Психотерапия

По Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подлежат анализу. Они отличаются своими трансферными манифестациями. Диагносцировать нарциссическую личность в психоаналитической ситуации можно по двум основным типам трансфера: «идеализирующему» и «зеркальному». В «зеркальном» трансфере выделяются три уровня. Наиболее архаичным является уровень «слияния», где происходит распространение Грандиозного Я на аналитика. Менее архаичной формой является уровень «Альтерэго», или «двойника». Наименее архаичной формой является «зеркальный» трансфер в узком смысле.

Хрупкость Грандиозного Я требует эмпатии и нормальных «зеркальных» функций матери как Я-объекта, чьи любовь и служение позволяют вначале консолидизироваться Грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал». Оптимальные отношения с отзеркаливающим Я-объектом также фасилитируют развитие нормальной идеализации, которая через «трансмутирующую интернализацию» идеализируемого Я-объекта в интрапсихическую структуру в качестве Эго-идеала формирует идеализирующие качества Суперэго и обеспечивает, таким образом, новую внутреннюю регуляцию самоуважения.

Нарциссическую патологию Кохут рассматривает как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушений в развитии процессов идеализации. В ходе психотерапии психоаналитику следует позволить развиться нарциссической идеализации и не разрушать ее интерпретацией. Это позволяет постепенно развиться и зеркальному трансферу. Психоаналитик становится Я-объектом, обеспечивая процесс грансмутирующей интернализации.Ему нужно быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах и фрустрациях пациентов, а не на конфликтах, вызывающих эти фрустрации. Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации Грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью.В каждом таком случае психотерапевт вместе с пациентом исследуют, когда и как первый не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом пациента.

Кохут считал, что речь идет лишь о модификации стандартной психоаналитической техники для лечения нарциссических пациентов, подчеркивая эмпатию аналитика по контрасту с «объективной нейтральностью» и фокусируясь на превратностях Я больше, чем на влечениях. В описанной им технике нарциссического удовлетворения можно отчетливо увидеть освобождение от пут «правила абстиненции». По сути, Кохут отстаивал принцип безопасности (см. Томэ X., Кэхеле Х., 1996, т. 1, с.316). Его сторонники обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники отражает недостаток психотерапевтической поддержки. При ограниченности ресурсов Эго и отсутствии поддержки для пациента крайне трудна проработка вариантов трансфера (см. Patrick /., 1985). Из-за обесценивающих и эксплуатирующих материнских установок в прошлом, пациент хронически ощущает свою «плохость, никчемность». Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Конфронтация же с враждебностью и завистью только усиливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном дефиците, конфронтация результирует в «невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти» (Epstein L., 1979). Проработка нарциссического гнева в трансфере не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «во-всем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять и доверять только позитивной обратной связи, которая воспринимается как ответ на их усилия «быть хорошим».

Я-психология подчеркивает, что именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это должно происходить в раннем детстве. Отзывчивость психотерапевта, возмещая дефицит эмпатии со стороны материнской фигуры, способствует трансмутирующим (преобразующим) микроинтернализациям. Исправление структурных дефектов происходит за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.

Критика теории и терапевтических установок Кохута проводится, в первую очередь, О. Кернбергом (см. параграф 2.3). Ряд критических замечаний высказывается и авторами, разделяющими теорию Кохута в целом. Временами сведение всех понятий и представлений к нарциссизму выглядит редукцио-нистским и сверхупрощающим реальность. Х. Томэ и Х. Кэхеле считают (1996, т. 1, с.476), что, отвергая символический интеракционизм Ч. Кули и Д. Мида, даже в той его форме, в какой он представлен у Э. Эриксона, Кохут весьма обеднил свою теорию и практику. Возникает и ряд других вопросов. Так, поскольку биполярность традиционно понимается как неинтегрированность, то нарциссическая личностная биполярная структура Я приобретает качества пограничной организации. Еще одним вопросом является вопрос об «отзеркаливании» грандиозности — действительно ли оно важнее реального эмоционального принятия ребенка со всеми его ограничениями в возможностях? Наконец, является ли основой для роста и развития Я разочарование инфантильного нарциссизма или реальный, не иллюзорный контакт между родителями и ребенком (Mitchell S., 1981)?