ИНФОРМАЦИЯ О МЕСТНОЙ ИНИЦИАТИВЕ

От Университета: от Фармацевтической организации

Ректор: Аканов А.А. Генеральный директор:

 

«__»____________20__г. «__»____________20__г.

МП МП

 

 

Приложение № 1

к Положению о 1-м Конкурсе местных инициатив в рамках проекта ЕС/ПРООН

«Содействие развитию на местном уровне в Республике Беларусь»

 

ЗАЯВКА

на участие в 1-м Конкурсе местных инициатив, направленных на активизацию совместного участия органов управления и самоуправления базового и первичного уровней, структур гражданского общества и населения в идентификации и решении задач и проблем местного развития в рамках проекта «Содействие развитию на местном уровне в Республике Беларусь», реализуемого Программой развития ООН (ПРООН) при финансовой поддержке Европейского Союза.

 

Название местной инициативы
Полное название организации-заявителя
Территория (населённые пункты), где планируется реализации местной инициативы
Общий бюджет местной инициативы
Запрашиваемая сумма
Сроки реализации местной инициативы
Руководитель (ФИО), подпись
М.П.
Дата

 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ

 

1.1 Полное название организации-заявителя:
1.2 Юридический адрес:
1.3 Почтовый адрес:
1.4 Контактные телефоны/факс:
1.5 Адрес электронной почты:
1.6 Веб-страница:
1.7 Руководитель организации (ФИО и название должности)
1.8 Ответственный исполнитель местной инициативы (координатор) (ФИО и название должности)
1.9 Банковские реквизиты (название банка, код, адрес банка, расчётный счёт, УНП)
1.10Основные направления деятельности организации
1.11Основные целевые группы

 

1. ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ В УЧАСТИИ В ПРОЕКТАХ МЕЖДУНАРОДНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (для описания используйте приведенную ниже форму. Если у организации-заявителя был опыт реализации нескольких проектов, заполните отдельную форму по каждому из них, добавив еще одну таблицу перед Разделом 3)

 

2.1 Название проекта
2.2 Источник(и) финансирования (Программа, в рамках которой финансировался проект), бюджет проекта
2.3 Место реализации
2.4 Описание деятельности, осуществляемой в рамках проекта
2.5 Достигнутые результаты
2.6 Партнёрские организации, участвующие в проекте

 

ИНФОРМАЦИЯ О МЕСТНОЙ ИНИЦИАТИВЕ

3.1 Обоснование актуальности местной инициативы (опишите кратко причины и факты, создающие предпосылки для реализации инициативы на вашей территории, приведите статистическую информацию) проблема, которую хотят решить!!!!!!!!!!!!!!!!!! Нужно зацепить!!!! То, что доноры смотрят внимательно и акцентируют свой взгляд!!!!
3.2 Основная цель местной инициативы (вытекает из проблемы)
3.3 Задачи местной инициативы (не больше 3)
Задача № 1: Задача № 2: Задача № 3: и т.д.
3.4 Территория реализации местной инициативы (укажите населённые пункты (с обозначением района), где будет реализована местная инициатива)
3.5 Организации-партнёры (при необходимости добавить или удалить строки для описания дополнительных партнеров)
3.5.1 Полное название организации-партнёра:
Контактная информация организации-партнёра (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, веб-страница):
Координатор проекта (ФИО, должность, контактная информация)
Роль организации-партнёра в реализации местной инициативы (максимально конкретно)	!!!!!! Чем каждый будет заниматься
3.5.2 Полное название организации-партнёра:
Контактная информация организации-партнёра (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, интернет-ресурс):
Ответственное лицо (ФИО, должность, контактная информация)
Роль организации-партнёра в реализации местной инициативы (максимально конкретно)
3.6 Деятельность по реализации местной инициативы (детальное описание мероприятий по каждой задаче – в зависимости от количества задач местной инициативы добавьте или удалите строки)
Перечень действий / мероприятий	Сроки реализации	Ожидаемые результаты (количественные и качественные показатели)	Ответственный за реализацию (организация-заявитель / партнёр)
Задача № 1: (как сформулирована в п.3.3) та же, что и в п.3.3. обучение и т.д.
Мероприятие 1.1.
Мероприятие 1.2
Мероприятие 1.3
Задача № 2: (как сформулирована в п.3.3)это, как правило, создание или укрепление материально-технической базы
Мероприятие 2.1.
Мероприятие 2.2
Мероприятие 2.3
Задача № 3: (как сформулирована в п.3.3) –
Мероприятие 3.1.
Мероприятие 3.2
Мероприятие 3.3

