Нервная система.

t₀ = 20°C

Δl_t – поправка за тем-ру на одну укладку мерной ленты

l₀ -паспортное значение длины мерной ленты

α–коэффициент

Δl_t = αl₀ (t - t₀ )

 

Поправка за натяжение мерной ленты

 

Система органов кровообращения.

При осмотре области сердца изменений не обнаружено. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс 70 ударов в минуту, симметричный, ритмичный.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.

Отеков нет.

Система органов дыхания.

При перкуссии границы легких в норме.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, в нижних отделах легких выслушивается крепитация, без хрипов.

Система органов пищеварения.

Видимые слизистые полости рта обычной окраски и влажности.

Живот увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, мягкий, симметричный, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации.

Печень по краю реберной дуги, край эластичный, ровный. При перкуссии по Курлову: 10*9*7 см.

Стул оформленный, без патологических примесей.

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено, почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Моча прозрачная, желтого цвета.

Нервная система.

Сознание ясное. Менингеальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

 

План лабораторного и инструментального обследования:

· Клинический анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Коагулограмма

· Ig A, M, G.

· Онкомаркеры

· УЗИ органов брюшной полости

· ФГДС

· Ирригоскопия

· Гистологическое исследование биоптата печени.

Результаты обследования:

Клинический анализ крови

	20.01.15	10.02.15	норма
WBC	8,85*10*9/л	8,53*10*9/л	4,0-9,0*10*9/л
RBC	4,59*10*12/л	4,33*10*12/л	3,9-5,0*10*12/л
Hb	120 г/л	120 г/л	120-160 г/л
HCT	36 %	37%	36-51%
MCV	82 фл.	85,1 фл.	80-100 фл.
MCH	26 пг	27 пг	26-38 пг
MCHC	310г/л	314 г/л	310-370 г/л
PLT	170*10*9/л	195*10*9/л	150-400*10*9/л
Моноциты	9%	12%	4-10%
Лимфоциты	49%	37,5%	25-40%
Нейтрофилы	41,1%	48,2%	47-72%
Эозинофилы	1%	1,9%	0,5-5%
Базофилы	1%	0,4%	0-1%
СОЭ (метод Вестергрена)	16 мм/ч	47 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

	20.01.15	10.02.15	норма
Общий билирубин	12,1 ммоль/л	10,5 ммоль/л	5,0-21 ммоль/л
Прямой билирубин	2,3 ммоль/л	-	0-3,4 ммоль/л
АСТ	32,4 ЕД/л	20,2 ЕД/л	До 50 ЕД/л
АЛТ	25,8 ЕД/л	14,3 ЕД/л	До 50 ЕД/л
ГГТ	37 ЕД/л	30 ЕД/л	До 55 ЕД/л
ЩФ	82 ЕД/л	69 ЕД/л	30-120 ЕД/л
К	4,5 ммоль/л	4,0 ммоль/л	3,5-5,1 ммоль/л
Na	145 ммоль/л	-	136-146 ммоль/л
Холестерин	5,59 ммоль/л	-	0-5,20 ммоль/л
ТГ	2,63 ммоль/л	-	0-1,70 ммоль/л
ЛПНП	3,63 ммоль/л	-	2,60-3,30
ЛПВП	1 ммоль/л	-	1,55-5 ммоль/л
Глюкоза	5,56 ммоль/л	6,38 ммоль/л	4,10-5,90 ммоль/л
Креатинин	99,1 мкм/л	95,4 мкм/л	44-115 мкм/л
Общий белок	61 г/л	-	66-83 г/л
СРБ	14,8 мг/л	59,2 мг/л	4-6 мг/л
РФ	21 МЕ/мл	-

 

Общий анализ мочи:

	20.01.15
плотность
рН	5,0
Leu	Нет
Nit	Нет
Pro	Нет
Glu	Нет
Ket	Нет
Ubr	Нет
Bil	Нет
Ery	Нет
Цвет	желтый

 

IG A 0,2 мг/мл (N 0,8-4,0)

IG M 0,1 мг/мл (N 0,5-2,0)

IG G 1,8 мг/мл (N 5,3-16,5)

 

Са-125 33,9 МЕ/мл (N 2,6-18,0)

Са-19-9 9,7 Ед/мл (N<37)

AFP 1,9 МЕ/мл (N 0,5-5,6)

РЭА 1,6 нг/мл (N 0-5)

 

АЧТВ 26,0 сек (N 28-40)

ПТИ 120%

Фибриноген 3,9 г/л

УЗИ органов брюшной полости 13.02.15:

Печень: правая доля 147 мм, левая 84 мм, неоднородной эхоструктуры за счет чередования участков различной эхогенности, визуализируется слабоконтрастное повышенной эхогенности образование 14 мм. Холедох не расширен. Желчный пузырь расположен обычно, небольших размеров.

Поджелудочная железа не увеличена, повышенной ъхогенности.

Почки обычной формы, размеров.

Селезенка 197*62*121 мм без видимых эхоструктурных изменений.

В проекции ворот печени визуализируется гипоэхогенное овальной формы образование 15 мм.

Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

 

ФГДС:

Пищевод свободно проходим, слизистая не воспалена. Кардия смыкается. В желудке слизистая эластичная, изменена по типу хронического гастрита, не воспалена. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Привратник проходим для зонда, слизистая луковицы 12 п.к. и бульбарного отдела не изменена. Эрозивно-язвенных дефектов не выявлено.

 

Ирригоскопия от 10.02.15:

Заключение: рентгенологические признаки смещения селезеночного угла и проксимального отдела нисходящей кишки увеличенной селезенкой. Органических патологических изменений толстой кишки не определяется.

 

Гистологическое заключение биоптата печени от 03.02.15:

Гистологическая картина соответствует хроническому гепатиту низкой степени активности (индекс гистологической активности 7 баллов). Убедительных данных за цирротическую трансформацию не найдено. Учитывая наличие плазматических клеток в воспалительном инфильтрате, а также формирование лимфоидных фолликулов в портальных трактах, не представляется возможным исключить аутоиммунный генез процесса. Данных за злокачественный опухолевый рост не найдено.

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: хронический гепатит аутоиммунного генеза?

Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания: на фоне терапии альвеолита преднизолоном было выявлено повышение трансаминаз до 2-х норм, ЩФ до 1,5 норм, при отмене препарата отмечалось повышение трансаминаз до 5-6 норм, маркеры гепатита В, С – отрицательные, в 2012 году проведено фибросканирование печени – фиброз 2 ст. по Метавир, в 2014 году выполнено УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения печени; инструментального исследования: гистологическая картина соответствует хроническому гепатиту низкой степени активности, не исключен аутоиммунный генез.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. Гипертоническая ангиопатия сетчатки глаза.Хронический гастрит, вне обострения. Гемангиома печени.

Лечение в отделении:

Режим: II

Диета: ОВД

 

Лечение в стационаре:

БеталокЗОК 25 мг утром

Преднизолон 2,5 мг утром с отменой 6.02

 

Лечение куратора: