Гиперкалиемия

Ø Уремические токсины оказывают угнетающее действие на костномозговое кроветворение (снижение продолжительности жизни эритроцитов, действие ингибиторов эритропоэза).

Ø Почки принимают участие в синтезе урокиназы. Поэтому при ХБП наблюдается неполноценный гемостаз: склонность к кровотечениям из желудочно-кишечного тракта (язвы и эрозии при уремии), гемолиз, кровоподтёки. В результате кровопотери и нарушений всасывания железа развивается железодефицитная анемия (нарушение абсорбции железа из ЖКТ, связанное с использованием кальций-содержащих фосфор-связывающих препаратов, вторичный гиперпаратиреоз).

Ø Существенное влияние также оказывают воспаление/инфекция с развитием анемии хронических заболеваний, нутритивные агенты (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты, белково-энергетическая недостаточность).

В соответствии с рекомендациями ERA-EDTA 2006, анемией у пациентов с ХБП считается снижение гемоглобина более чем на 2 сигмы (95%) от нормальных значений в популяции, а именно:

Ø менее 115 г/л у взрослых пациентов женского пола (менее 120 г/л согласно K/DOQI, 2006);

Ø менее 135 г/л у взрослых пациентов мужского пола (для всех мужчин независимо от возраста согласно K/DOQI, 2006);

Ø менее 120 г/л у мужчин старше 70 лет.

Ø Анемией у детей до 6-летнего возраста считается уровень гемоглобина менее 110 г/л, от 6 лет до пубертатного возраста – ниже 120 г/л согласно рекомендациям ВОЗ и менее 110 г/л – в соответствии с EBPG, 1999. Почечная анемия может наблюдаться уже на 3 стадии ХБП.

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина позволило проводить эффективную заместительную терапию у больных. Эритропоэтин (ЭПО) – гормон, стимулирующий пролиферацию миелоидных стволовых клеток в эритробласты. ЭПО стимулирует синтез глобина и других белков, необходимых для образования гемоглобина. Не всем больным с ХБП требуется лечение ЭПО. У многих больных с ТПН, на хроническом диализе (около 20% на программном гемодиализе и 40% на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе), может держаться уровень гемоглобина выше 100 г/л, если они получают эффективный диализ, адекватное питание, а запасы железа восполняются. Однако крайне редко у больных ТПН может поддерживаться уровень Нb выше 120 г/л без лечения ЭПО. Вопрос о начале лечения ЭПО должен рассматриваться, если в повторных анализах постоянно отмечается концентрация Нb ниже 110 г/л.

До назначения специфического лечения эритропоэзстимулирующими препаратами (ЭСП) у пациентов с анемией на фоне ХБП следует провести клинические и диагностические исследования, которые позволят обосновать тактику лечения и определить существующие дефициты (например, железа).

Для диагностики анемии используют следующие лабораторные параметры:

Ø концентрация гемоглобина – для установления степени анемии;

Ø MCV (средний объем эритроцита) и MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – для определения типа анемии;

Ø абсолютное число ретикулоцитов – для оценки активности эритропоэза;

Ø содержание ферритина плазмы/сыворотки – для определения депо железа;

Ø процент гипохромных эритроцитов или сатурация трансферрина или содержание ретикулоцитов – для оценки функциональной доступности железа;

Ø С-реактивный белок плазмы/сыворотки – для определения воспаления.

Ø У пациентов, получающих диализ, необходимо учитывать частоту процедур и диализную дозу.

В лечении анемии у пациентов с ХБП целевым является уровень гемоглобина более 110 г/л (гематокрит более 33%), который должен быть достигнут не позднее 4 месяцев после начала лечения независимо от возраста, пола и расы пациента. Дальнейший прирост гемоглобина определяется индивидуально, учитывая пол, возраст, расу, активность пациента и сопутствующую патологию.

Пациенты с ХБП должны иметь сбалансированный железный статус или достаточно железа, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина свыше 110 г/л и гематокрит 33%. Для достижения целевого гемоглобина следует назначать терапию препаратами железа для обеспечения:

Ø сывороточного ферритина для не диализных пациентов > 100 мкг/л; для диализных – > 200 мкг/л;

Ø количества гипохромных эритроцитов менее 10% (или сатурации трансферрина более 20%, или концентрации гемоглобина ретикулоцитов более 29 пг в клетке).

На практике для достижения приведенных минимальных уровней целесообразно ориентироваться на уровень ферритина 200-500 мкг/л, содержание гипохромных эритроцитов менее 2,5% (или сатурации трансферрина 30-40%, или концентрации гемоглобина ретикулоцитов 35 пг/клетку) (таблица 13). Доза железа должна составлять не менее 200 мг элементарного железа в сутки для подростков и 2-3 мг/кг – для детей.

Таблица 13 – Лабораторные тесты для терапии железом

У пациентов на додиализной стадии ХБП и находящихся на перитонеальном диализе препараты железа могут назначаться перорально или внутривенно, для пациентов, находящихся на ГД, внутривенный путь введения предпочтительней (Космофер, Венофер), это связано как с повышенной кровопотерей, так и нарушением поступления и всасывания железа вследствие анорексии, рвоты или взаимодействия с другими препаратами.

Препараты эритропоэтина (рекормон, эпрекс, мирцера) необходимо использовать постоянно в качестве заместительной терапии. Выбор начальной и коррекция последующих доз ЭСП должны определяться для каждого больного индивидуально с учетом уровня Нb, целевого значения Нb и скорости повышения Нb, а также клинической картины заболевания. Способ введения ЭСП должен определяться стадией ХБП, эффективностью, безопасностью и классом применяемого ЭСП.

Используется следующая схема лечения анемии у детей с ХБП.
У детей на додиализном и диализном этапах лечения при уровне Нb - 90 г/л целесообразно назначение ЭСП в дозе 50 МЕ/кг/нед подкожно, при уровне Нb <90 г/л – 100 МЕ/кг/нед у подростков и детей с массой тела свыше 20 кг, у детей с массой тела до 20 кг – 200 МЕ/кг/нед. Кратность введения ЭСП составляет от 1 до 3 раз в неделю. При достижении целевого уровня Нb переходят на поддерживающее лечение: дозу снижают на 50%, которую можно вводить 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели. Показателем эффективности терапии эритропоэтином у детей с ХБП является прирост Нb более 12-20 г/л в месяц (гематокрита более 2%). При недостаточном повышении уровня Нb и гематокрита (прирост Нb <12-20 г/л или гематокрита <2% в месяц) дозу ЭСП необходимо увеличить в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущей до достижения эффекта. Перед назначением эритропоэтина необходимо провести коррекцию дефицита железа, белка и витаминов.

Контроль уровня Нb и гематокрита на фоне лечения ЭСП следует проводить через 1-2 недели от начала лечения или после изменения назначенной дозы и до достижения целевых значений Нb и гематокрита. После ликвидации анемии мониторинг гематокрита и гемоглобина проводится с частотой 1 раз в 4 недели.

Анемия всегда ассоциируется с повышенной смертностью, ухудшением течения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность), снижением качества жизни. Для оптимального ведения анемии у пациентов с ХБП используется комбинация стимуляторов эритропоэза с препаратами железа.

Переливание крови практически прекратили использовать, так как оно связано с рядом нежелательных побочных действий: гемосидероз, аутоиммунная нагрузка, инфицирование вирусными гепатитами, ВИЧ и др.