Структурный подход Отто Кернберга

О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где было выражено влияние М. Кляйн на психодинамическое мышление. В дальнейшем в США на него оказала влияние эго-психология, с ее вниманием к процессам развития. С. Туттман (Tuttman S., 1981) считает, что в своем подходе к лечению «трудного пациента» исследователь интегрировал идеи М. Кляйн с идеями З. Фрейда, Х. Хартманна, М. Малер, Э. Джекобсон и Р. Спица.

О. Кернберг относит нарциссических пациентов в подгруппу пациентов с пограничной личностной организацией¹. Им свойственно лучшее, чем у открыто-пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге. Нарциссических пациентов отличает необычайно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения («подпитки самоуважения восхищением») они чувствуют беспокойство и скуку. Такие пациенты идеализируют фигуры, от которых ожидают нарциссического удовлетворения; обесценивают и презирают остальных; завидуют окружающим, даже тем, кто не достиг особого положения в жизни; их отношения с людьми носят эксплуататорски-паразитический характер с уверенностью в своих «особых правах», их эмоциональность поверхностна, они холодны и безжалостны. Нарциссические пациенты могут демонстрировать черты зависимости, так как нуждаются в признании и поклонении; глубинно же неспособны к зависимости из-за недоверия к другим и их обесценивания. Аналитическое исследование обнаруживает интенсивный оральный гнев, занимающий центральное место в их психопатологии, а также патологию объектных отношений: неспособность зависеть от «хороших» внутренних объектов при выраженности отношений с «угрожающими» объектами.

¹ О. Кернберг рассматривает три уровня личностной организации: невротический, пограничный и психотический. Сравнивая невротических и «пограничных» пациентов, он отмечает, что у вторых более выражены диффузия идентичности, примитивные защитные механизмы и трудности тестирования реальности.

Вслед за Х. Ван-дер-Вальсом, О. Кернберг утверждает, что выраженный нарциссизм не является простой фиксацией на ранних стадиях развития и простым отклонением в развитии объектной любви, но характеризуется одновременным развитием патологических форм самолюбви и патологических форм объектной любви. Отмечая, что уже А. Рейх (Reich A., 1953) описывала в качестве защиты слияние примитивного Эго-идеала с Я, исследователь постулирует слитность в патологическом Грандиозном Я (термин используется вслед за Х. Кохутом, но в другом смысле) идеального Я, идеального объекта и актуальных Я-образов. За счет этого становится возможным отрицание нормальной зависимости от внешних объектов и их внутренних репрезентаций. Для нарциссических пациентов зависеть — значит завидовать, ненавидеть и быть в опасности эксплуатации и фрустрации. Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые таким способом обесцениваются. При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции Суперэго; интернализуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Суперэго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести.

Продолжая развивать теорию патологического нарциссизма, исследователь постулирует, что нарциссическая личность в отличие от открыто-пограничной обычно имеет интегрированный Я-образ, но он является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность ясно презентирует недостаточную интеграцию образа значимых других. Структурные характеристики нарциссической личности обычно обнаруживаются только в средней фазе интервью. До этого пациент демонстрирует хорошую способность к тестированию реальности и достаточную интегрированность Я-образа. Но затем становится очевидной поверхностность описаний значимых других, с одновременным тонким самовозвышением и неуловимым, а часто и не столь уж неуловимым, уничижением интервьюера.

Исследования психопатологии и лечения нарциссических личностей обеспечили автору клинические доказательства в поддержку следующих идей (Kernberg О.Р., 1984):

• Хотя нормальный нарциссизм отражает либидозное вложение в Я, нормальное Я интегрирует вложенные и либидо, и агрессию. Интеграция «хороших» и «плохих» Я-репрезентаций в реалистический образ Я, инкорпорирующий, а не диссоциирующий различные компоненты Я-репрезентаций, есть необходимое требование для либидозного вложения в Я.

• Специфические сопротивления отражают свойственный пациентам патологический нарциссизм, отличающийся и от нормального нарциссизма взрослого, и от нормального инфантильного нарциссизма. Для патологического нарциссизма характерно либидозное вложение в патологическую расщепленную Я-структуру, а не в нормальную интегрированную Я-структуру. Патологическое Грандиозное Я включает в себя реальное Я, идеальное Я и идеальные объектные репрезентации. Обесцененные или агрессивные Я-репрезентации и объектные репрезентации отщеплены или диссоциированы, подавлены или спроецированы.

• Патологический нарциссизм может пониматься только в терминах и либидо, и агрессии.

• Структурные характеристики нарциссических личностей не могут быть поняты только в терминах фиксации на нормальных условиях развития или в терминах дефицита определенных интрапсихических структур в ходе развития, а должны рассматриваться как следствие патологического развития Эго и Суперэго.

• Нормальное Я, в отличие от патологического Грандиозного Я, представляет собой интегрированную интрапсихическую структуру, состоящую из трех частей.

Кернберг проводит следующую классификацию нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического Грандиозного Я.

Особое внимание в своих работах исследователь уделяет агрессии у нарциссических личностей. По его мнению, некоторые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут достичь сублиматорной интеграции агрессии с относительно адаптивными Эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) открыто-пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) малигнантный (злокачественный) нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического Грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом, случае пациент достигает триумфа над страхом и болью через вызывание страха и причинение боли другому.