Особенности нарциссической депрессии

Уже З. Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (1917) связывает меланхолию с выбором объекта на нарциссической основе. Им же предлагается понятие «нарциссической раны» как длительного нарушения самочувствия при утрате любви и неудачах («По ту сторону принципа удовольствия», 1920). В современных исследованиях выделяются три основные причины депрессии: потеря, нарциссическая рана и эндогения. Для Х. Кохута и психологии Я причина депрессии не имеет значения. Депрессия объясняется врожденной, либо появившийся в результате дефицитарного развития, неспособностью активизировать или сохранять контакт с Я-репрезентациями, связанными с позитивными аффектами. Кохут обнаружил, что у его пациентов в раннем детстве частыми были разрывы эмпатической созвучности с родителями. Именно поэтому эмпатия терапевта становится условием реактивизации контакта с позитивными аффективно-окрашенными Я-репрезентациями. Впоследствии у пациентов развивается способность активизировать «хорошие» Я-объекты в автономном функционировании. Отличие подхода Кохута к психотерапии депрессии от классического фрейдистского заключается в том, что не поощряется выражение интенсивных негативных чувств и мыслей в адрес аналитика, а также нарциссический гнев, рассматриваемый как продукт дезинтеграции (см. Deitz J., 1991). Депрессия понимается как результат горизонтального расщепления (вытеснения) биполярного Грандиозного Я. Особое внимание уделяется нарциссическим суицидам, которые совершаются под воздействием не чувства вины, а чувства непереносимой пустоты, «мертвости» или интенсивного стыда (в случае провала эксгибиционистской активности). Нарциссические суициды базируются на потере либидозного катексиса на Я. Р. Менакер понимает нарциссический суицид как предпочтение умереть для Эго-идеала, чем дать умереть самому Эго-идеалу. Э. Джекобсон (Jacobson E., 1964) описала нарциссический конфликт как заключающийся в несоответствии ожиданиям Эго-идеала, сопровождающийся стыдом и самообесцениванием. Разными авторами отмечается, что у нарциссической личности Эго-идеал становится деструктивным из-за образов «совершенства» и «всемогущества».

Дж. Лампль-де-Гроот считает, что нарциссические идеалы имеют императивное качество и переживаются как нарциссические требования. Погоня за совершенством всегда самодеструктивна. С. Блатт описывает интроективную депрессию как связанную с критикой Суперэго из-за неудачи в достижении высоких социальных стандартов, которых требуют от себя нарциссические личности. А. Бек различал два вида депрессии: депрессию, связанную с депривацией, и депрессию поражения (недостижения целей). Поскольку поражением, «провалом» для нарциссических личностей является «быть не первым» (Kemberg O.F., 1975), очевидна склонность к депрессии поражения. П. Моллон и Г. Перри (Mollon P, Parry G., 1984) обратили внимание на то, что «депрессивная тюрьма» является единственной формой защиты хрупкого, уязвимого реального нарциссического Я. Вместе с тем зависть и ярость, свойственные нарциссическим личностям, не могут переживаться иначе, чем как безнадежность и беспомощность.

С одной стороны, во многих работах нарциссические характеристики описываются как фактор риска в отношении аффективной патологии (депрессии). Но также существуют и точки зрения на нарциссических пациентов как на неспособных к депрессии. Наиболее последовательно ее отстаивает О. Кернберг, подчеркивающий: то, что на поверхности выглядит как депрессия, является гневом и негодованием, нагруженностью мстительными чувствами, а не печалью из-за потери. М. Джесович-Гесич и Дж. Везель утверждают, что при потере объекта нарциссическая личность грустит о потере «зеркала», отсутствие восхищения ведет к дисфории и самоненависти. О. Кернберг также считает, что переживается потеря не объекта, а нарциссического обеспечения. Он отмечает, что нарциссические пациенты не чувствуют грусти в уик-энд, забывают аналитика; в фантазиях нарциссических пациентов аналитик вне анализа «исчезает». Исследователь полагает, что хотя бы незначительно выраженная способность к грусти и депрессии, с элементами чувства вины, является благоприятным прогностическим показателем в отношении результатов лечения. Критический период в лечении нарциссических пациентов характеризуется, по мнению автора, возникновением разрушительного чувства вины за всю предыдущую агрессию в адрес аналитика, за его обесценивание и разрушение. Возникает отчаяние из-за плохого обращения с аналитиком и всеми значимыми фигурами, которые пациент мог любить и которые любили его. На этом этапе лечения у нарциссических пациентов часто возникают суицидальные мысли. При прохождении критического периода они становятся способными к любви, заботе и благодарности. Х. Сирлс (Searles И., 1985) отмечал, что неспособность пограничных пациентов (к ним он относит и нарциссических) к печали следует понимать как защиту. С. Кавалер-Адлер (Kavaler-Adler S., 1993) также утверждает, что блокирование грусти при пограничном и нарциссическом расстройствах личности есть отвержение аффективного опыта интенсивной преэдиповой травмы. Реальная или воображаемая утрата матери в раннем детстве «запускает» механизмы идеализации и фантазийного слияния с ней для защиты от мук любви и одновременно от мук интенсивной вины за детскую ненависть. Интенсивность вины делает воспоминания об утраченном объекте непереносимыми и там, где нужна «работа печали», возникает аффективный блок. Кавалер-Адлер комментирует утверждение О. Кернберга о неспособности нарциссических пациентов к депрессии следующим образом. Рассматривая интерпретацию примитивной агрессии как основной вклад аналитика в движение нарциссического пациента к грусти, О. Кернберг, по мнению Кавалер-Адлер, не уделяет должного внимания созданию поддерживающего окружения для «контейниирования» грусти. Автор с проникновением описывает страх плача, типичный для нарциссической личности. Пациенты с нарциссическим расстройством личности постоянно отвергают страх поглощения собственной болью. Невыплаканные слезы десятилетиями подавляемой боли создают бессознательную угрозу «утонуть в собственных слезах», поэтому в снах нарциссических пациентов часто присутствует тема утопления. Нарциссические личности испытывают страх постоянного плача в процессе аффекта горя; слезы вызываются ужасом потери объекта фантастического слияния и одновременно ужасом поглощения тем, с кем желаешь слиться. Кавалер-Адлер подчеркивает необходимость межличностного контакта, чтобы трансформировать бесконечный плач патологической грусти в «работу печали». Поддержка терапевта во внешнем диалоге позволяет продвинуться от структуры защитного слияния к структуре внутреннего диалога. Именно наличием структуры внутреннего диалога обеспечивается, по мнению исследователя, способность к грусти в отсутствие внешнего объекта. Инициация внутреннего диалога через внешний диалог ведет к «разрешению от бремени» аффекта печали.

Еще одна точка зрения на особенности депрессии у нарциссических пациентов представлена в работе Д.М. Швракича (Svrakic D.M., 19876). Им используется понятие «пессимистического настроения при нарциссической декомпенсации» с тем, чтобы отличить такое специфически-нарциссическое нарушение настроения от широкого спектра негативных эмоций, в особенности от классической депрессии и от атипических форм депрессий. Автор описывает стереотипный жизненный цикл нарциссических пациентов, в котором периоды успешной нарциссической активности, или нарциссической «здоровой компенсации», по Р.Джиовачини, альтернируют с периодами нарциссических «провалов», нарциссической «слабости», во время которых нарциссическая личность не может сохранять ощущения грандиозности.

Швракич выделяет три клинические формы нарциссической «слабости», каждая из которых сопровождается определенными негативными эмоциями. При фрустрации нарциссических целей и нужд (первая форма) возникают нар-циссический гнев, обесценивание, уход в «прекрасную Изоляцию». После периода интенсификации грандиозных фантазий нарциссическая личность находит новые объекты и способы активности, на которые проецируется грандиозность.

Второй клинической формой нарциссической «слабости» является «пустой интервал» в процессе «питания» Грандиозного Я, сопровождающийся чувствами пустоты и скуки. Эти чувства исчезают с появлением нового объекта нарциссической эксплуатации.

Наконец, третьей, наиболее тяжелой, клинической формой нарциссической «слабости» является нарциссическая декомпенсация, т.е. полное прекращение обычного нарциссического способа функционирования. Типичный нарциссический «порочный круг» (по сути, он был описан О. Кернбергом) имеет следующие стадии: проекция Грандиозного Я на внешний объект, или идеализация объекта; слияние (идентификация) с идеализируемым объектом; эксплуатация нарциссического обеспечения; зависть; обесценивание и отвержение объекта; поиск «разочарованным» пациентом нового объекта; проекция Грандиозного Я на новый объект и т.д. Не используя термина «нарциссическая декомпенсация», Кернберг пишет о «крахе иллюзии грандиозности», Джиовачини — о «психическом коллапсе». Перефразируя Джиовачини, Швракич пишет о «коллапсе Грандиозного Я». Клинически нарциссическая декомпенсация манифестирует следующим образом: 1) прекращение обычного нарциссического функционирования; 2) пассивность и заторможенность; 3) преобладание негативных эмоций. Первые два аспекта нарциссической декомпенсации описывались многими авторами. Негативное эмоциональное состояние не было в достаточной степени прояснено, и большинством авторов описывалось как «депрессия» (Grunberger В., 1979), «агония беспомощности» (Kohut H., 1977), «дисфорический аффект» (Model! А., 1980). Нарциссические пациенты ищут помощи часто именно в период декомпенсации, при этом постановка диагноза «нарциссическое расстройство личности» затруднена, и во многих случаях ошибочно диагносци-руется как «депрессия». Швракич настаивает на понимании негативного эмоционального состояния пациентов в этот период как пессимистического настроения. Нарциссические пациенты не демонстрируют специфически депрессивных чувств — грусти, печали, вины — и не испытывают чувства собственной «никчемности» (worthlessness). На первый план выступают чувства «пустоты» (futility). Депрессивный пациент никчемен и несчастлив, его мир черен, трагичен и полон боли; нарциссический пациент пессимистичен, чувствует разочарование, его мир мрачен, фиктивен и полон провалов. Нарциссического пациента не мучает дилемма «плохой—хороший»; он видит себя «потенциально хорошим», но неспособным проявить свои возможности. Ответственность за «провалы» лежит на судьбе и сущности мира, чувства вины нарциссический пациент не испытывает.

Пессимизм нарциссических пациентов сопровождается высокомерием от понимания всей «мирской тщеты». Их взгляды на мир характеризуются насмешкой и презрением. Пессимистически настроенным нарциссическим пациентам свойственны большая активность в навязывании пессимистического видения мира и стремление убедить других, что в таком мире реально ничего не может быть достигнуто. Дисфорические «выплески» сменяются короткими периодами релаксации с субъективным чувством облегчения. Швракич проводит структурно-динамический анализ нарциссической декомпенсации. Он подчеркивает, что у большинства нарциссических пациентов сохраняются нормальные Эго-функции. После ряда нарциссических циклов нормальные Эго-функции тестируют внутреннюю реальность и определяют внутренний источник постоянного недовольства, напряжения и низкого самоуважения, что подрывает нарциссическую грандиозность. В период декомпенсации нормальные Эго-функции направляют агрессию на ядро грандиозности — на «особость» Я. Без ядерной «особости» Грандиозное Я коллапсирует, «опустошается».

По мнению Швракича, пессимистическое настроение есть компромиссный выход из конфликта между нереалистической грандиозностью и сохраняющейся способностью к тестированию реальности благодаря нормальным Эго-функциям. Навязывание своего мнения пессимистическими пациентами отражает базовую активность защитных механизмов проективной идентификации и всемогущества. Дисфория с интервалами расслабления свидетельствует о ведущей роли проекции. Парадоксальная выраженность чувств превосходства и высокомерия отражает тот факт, что пессимизм становится новой «особостью», новым «ядром» грандиозности. Хотя сам Швракич этого не эксплицирует, но его представления о пессимизме как новом «ядре» Грандиозного Я перекликаются с представлениями А. Адлера, что даже переживание страдания может служить цели богоподобия.