БИЛЕТ №17

1. Психофизиологические основы детской психопатологии.

2. Сверхценные идеи. Бредовые идеи. Определение. Основные виды бредовых идей. Особенности у детей.

Сверхценные идеи - ошибочные или односторонние сужде­ния, вследствие своей чрезмерной аффективной насыщенности по­лучающие перевес над всеми остальными идеями и доминирую­щие в сознании. Другие мысли или концентрируются вокруг сверхценной идеи, подчиняясь ей, или же подавляются. Предан­ность сверхценной идее заставляет человека пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами близких.

Типы некоторых сверхценных идей:

1) ипохондрические — мысли о мнимой болезни;

2) кверулянтские — мысли о необходимости бороться за свои попранные права, приводящие к непреодолимой сутяжниче­ской деятельности;

3) фанатичные — непреодолимые мысли о мести после на­несенного оскорбления;

4) изобретательства — мысль о создании или открытии нового необычного инструмента, аппарата или технологического процесса;

5) талантливости — мысль о выдающихся достижениях и успехах в области поэзии, музыки,

6) ревности — неотступные мысли об изменах жены, мужа, любовника.

Сверхценные идеи - выражение дисгармоничной психики, связаны с паралогическим мышлением, резонерством, наиболее часто возникают у паранойяльных, эпилептоидных, психастениче­ских, психопатических личностей.

Бредовые идеи — болезненного происхождения, извращенные, ошибочные, не соответствующие реальности представления и суж­дения, искаженно отображающие действительность, в достоверно­сти которых больной убежден и не поддается коррекции извне. Клинические, систематизированные по содержанию, различаются следующие виды бреда:

1. С положительным эмоциональным тоном:

а) бред величия — мысли о знатном или инопланетном проис-
хождении, о способностях преобразовать мир или исправить по-
грязших в грехах людей, о гениальности, талантливости или гран-
диозной физической силе и т. д.;

б) эротический бред — мысли больного о сексуальных домо-
гательствах высокопоставленной особы, влюбленности в него де-
сятков поклонников, множестве жен, любовниц, неотразимой при-
влекательности, необычной половой силе;

в) бред богатства — мысли о несметном богатстве, владении
множеством домов, бесчисленными драгоценностями и т. д.

г) бред изобретения — больной изобрел вечный двигатель, ко-
торый осчастливит человечество, космоплан для достижения даль-
них галактик, создал лекарство от всех болезней.

Встречаются при экспансивной форме прогрессивного парали­ча, маниакальной фазе аффективного психоза, параноидной ши­зофрении.

2. С отрицательной эмоциональной окраской:

а) бред самообвинения, самоуничижения — больной считает
себя плохим человеком, приносящим вред государству, семье, ви-
новен в тяжких преступлениях, его следует уничтожить;

б) бред обнищания и материального ущерба — больной убеж-
ден, что он лишился имущества, квартиры, дома, пенсии, умерли
родные, нет кровати, постельного белья, одежды, предстоит уме-
реть голодной смертью;

в) бред ипохондрический — убежденность больного в том, что
болен неизлечимой болезнью, сегодня же должен умереть, сгнили
внутренности, нет кишечника и пищевода, мозг высох и т. д.

Наблюдаются при депрессиях аффективного психоза, пред-старческих и старческих психозах, соматогенном психозе, депрес­сивной форме прогрессивного паралича, шизофрении.

3. Окрашенные гувством страха, подозрительности, недоверия:

а) бред преследования — больному кажется, что к нему плохо
относятся, его хотят убить, преследует определенная группа лю-
дей, существует какая-то банда, которая хочет его погубить, на
улице за ним ходят, угрожают;

б) бред отношения или особого значения — малозначительные
факты из жизни больного приобретают в глазах больного опреде-
ленное значение (догорающий окурок, брошенный в пепельни-
цу,— намек на скорую кончину больного), в сюжетах телепередач
больной видит намеки на свою жизнь, в разговорах прохожих
«слышит» обсуждение его поступков и переживаний;

в) бред воздействия или влияния — мысли о гипнозе, сковы-
вающее действие которого больной испытывает на себе, о лазере,
пронизывающем и прожигающем весь организм, о взгляде близко-
го человека, переделывающего мальчика в девочку, о сексуальном насилии с помощью прикосновения руки.

Часто встречаются при параноидной шизофрении, старческих и предстарческих психозах, соматогенных и травматических пси­хозах.

Формирование бредовых идей. Первичный бред развивается вследствие нарушений логики и возникновения патологической интерпретации. У больного не нарушается чувственное познание мира, он опирается на реальные факты, трактуя их очень избира­тельно, игнорируя все, что не соответствует его идеям. Первичным бредом может быть бред эротический, изобретательства и т.д. Других расстройств психики обычно нет. Первичный, называ­емый также интерпретативным и систематизированным, — система построений, расширяющихся, усложняющихся и детализирую­щихся.

Чувственный (образный) бред возникает преимущественно из-за нарушений чувственного познания. В его структуре преобла­дают яркие образные представления: воображение, фантазии, вы­мыслы, грезы. Он с самого начала сочетается с галлюцинациями, страхом, возбуждением и т. д.

Основные бредовые синдромы. Паранойяльный синд­ром — постепенно развивающийся, систематизированный, эмоцио­нально насыщенный, правдоподобный и лишенный расстройств восприятия бред.

Галлюцинаторно-параноидный синдром состоит из бредовых идей и галлюцинаций.

Синдром психигеского автоматизма Кандинского-Клерамбо (разновидность предыдущего) — сочетание псевдогаллюцинаций, бредовых идей психического, физического, гипнотического воз­действия и чувства отчужденности, «сделанности» собственных движений, поступков, эмоций и мыслей («Я как автомат, управля­емый со стороны»).

Парафренный синдром — сочетание систематизированного бреда преследования и величия (с фантастическим сюжетом) с психиче­ским автоматизмом и псевдогаллюцинациями. Нередко наличест­вует повышенное настроение.

Синдром дисморфоманш проявляется триадой: 1) паранойяль­ными идеями физического недостатка («нет талии», «нос слишком большой»), 2) бредом отношения («все смотрят»); 3) понижен­ным настроением.

Возрастные особенности. У д е т е й в связи с неразвитостью ЦНС (ассоциативных полей) бред возникает редко. Более часто возникает патологигеское фантазирование (бредоподобные фанта­зии), в них ребенок стремится осуществить не реализованное в действительности. Эти фантазии отличаются нелепостью, несвя­занностью с конкретной реальной обстановкой, неподверженно­стью влиянию детского опыта (прочитанным книгам, услышан­ным сказкам, просмотренным телепередачам и т. д.), трудностью переключения к обыденной домашней ситуации. В них могут быть стремления к могуществу, желания, невыполнимые в жизни, враж­дебность к окружающим, нелюбовь к людям и страх перед ними. Окружающее может приобретать «особое» значение. В начале за­болевания эти фантазии появляются только перед сном, а затем распространяются и на весь день. Ребенок живет в мире своих од­нообразных, лишенных творчества фантазий, со временем исчеза­ет критическое к ним отношение, нарушения мышления становят­ся более серьезными, к ним могут присоединиться псевдогаллюци­нации и явления синдрома психического автоматизма. Все же отождествлять эти расстройства с бредом неправильно, так как у больного нет убежденности в реальности его вымыслов, иногда ребенок даже соглашается с тем, что это «его выдумка». Однако у больных с бредоподобным фантазированием позже, в подростко­вом возрасте, может развиться настоящий бред.

Бред у детей динамичен, фрагментарен и нестоек, чаще всего он возникает на фоне делирия, сопровождается иллюзиями и гал­люцинациями (нападающими животными, неприятными насеко­мыми). С наступающим прояснением сознания он легко разруша­ется. Возникновение бреда на фоне непомраченного созна­ния — явление у детей редкое. Он в этих случаях проявляется в рудиментарной форме (интенсивного страха) и сочетается с уве­ренностью в приближающейся опасности для себя или родителей. Эти состояния обычно возникают приступообразно, страх может быть нестойким, ребенка удается успокоить, но по окончании приступа все же остаются тревога, мнительность, сосредоточен­ность на собственном здоровье и опасения смерти. Страх и ипо­хондрические мысли могут трансформироваться в бредовую на­строенность, а затем и в идеи преследования.

Навязгивые состояния у детей раньше всего проявляются в двигательной сфере (тики, онихофагия, трихотилломания). В ран­нем детском возрасте нередки страхи темноты, одиночества, в бо­лее старших возрастах — страх заражения, пожара, животных, по­тери родителей. Навязчивые мысли обычно появляются лишь у подростков. Навязчивые состояния и страхи при шизофрении у детей могут эволюционировать в генерализованную бредовую на­строенность. Одним из начальных бредовых проявлений у детей может также оказаться нарушение чувства симпатии, нарастающей враждебности, агрессивности к родителям. Одновременно с этим нарастает озлобленность, жестокость. Понять, что в основе этих психических расстройств лежит психотический процесс, удается в препубертатном или пубертатном возрасте. Именно у этих боль­ных в дальнейшем развивается бред гужих родителей, во время которого родителей воспринимают как чужих людей, а своими считают инопланетян, высокопоставленных людей или 'пропавших без вести.

