Проблема амбивалентного отношения к психотерапевтической помощи при патологическом нарциссизме

По мнению ряда исследователей¹, неспецифическим признаком различных личностных расстройств является «патологический нарциссизм», или «патологическая грандиозность» (эти термины часто употребляются как синонимы, поскольку при патологическом нарциссизме на первый план выступает чувство собственной грандиозности — сверхпродуктивности, сверхвластности, сверхталантливости и т.п.). В этой связи, по нашему мнению, необходимо заострить внимание на двойственности и противоречивости отношения пациента к факту обращения за психотерапевтической поддержкой и возможных психологических механизмах подобного отношения. Так, представляется, что расщепление образа Я на Неполноценное Я и Грандиозное Я обуславливает амбивалентное отношение пациентов с тяжелой личностной патологией к психотерапевтической помощи. В отличие от них, пациенты-невротики и даже пациенты-психотики (при наличии определенной критики к своему состоянию) воспринимают помощь более однозначно. Для первых она желательна, поскольку способствует более эффективной адаптации к реальности, для вторых — необходима как средство спасения в пучине ирреальности. Для пациентов с патологическим нарциссизмом помощь и необходима — в ней нуждается Неполноценное Я, — и нежелательна, так как сам факт обращения к психотерапевту означает признание ограничений всемогущества Грандиозного Я, что абсолютно исключено, субъективно недопустимо. Амбивалентное отношение к психотерапевтической помощи далеко не всегда учитывается при формировании контакта с такими «трудными» пациентами. Поэтому пациент с патологическим нарциссизмом часто остается «потенциальным пациентом», отказываясь от продолжения общения сразу после первой встречи с психотерапевтом. Такое «выпадение из психотерапевтического гнезда» крайне опасно для «бескрылого» Неполноценного Я и может угрожать не только психологическому выживанию, но и самой жизни пациента, входящего в группу суицидального риска.

¹ Данная точка зрения обсуждалась в параграфе 3.3. По сути, в основу гипотез современных статистических исследований легли представления З. Фрейда о связи нарциссизма и тяжелой личностной патологии.

Предотвращая «бегство от психотерапии», психологу следует в первую очередь быть предельно внимательным к тем бессознательным способам трансформации жалобы, какие могут использовать «потенциальные пациенты», чтобы усыпить бдительность Грандиозного Я. Феноменология жалоб пациентов с патологическим нарциссизмом свидетельствует о «разработанности» по крайней мере трех основных способов, благодаря которым становится возможным прийти на прием к психотерапевту вопреки запретам Грандиозного Я: «жаловаться формально», «то жаловаться, то жалеть», «не жаловаться, а требовать».

«Жаловаться формально». В жалобах пациента не должна звучать тема эмоциональных отношений с другими людьми, ему нельзя упоминать ни о каких проблемах общения, поскольку это нанесло бы удар по всемогуществу Грандиозного Я, контролирующего дистанцию Я—Другой. Заявить о трудностях в общении означает признать неспособность Грандиозного Я регулировать степень близости (точнее, отдаленности). Поэтому в жалобах пациентов чаще звучит озабоченность проблемами, на первый взгляд совсем не касающимися вопросов взаимодействия с другим человеком. Как правило, высказывается обеспокоенность ухудшением работоспособности, повышенной утомляемостью, общим снижением и так не быстрого темпа — ритма жизни. Однако, чем больше Неполноценное Я жалуется на падение уровня энергетики, тем труднее становится Грандиозному Я доказать свое всемогущество. Только изоляция позволяет избежать краха иллюзий о всемогуществе. Поэтому пациент стремится как можно скорее прекратить общение с психотерапевтом и покинуть кабинет, так и не получив помощи.

«То жаловаться, то жалеть». Еще один способ трансформации жалобы «в угоду» Грандиозному Я — чередовать жалобы с утверждениями о полном благополучии, а просьбы о помощи — с предложениями помощи. «Запутавшийся», «беспомощный» психотерапевт ничем не угрожает всемогуществу Грандиозного Я — наоборот, становится полностью подконтрольным объектом.

«Не жаловаться, а требовать». Пациент может вообще ни на что не жаловаться, а только требовать рекомендации, которые позволят более эффективно решать проблемы, быстрее осваивать увеличивающийся объем информации, добиваться как можно лучших результатов в профессиональной деятельности, с успехом преодолевать всевозможные препятствия и т.д. Задавая множество вопросов, такой пациент низводит психотерапевта до роли механического «ответчика», чей профессиональный интеллект ненасытно эксплуатируется.

При патологическом нарциссизме онтогенетически не пережит опыт встречи с «помогающим» Другим, и, как следствие, не сформирован паттерн «Я—Нуждающийся в помощи, Другой—Потенциальный помощник». Поэтому психотерапевт не может быть воспринят в качестве субъекта, способного оказать помощь. Происходит его десубъектизация и трансформация в объект, подконтрольный всемогуществу Грандиозного Я, а значит, безопасный для выживания последнего. Важно, чтобы с самого начала психотерапевт понимал всю недопустимость конфронтации с титаническими усилиями Грандиозного Я и умел откликнуться на его нужды.

В общении с пациентом, жалующимся формально и избегающим обсуждения эмоциональных отношений, необходимо в первую очередь обеспечить возможность регулирования самим пациентом психологической дистанции, не пытаясь приблизиться, но оставаясь открытым для отношений близости.

В общении с пациентом, временами начинающим жалеть психотерапевта, стоит проявить толерантность к бесконечной инверсии ролей. В общении с пациентом, который, ни на что не жалуясь, настойчиво требует помочь ему стать совершенным, невероятно трудно удержаться и «не дать отпор». Тем более важно сохранять доброжелательность и быть готовым помочь; тогда отказ от продолжения общения в манере «допроса» не будет переживаться пациентом как отвержение. Поддержкой вопрошающе-требовательному пациенту может стать, например, уважительное замечание психотерапевта о тех высоких требованиях, которые, как видно по большому количеству вопросов, связанных с самоизменением, пациент предъявляет себе сам. Поскольку рациональная манера общения, предпочитаемая пациентом, определяется глубоким убеждением Грандиозного Я, что «всегда все в порядке» и что нет повода для чьего-либо сочувствия, психотерапевту не следует спешить с доказательствами того, что он отнюдь не компьютер, хранящий полезную информацию. Не вовремя и не к месту выражая сочувствие такому пациенту, психотерапевт рискует разрушить и без того хрупкий нарождающийся контакт невольной инвалидизацией, непереносимой для Грандиозного Я.

Когда на начальных этапах построения контакта психотерапевт не только не ставит перед собой тактических задач по «развенчанию» всемогущества Грандиозного Я, но, наоборот, с пониманием относится к его нуждам, «потенциальный пациент» с патологическим нарциссизмом имеет значительно больше шансов сформировать запрос и заключить контракт о дальнейшем взаимодействии. В противном случае, встретившееся с конфронтацией Грандиозное Я будет стремиться победить даже ценой полного разрушения формирующихся психотерапевтических отношений, т.е. вынудит «потенциального пациента» отказаться от возможности получить помощь.