Тактики психотерапевтического общения с необыкновенно-грандиозным Я, реализующим функцию внушения восхищенияВедущей тактикой психотерапевтического общения с пациентом, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, является тактика «отзеркаливания». Вкладывая в понятие «отзеркаливание» несколько разный смысл, и К. Роджерс, и Д.В. Винникотт, и Х. Кохут сходились в том, что считали «зеркало любви» необходимым пациенту, не имевшему такого «зеркала» в период раннего детства. Если понимать под «отзеркаливанием» утверждение уникальности человеческой личности, то становится возможным увидеть в нем не просто частную тактику психотерапевтического взаимодействия, но и цель, и предназначение психотерапии — экзистенциально-гуманистической, психодинамической или любой иной. Тем большее недоумение вызывает жесткая позиция, все еще занимаемая отдельными представителями отечественной психиатрии, считающими недопустимым «идти на поводу» амбиций так называемых демонстративных личностей и выражать восхищение их талантами. Поскольку пациенты с патологическим нарциссизмом нередко подпадают под категорию «демонстративных личностей», на них обычно распространяется «противошерстная» тактика психокоррекционного воздействия, нацеленная на развенчание «фальшивой грандиозности». Как правило, после такой «коррекции» ряд пациентов начинают учиться жить с убеждением в собственной заурядности, большинство же пациентов начинают учиться жить жизнью Агрессивно-Грандиозного Я, реализующего функцию разрушения. Таким образом, «противошерстная» тактика жесткой конфронтации с манипулятивными усилиями Необыкновенно-Грандиозного Я, реализующего функцию внушения восхищения, является в целом неэффективной. Заметим, что в самом названии «демонстративная личность» имплицитно содержатся неодобрение и даже осуждение. «Демонстративность» достаточно часто ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т.д. Склонность к манипулированию, свойственная «демонстративным личностям» также оценивается негативно-критически. При этом подчеркивается, что психотерапевту следует быть начеку и не дать обмануть себя, не поддаваться чувству восхищения, которое внушают ему «демонстративные личности» своей «необыкновенностью». Сами усилия пациента по созданию «имиджа необыкновенности», как правило, остаются за рамками рассмотрения. По нашему мнению, как раз с признания и уважения усилий пациента по созданию «имиджа необыкновенности» может и должно начинаться построение психотерапевтического контакта. Даже в самых крайних случаях так называемой «патологической лжи», восхищение вызывает сам полет фантазии пациента. Так, например, вдохновенный рассказ одного из наших пациентов, по профессии певца, о том, как змеи полюбили его за тембр голоса и «сползались» на его пение, вызвал настоящее восхищение. В большинстве же случаев пациенты, Необыкновенно-Грандиозное Я которых реализует функцию внушения восхищения, рассказывают о том, в чем они действительно специалисты, или о том необычном, что действительно происходило в их жизни. Наверное, только в единичных случаях абсолютного культурального несовпадения, психотерапевт не бывает изумлен и восхищен тем, что демонстрирует ему пациент, прилагая к этому значительные усилия. Поэтому, когда психотерапевт старается скрыть от пациента свое искреннее удивление увиденным и услышанным, а часто и восхищение реальными достижениями и умениями пациента, он сам становится тем, кто «фальшивит», что наиболее опасно для нарождающихся отношений контакта. Искреннее удивление психотерапевта и его восхищение уникальностью пациента как раз и могут стать тем «зеркалом любви», в котором остро нуждается пациент по причине отсутствия такого «зеркала» в сензитивные периоды развития. Чувства удивления, изумления и восхищения сами по себе обладают колоссальным психотерапевтическим потенциалом, поскольку в них «отражается» истинная сущность Другого, всегда превосходящего в своих потенциальных возможностях любые стереотипные представления о нем. Психотерапевтическая тактика «отзеркаливания» направлена в первую очередь на поддержание индивидуирующих интенций. Благодаря «отзеркаливанию», становится возможным преодоление тех ложных барьеров, искажающих процесс развития, в обход которым и наращивалась «необыкновенность» Грандиозного Я. О пациенте, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, справедливо говорят, что он стремится быть «в центре внимания». Именно «центр внимания» является для пережившего дефицит «отзеркаливания» пациента тем «местом», где находится его отчужденный личностный потенциал. По мере накопления опыта «отзеркаливания» восхищением Другого, происходит постепенное «присвоение» личностного потенциала. Пациент приобретает устойчивую толерантность к нахождению «вне центра внимания», поскольку последнее уже не переживается им как трагедия нахождения вне собственного потенциала. * * * Тактики психотерапевтического общения, разработанные с учетом форм и функций Грандиозного Я, представлены в таблице 2. Кажущиеся наиболее адекватными на начальных этапах психотерапии, предложенные тактики нуждаются, безусловно, в длительной проверке на эффективность. Их дальнейшая алгоритмизация позволит облегчить начинающим психотерапевтам освоение конкретных приемов психотерапевтического общения с «трудными» пациентами, число которых все возрастает. Таблица 2 Тактики психотерапевтического общения с учетом форм и функций Грандиозного Я
Заключение Учитывая амбивалентное отношение пациентов с патологическим нарциссизмом к психологической помощи, их склонность к преждевременному прерыванию психотерапии, следует применять особые психотерапевтические тактики, не конфронтирующие с манипулятивными усилиями Грандиозного Я по утверждению своего всемогущества над Другим. На начальных этапах психотерапии выглядит вполне обоснованным использование, в сочетании друг с другом, и традиционных приемов психодинамически-ориентирован-ной психотерапии (в первую очередь, «контейниирования» и «отзеркаливания»), и технологических наработок коммуникативных теорий, нацеленных на достижение согласия, и способов исследования «пространства фантазий», предлагаемых гештальттерапией и некоторыми другими направлениями гуманистической психологии. При этом ведущая роль отводится тактикам психотерапевтического общения, разрабатываемым в русле психодинамически-ориентированного направления, а объединяющую и интегрирующую функцию по отношению к частным психотерапевтическим действиям выполняют убеждения в неповторимой уникальности существования человеческой личности и целительности встречи Я—Ты, свойственные экзистенциально-гуманистической психотерапии. Важно, чтобы здоровый практицизм собирания всего эффективного опирался на дифференцированные представления об особенностях Грандиозного Я. На начальных этапах психотерапии пациентов с патологическим нарциссизмом наиболее адекватными становятся тактики психотерапевтического общения, принимающие в расчет специфику форм и функций Грандиозного Я в каждом из случаев. Гибкое, индивидуализированное применение психотерапевтических тактик в соответствии с основными! формами Грандиозного Я (Богоподобно-Грандиозное Я, Агрессивно-Грандиозное Я, Альтруистически-Грандиозное Я и Необыкновенно-Грандиозное Я) и реализуемыми им функциями (отторжения, разрушения, поддержки, внушения восхищения) позволяет существенно повысить эффективность психотерапии пациентов с тяжелой личностной патологией, наиболее резистентных к любому виду лечения. Благодаря переживанию большей безопасности, стабильности и свободы, пациент постепенно становится способным поддерживать отношения все более глубокого контакта с психотерапевтом как условно-значимым Другим «здесь-и-теперь». Опыт таких отношений является необходимым условием устойчивых структурных изменений, ведущих к интеграции расщепленных, частичных образов Я в единый целостный образ. Свое особое место среди тактик психотерапевтического общения занимают эмерджентные тактики взаимодействия с пациентом, провоцирующим насилие. Прояснение деструктивного риска, присущего привычным формам манипулятивного обращения пациента с Другим, является первоочередной задачей психотерапевта, его прямой обязанностью. При проведении психотерапии пациентов с расщепленным образом Я от психотерапевта требуется повышенное внимание к контрпереносным чувствам. По механизму проективной идентификации пациент «вкладывает» в психотерапевта неприемлемую часть Я, «сохранность» которой впрямую зависит от способности психотерапевта к контролю болезненных переживаний, таких, как отвергнутость, тревога, печаль, растерянность, зависть, унижение, стыд, страх и другие. Однако самоконтроль психотерапевта, в противовес свойственному пациенту отреагированию вовне, не должен перерастать в сверхконтроль, затрудняющий непосредственное выражение чувств, необходимое для формирования отношений контакта. Выражая живой интерес к личности пациента, восхищение его уникальностью, благодарность за попытки заботы, пусть и не совсем альтруистические, психотерапевт утверждает само существование Я пациента, находящееся под угрозой разрушения. Поскольку в психотерапевтическом общении с пациентами с патологическим нарциссизмом принцип опоры на контрпереносные чувства является одним из ведущих, то прохождение психотерапевтом супервизии становится решающим условием повышения его профессионализма. Литература Антология современного психоанализа / Под ред. А.