступления в организм высоковирулентных МБТ или как осложнение диссеминированных и фиброзно-кавернозных туберкулёзных процессов на фоне резкого первичного или вторичного иммунодефицита. По пораженности казеозом анатомических структур выделяют одностороннюю или двустороннюю ацинозную, лобулярную и лобарную казеозную пневмонии. Есть основания полагать, что лобарная казеозная пневмония в большей мере, чем ацинозная и лобулярная, представляет собой самостоятельную форму туберкулёза. На рентгенограммах определяется массивное затенение доли лёгкого, одного или обоих лёгких. Тени образованы множественными очагами с нечёткими наружными контурами и сливными фокусами с многочисленными просветлениями в центре и по периферии. Характерны крупные очаги отсева в другие отделы лёгких. Вследствие расплавления казеозных масс возможно образование гигантских полостей деструкции или множественных мелких каверн.
Больная, 11 лет. Двусторонняя казеозная пневмония в фазе инфильтрации и множественной деструкции. Выявлена впервые. МБТ (+). Проба Манту 1 2 мм
Больная, 15 лет. Двусторонняя тотальная казеозная пневмония. Выявлена при флюорографическом обследовании. МБТ (+). Умерла в противотуберкулёзном стационаре от лёгочного кровотечения
Больной, 28 лет. Двусторонняя казеозная пневмония с множественными гигантскими полостями деструкции. МБТ (+). Крайне поздняя диагностика. Диагноз подтверждён на секции.
Диссеминированный туберкулёз лёгких Диссеминированный туберкулёз лёгких развивается в результате бактериемии. Варианты диссеминированного туберкулёза различают по патогенезу и клинико-рентгенологической картине. У детей, подростков и лиц молодого возраста острый и подострый диссеминированный туберкулёз лёгких может возникать при первичном заражении. Инфекция в таких случаях распространяется гематогенным и лимфогенным путями. Диссеминированный процесс у лиц пожилого возраста, как правило, является следствием эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов. Милиарный туберкулёз представляет собой генерализованный процесс с течением лёгких, печени, селезенки, мозговых оболочек и других органов и систем. Симптоматика заболевания определяется преобладанием поражений тех или иных органов. У больных милиарным туберкулёзом лёгких на рентгенограмме обнаруживают множественные, мелкие (1—2 мм в диаметре), однотипные несливные очажки средней интенсивности, густо и равномерно расположенные по всем лёгочным полям. Из-за большого количества очагов сосудистый рисунок лёгкого не виден. При подостром диссеминированном туберкулёзе появляются как мелкие, так и более крупные сливные очаги. У пациентов с хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких на рентгенограммах наблюдают очаги различной величины и интенсивности, местами образующие конгломераты, иногда — с деструкцией. Нередко развивается экссудативный плеврит.
Больная, 24 года. Острый диссеминированный (милиарный)туберкулёз лёгких, осложнённый экссудативным перикардитом. Выявлен впервые при флюорографическом обследовании. Пациентка получала лечение в противотуберкулёзном стационаре около 10 месяцев. Наступило полное рассасывание очаговых изменений.
Кавернозный туберкулёз характеризуется наличием в лёгких сформированной тонкостенной полости без признаков перифокального воспаления, обширной бронхогенной диссеминации и фиброзных изменений в прилежащей лёгочной ткани. Каверны формируются у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулёзом, при распаде туберкулём либо при позднем выявлении заболевания, когда фаза деструкции завершается формированием каверны. В последнем случае признаки исходной формы туберкулёза практически исчезают. Кавернозный туберкулёз протекает волнообразно. В период затихания процесса клиническая симптоматика может отсутствовать. Во время обострения появляются синдром интоксикации, кашель, иногда — кровохарканье. Часто обнаруживают МБТ, особенно при отсутствии химиотерапии. Основные методы диагностики кавернозного туберкулёза — рентгенография и рентгенотомография лёгких и исследования мокроты на МБТ. На рентгенограммах определяется кольцевидная тень с тонкими стенками. Определённое значение у больных кавернозным туберкулёзом лёгких имеет изучение анализов крови в динамике. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения и увеличение СОЭ часто указывают на обострение заболевания при относительном клиническом благополучии. Верификацию диагноза необходимо осуществлять в условиях специализированного стационара. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающейся опухолью, хроническим абсцессом, одиночной кистой, бронхоэктазами. Кавернозный туберкулёз является переходной формой и встречается редко. Чаще наблюдается развитие фиброзно-кавернозного туберкулёза, при котором формируются одна или несколько полостей (каверн) в лёгких на фоне выраженных фиброзных изменений и бронхогенной диссеминации с преобладанием продуктивного воспаления над экссудативным. Стенка фиброзной каверны представляет собой плотную капсулу, состоящую из трёх слоев: слоя казеозного некроза, специфического грануляционного вала и неспецифической гранулятой ткани с наличием фиброзных изменений. Перифокально развиваются пневмосклероз, кисты, бронхоэктазы, эмфизема, уплотнение плевры, наблюдается поражение сосудов в виде варикозных вен и аневризм артерий в стенке бронхов, которое может приводить к кровохарканью и лёгочному кровотечению. Каверна сообщается с бронхиальным деревом и может иметь вид дренирующих бронхов.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких протекает со сменой периодов обострения и затихания. С учётом многообразия симптомов заболевания условно можно выделить три клинических варианта: 1) ограниченный, относительно стабильный розно-кавернозный туберкулёз; 2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз; 3) фиброзно-кавернозный туберкулёз с осложнениями и дальнейшим прогрессирующим течением вплоть до развития казеозной пневмонии, больные жалуются на повышение температуры, потливость, снижение аппетита, похудание, общую слабость, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Иногда происходит разрыв стенки каверны, и возникает спонтанный пневмоторакс. Основной метод верификации фиброзно-кавернозного туберкулёза — клинико-рентгенологический в сочетании с частым обнаруженим в мокроте МБТ. На рентгенограммах больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом выявляются одна или несколько каверн неправильной формы с толстыми стенками на фоне полиморфной картины в виде распространённых и, как правило, двусторонних фиброзных изменений, деформации лёгочного рисунка, расширения и смещения и средостения в сторону старых и массивных изменений, плевральные наслоения, бронхогенная диссеминация. Полости могут иметь размер от нескольких сантиметров до гигантских каверн.
Больная, 1 2 лет. Впервые диагностирован двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. МБТ (+). На рентгенограмме слева в верхней доле — гигантская полость с плотными фиброзными стенками и инфильтрацией, занимающей всё левое лёгкое. Справа — очаги бронхогенной диссеминации полиморфного характера и множественные полости деструкции.
|