 

3.7 Соответствие идеи местной инициативы одному или нескольким тематическим направлениям, указанным в п. 1.7. Положения о Конкурсе (когда положение будет на сайте внести инфо)

3.8 Доля со-финансирования из средств бюджета Заявителя и/или сторонних организаций (10 % своё софинансирование, типа аренда, з.п. и т.д.)

3.9 Социальный эффект от реализации местной инициативы

3.10 Экономический эффект от реализации местной инициативы

3.11 Экологический эффект от реализации местной инициативы

3.12 Степень участия органов управления и самоуправления, населения и организаций (расписать, кто в какой мере будет что делать (больше, меньше и т.д.))

3.13 Положительный эффект и значимость реализации местной инициативы для устойчивого развития территории реализации инициативы в целом (что даст, что получится, благодаря это инициативе)

3.14 Устойчивость результатов (опишите, каким образом планируется развитие или продолжение местной инициативы/ ее результатов после окончания финансирования. Каким образом могут быть распространены опыт и достижения? Из каких источников предполагается финансирование в дальнейшем?)(что будет дальше, когда проект закончится, что будете делать дальше….?)

3.15 Возможные внешние риски, связанные с реализацией местной инициативы (что может помешать успешной реализации местной инициативы и каким образом можно предотвратить / минимизировать риски?)

3.16 Человеческие ресурсы для реализации инициативы (опишите, каких специалистов планируется привлекать для реализации инициативы, какой планируется % занятости данных специалистов для реализации инициативы и для других проектов (если специалист задействован в нескольких проектах)

Можно указать тренеров, консультантов и т.д., координатор, бухгалтер- те, кто будут управлять и организовывать реализацию проекта

4. БЮДЖЕТ (должен быть рассчитан в долларах США)

Бюджет заполняется в двух вариантах:

1. Таблица в п 4 заполняется согласно ниже приведенной инструкции.

Планируемые расходы должны соответствовать запланированному перечню действий (мероприятий) и быть детализированы по статьям (например, зарплата персонала и соответствующие налоги на фонд оплаты труда, проезд, проживание, аренда конференц-зала, гонорар эксперта, контракт с аудиторской компанией, телефонная связь, банковские комиссии, почтовые расходы и т.д.). Схожие подстатьи лучше логически объединять в статьи. Например, «административные расходы», «расходы по найму сотрудников», «расходы по проведению мероприятий (семинаров, тренингов)», «расходы на оборудование», «командировочные расходы», «разное (с детализацией)» и др.

При необходимости добавляйте строки.

2. Таблица Excel (Рабочий план/бюджет - Приложение 1 к Форме заявки) заполняется согласно инструкции, приведенной внутри файла.

Статья расходов	Алгоритм расчёта расходов по статье	Общая величина расходов	Собственный вклад (в денежной форме)	Собственный вклад (в не денежной форме – укажите в денежном выражении) (транспорт, аренда и т.д.)	Запраши-ваемая сумма
Статья 1 – укажите название статьи расходов
Статья 1.1 – укажите название подстатьи расходов
Статья 1.2 и т.д.
Итого Статья 1
Статья 2 - укажите название статьи расходов
Статья 2.1 укажите название подстатьи расходов
Статья 2.2 и т.д.
Итого Статья 2
	Итого финансирование проекта:
	Итого собственный вклад
	Итого общий бюджет инициативы

 

Руководитель (ФИО) _______________________________________________________

М.П.

Дата _____/______________/_______ г.