В.Россохина. М., 2000. Т. I. Блюм Г. Психоаналитические теории личности. М., 1996. Зайдлер Г.Х. Клинические аспекты деструктивных сторон нарциссизма// Московский психотерапевтический журнал. 1997. № 2. С.25-37. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. СПб., 1997 Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. М., 1998. ЛапланшЖ., ПонталисЖ.-Б. Словарь по психоанализу. М., 1996. Лэйнг Р.У. Разделенное Я. Киев, 1995. Мак-Вильяме Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб., 1995. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М., 1994. Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств// Соколова ЕЛ., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995. С. 165—206. Соколова Е. Т. Изучение личностных особенностей и самосознания при пограничных личностных расстройствах // Соколова Е. Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995. С.27—164. Соколова Е. Т. Общая психотерапия. М.: Тривола, 2001. Соколова Е. Т., Чечельницкая Е.П. Моделирование тактик психотерапевтического взаимодействия при основных типах личностных расстройств//Журнал практического психолога. 1998. № 8. С.61— 80. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ: В 2 т. М., 1996. Фрейд 3. О нарциссизме // Фрейд 3. Очерки по психологии сексуальности. Минск, 1997. С.117—144. Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. Тексты. М., 1984. С.203—211. Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия // Фрейд 3. Психология бессознательного. М., 1990. С.382—424. Фрейд 3. Три очерка по теории сексуальности // Фрейд 3. Психология бессознательного. М., 1990. С.123—201. Чечельницкая Е.П. Психология нарциссизма//Журнал практического психолога. 1999. № 5—6. С.43—84. Чечельницкая Е.П. Стратегии манипулятивного общения у пациентов с искажением образа Я при пограничной личностной организации. Дисс.... канд. психол. наук. М, 1999. Энциклопедия глубинной психологии / Под общ. ред. А.М.Боковикова. М., 1998. Т. 1. Akhtar S., Thomson A. Overview: narcissistic personality disorder // Am. J. Psychiatry. 1982. Vol. 139. P. 12—20. Bacal H. British object relations theorists and self-psychology: some critical reflections// Int. J. Psychoanal. 1987. Vol. 68. P.81—98. Bach S. On the narcissistic state of consciousness // Int. J. Psych-Anal. 1977. Vol. 58. P.209-233. Bach S. On narcissistic fantasies // Int. R. Psychoanal. 1977. Vol. 4. P.281-298. Balint M. Primary narcissism and primary love // Psychoanal. Quart. 1960. Vol. 29. P.6-43. Bion W. Attacks on linking. L., 1962. Bursten B. The relationship between narcissistic and antisocial personalities// Psych. Clin. North Am. 1989. Vol. 12(3). P.571-584. Chetnik M. Levels of borderline functioning in children // Amer. J. Orthopsych. 1986. Vol. 56. P. 109-119. Curtis J.M., Cowell D.R. Relation of birth order and scores on measures of pathological narcissism // Psychological Reports. 1993. Vol. 72(1). P.311-315. Deitz J. The psychodinamics and psychotherapy of depression: contrasting the self-psychological and the classical psychoanalytical approaches //Am. J. of Psychoanal. 1991. Vol. 51(1). P.61-73. Donaldson-Pressman S., Pressman R.N. The narcissistic family: Diagnosis and treatment. N.Y, 1994. Dowson J.H. DSM-III-R narcissistic personality disorder evaluated by patients' and informants self-report questionnaires: relationships with other persionality disorders and a sense of entitlement as an indicator of narcissism // Comprehensive Psychiatry. 1992. Vol. 33(6). P.397-406. Epstein L. The therapeutic use of transference data with borderline patients //Contemp. Psychoanal. 1979. Vol. 15. P.248-275. Fairbairn W.R.D. Psychoanalytic studies of the personality. L., 1966. Gabbard G.O., Twemlov S.W. The role of mother-son incest in the pathogenesis of narcissistic personality disorder//J. of Am. Psychoanal. Assoc. 1994. Vol. 42(1). P. 171-189. Greenacre P. The biological economy of birth // Psychoanal. study of the child, 1945. Part 1. P.31-51. Glickauf-Hughes G. Etiology of the masochistic and narcissistic personality //Am. J. of Psychoanal. 1997. Vol. 57(2). P.141-148. Grunberger B. Narcissism. N.Y, 1979. Haaken J. Sex differences and narcissistic disorders // Am. J. of Psychoanal. 1983. Vol. 43(4). P.315-324. Jacobson E. The self and the object word. N.Y, 1964. Joffe W., Sandier J. Some conceptual problems involved in the consideration of disorders of narcissism // J. Child Psychoth. 1967. Vol. 56(2). P. 17-31. Karasu J.B. Conflict and deficit: toward an integrative vision of Self// Am. J. of Psychoanal. 1995. Vol. 55(3). P.279—288. Kavaler-Adler S.Object relations issues in the treatment of the preoedipal character//Am. J. of Psychoanal. 1993. Vol. 53(1). P.19—34. Kernberg O.F. Agression and transference in severe personality disorders. (Presentation at Ochsner's Clinic. Second annual seminar with the Experts). Feb., 1995. Internet site. Kernberg O.F. Borderline conditions and pathological narcissism. N.Y, 1975. Kernberg O.F. Severe personality disorders. New Haven; London, 1984. Kernberg О. F. The nature of interpretation: intersubjectivity and the third position // Am. J. of Psychoanal. 1997. Vol. 57(4). P.297-312. Kernberg O.F., Seller A.M., Koeningsberg H. W., CarrA.C., Appelbaum A.M. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. N.Y, 1989. Klein M., Heimann P., Isaacs S., Riviere J. Developments in psychoanalysis. L., 1952. Vol. 43. Kohut H. The analysis of the self. N.Y., 1971. Kohut H. The restoration of the self. N.Y., 1977. Kohut H. The two analyses of Mr. Z. // Int. J. Psychoanal. 1979. Vol. 60(3). P.3-27. Kohut H. & Wolf E. The disorders of the self and their treatment: an outline // Int. J. Psychoanal. 1978. Vol. 59. P.413-425. Kullgren G. An empirical comparison of three different borderline concepts //Acta Psych. Scand. 1987. Vol. 76. P.246-255. Kroll J., Sines L., Martin K. etal. Borderline personality disorders // Arch. Gen. Psych. 1981. Vol. 38. P. 1021-1026. Leavy S.A. Against «narcissism» // Psychoanalysis & Contemporary Thought. 1996. Vol. 19(3). P.403-424. Mahler M. On human symbiosis and the vicissitudes of individuation. L., 1969. Masierson J.F. The narcissistic and borderline disorders. N.Y., 1981. Miller A. Prisoners of childhood: the drama of the gifted child and the search for the true self. N.Y., 1975. Mitchell A. The borderline diagnosis and integration of the self// Am. J. of Psychoanal. 1985. Vol. 45(3). P.234-250. Mitchell S.A. Heinz Kohut's theory of narcissism // Am. J. of Psychoanal. 1981. Vol. 41 (4). P.317-325. Modell A. Affects and their noncommunication // Inter. J. Psychoanal. 1980.Vol.61.P.259-268. Modell A.A. Narcissistic defense against affects and the illusion of self-sufficiency//Intern. J. Psychoanal. 1975. Vol. 56. P.275—282. Mollon P., Parry G. The fragile self: narcissistic disturbance and protective function of depression // British J. of Med. Psychol. 1984. Vol. 57. P.137-145. Nelson H.F., Tennen H., Tasman A. Comparison of three systems for diagnosing borderline personality disorders // Am. J. Psychiatry. 1985. Vol. 142. P.855-858. Patric J. Therapeutical ambiance in the treatment of severely disturbed narcissistic personality disorders // Am. J. of Psychoanal. 1985. Vol. 45(3). P.258-267. Reich A. Narcissistic object choice in women // J. Am. Psychoanal. Assoc. 1953. Vol. l.P.22—44. Reich J., Frances A. The structural interview method for diagnosing borderline disorders // Psych. Quart. 1984. Vol. 56. P.229—235. Rendon M. Narcissus revisited: a venture outside of the intrapsychic // Am. J. of Psychoanal. 1981. Vol. 41(4). P.347-354. Robbins M. A Fairbairnian object-relations perspective on self-psychology //Am. J. of Psychoanal. 1992. Vol. 52(3). P.247-261. Ronningstam E., Gunderson J. Narcissistic personality: a stable disorder or a state of mind. Feb. 1996. Internet site. Ronningstam E., Gunderson J., Lyons M. Changes in pathological narcissism //Am. J. of Psychiatry. 1995. Vol. 152(2). P.253-257. Rosenfeld H. On the psychopathology of narcissism: a clinical approach // Int. J. Psychoan. 1964. Vol. 45. P.332-337. Rosenfeld H. A clinical approach to the psychoanalytic theory of the life and death instincts. An investigation into the aggressive aspects of narcissism// I nt. J. Psychoanal. 1971. Vol. 52. P.169-178. Schoenwolf G. Soiling and the anal-narcissistic character // Am. J. of Psychoanal. 1997. Vol. 57(1). P.47-62. Searles H.F. Separation and loss in psychoanalytic therapy with borderline patients: further remarks // Am. J. of Psychoanal. 1985. Vol. 45(1). P.9-27. Seinfeld J. Interpreting and holding. N.Jersey, 1993. Svrakic D.M. Clinical approach to the grandiouse self // Am. J. of Psychoanal. 1987. Vol. 47(2). P. 167-179. Svrakic D.M. Pessimistic mood in narcissistic decompensation // Am. J. of Psychoanal. 1987. Vol. 47(1). P.58-71. Svrakic D M The real self of narcissistic personalities: a clinical approach //Am J. of Psychoanal. 1986. Vol. 46(3). P.219-229. Svrakic D.M., McCallum K., Milan P. Developmental, structural and clinical approach to narcissistic and antisocial personalities // Am. J. of Psychoanal. 1991. Vol. 51(4). P.413-432. Tuttman S. Otto Kernberg's concepts about narcissism // Am. J. of Psychoanal. 1981. Vol. 41(4). P.307-315. Volkan V. Transitional fantasies in the analysis of narcissistic personality //J. Am. Psychoanal. Assn. 1973. Vol. 21. P.351-356. Winnicott D.W. The maturational processes and the facilitating environment. L., 1965. Оглавление Введение.............................................................................................................. 1 1. Классические исследования нарциссизма в психоанализе............................ 1 1.1. Базовые представления о нарциссизме.................................................... 1 1.2. Первичный и вторичный нарциссизм...................................................... 4 1.3. Нарциссизм и характер: классическая и современная точки зрения...... 6 2. Современные психодинамические подходы к изучению нарциссизма........ 7 2.1. Кляйнианский подход: концепция деструктивного нарциссизма Герберта Розенфельда...................................................................................................... 7 Психотерапия............................................................................................... 10 2.2. Подход психологии Я: хайнц кохут....................................................... 10 Сравнение взглядов Х. Кохута и В.Р.Д. Фэрберна................................... 12 Психотерапия............................................................................................... 13 2.3. Структурный подход Отто Кернберга................................................... 15 О. Кернберг о подходе Г. Розенфельда...................................................... 17 О. Кернберг о подходе X. Кохута.............................................................. 17 Психотерапия............................................................................................... 19 Критика подхода О. Кернберга.................................................................. 20 3. Нарциссическое расстройство личности...................................................... 20 3.1. Определение и диагностические критерии Нарциссическое расстройство личности.......................................................................................................... 20 3.2. Этиология нарциссического расстройства личности............................ 21 3.3. Дифференциальный диагноз................................................................... 23 4. Области изучения патологического нарциссизма....................................... 27 4.1. Особенности нарциссической депрессии................................................ 27 4.2. Феноменология реального Я и грандиозного Я при патологическом нарциссизме.................................................................................................... 31 5. Тактики психотерапевтического общения, учитывающие специфику грандиозного Я......................................................................................................................... 34 5.1. Проблема амбивалентного отношения к психотерапевтической помощи при патологическом нарциссизме......................................................................... 34 5.2. Формы и функции грандиозного Я при патологическом нарциссизме 37 Богоподобно-грандиозное Я: функция отторжения другого.................... 38 Агрессивно-грандиозное Я: функция разрушения другого...................... 38 Альтруистически-грандиозное Я: функция поддержки другого.............. 40 Необыкновенно-грандиозное Я: функция внушения восхищения другому 40 5.3. Разработка тактик психотерапии с учетом форм и функций грандиозного Я......................................................................................................................... 41 Тактики психотерапевтического общения с Богоподобно-грандиозным Я, реализующим функцию отторжения другого............................................ 42 Тактики психотерапевтического общения с Агрессивно-грандиозным Я, реализующим функцию разрушения другого........................................... 43 Тактики психотерапевтического общения с альтруистически-грандиозным Я, реализующим функцию поддержки другого............................................. 46 Тактики психотерапевтического общения с необыкновенно-грандиозным Я, реализующим функцию внушения восхищения......................................... 47 Заключение........................................................................................................ 50 Литература........................................................................................................ 51 Оглавление........................................................................................................ 55
|