У подростков клиническая картина усложняется, бредовые идеи встречаются чаще. Бред может возникать остро, минуя дли­тельную картину развития, свойственную детям. Содержание бре­довых переживаний богаче, разнообразнее, чем у детей. У одного и того же больного наблюдаются разные виды бреда (идеи отно­шения, преследования, воздействия). Могут возникать и такие формы паранойяльного систематизированного бреда, которые со­храняются без существенных изменений в течение всего заболева­ния (дисморфоманические идеи). Наряду с чувственным бредом на фоне помраченного сознания наблюдаются параноидный с гал­люцинациями, депрессивный с идеями самообвинения и маниа­кальный, сочетающийся с идеями величия. При хроническом энце­фалите чувственный бред, возникший на фоне помраченного со­знания, сохраняется и позже, когда последнее проясняется. Формирование бреда при неизменном сознании зависит от пато­логических проприо- и интероцептивных ощущений. Возникает ипохондригеский или даже нигилистигеский бред, при котором от­казываются от приема пищи из-за отсутствия внутренних органов, частей тела («нет кишечника»), из-за того, что считают себя мерт­выми. Иногда у детей и подростков наблюдается бред перевопло­щения в другого человека или животного. При затяжном заболе­вании обычно развитие бреда воздействия и психического автома­тизма. Таким образом, образование бреда при разных заболеваниях происходит различно: в одних случаях этому способствует рас­стройство сознания, в других — расстройства восприятия (галлю­цинации), в третьих — патологические ощущения и нарушения те­лесного «Я». Бредовая убежденность у детей младшего возраста не проявляется в словах, а выражается средствами образного мыш­ления. Аналогичная картина наблюдается и у тяжело умственно отсталых. Источник формирования бреда у детей и подрост­ков - нарушение чувственной сферы познания (рудимент бре­да — страх за свое здоровье сопровождается патологическими ощу­щениями).

У взрослых в среднем возрасте чаще встречается бред преследо­вания, бред ревности, любовный бред. Для предстарческого воз­раста более характерны бред самообвинения, обвинения, гибели мира.

 

3. Биполярное аффективное расстройство. Этиология. Распространенность. Клиника. Лечение.

 

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) - Заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз (приступов), в промежутках между которыми больной практически здоров. Другими словами, из приступа больной выходит без изменений личностных особенностей, с полным исчезновением всей психопатологической симптоматики. Отсутствие дефекта личности даже после многократных приступов - свидетельство благоприятного прогноза заболевания в целом. МДП считается эндогенным психозом. К причинам этого заболевания относят наследственный и конституциональный факторы.

Симптомы и течение. Заболевание проявляется в виде депрессивных и маниакальных фаз, причем депрессивные отмечаются чаще, чем маниакальные. Депрессивное состояние определяется подавленным настроением, заторможенностью мыслительных и двигательных процессов. Больные заторможены, иногда обездвижены, сидят в одной позе или лежат в постели. Выражение лица скорбное, печальное. На вопросы отвечают односложно. Будущее кажется бесперспективным, жизнь - не имеющей смысла. Прошлое рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок. В таком состоянии могут возникать мысли о самоубийстве, которые нередко претворяются в жизнь. У больных исчезает аппетит, больные теряют в весе. У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для МДП суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра Маниакальное состояние выражается в повышенном, приподнятом настроении, чрезмерно активной деятельности. Больные находятся в превосходном расположении духа, ощущают необычайную бодрость, прилив сил. Они веселы, многоречивы, шутят, легко отвлекаются, принимаются за ненужные дела, находят несвойственные им занятия. Многочисленные идеи, возникающие у них, не доводят до конца. Переоценивая свои возможности, предлагают свою кандидатуру на различные должности, не соответствующие их уровню знаний и квалификации. У больных прекрасный аппетит, однако, они могут худеть, т.к. слишком много расходуют энергии. Сон непродолжительный (3-4 часа), но этого им достаточно, иначе "проспишь всю жизнь". Повышается половое влечение. В тех случаях, если маниакальный синдром не очень выражен, говорят о гипоманиакальном состоянии. Но, к сожалению, грань между гипоманиакальным и маниакальным состоянием очень нечеткая и переступить ее легко, а за этой гранью - уже тяжелое болезненное состояние. У значительного числа больных за всю жизнь возникает лишь одна фаза болезни, после которой наступает выздоровление. Вероятность появления второй и третьей фазы сохраняется до конца жизни. Больше чем у половины больных заболевание протекает только в виде Депрессивных фаз, примерно у 5% - только маниакальных.

Лечение и профилактика. Лечение зависит от характера фазы, депрессивной или маниакальной. Депрессию лечат антидепрессантами. Если депрессия с выраженной заторможен ностью, назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин), если с выраженным чувством тревоги, беспокойства, то препараты с успокаивающим действием (амитриптилин, триптизол). При бессоннице добавляют транквилизаторы. Маниакальное состояние купируют с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол и тд.). Для профилактики последующих приступов используют соли лития, а в последнее время широко применяется для этих целей финлепсин (тегретол) как стабилизатор настроения. В период болезни (за исключением гипомании) больные нетрудоспособны. После выхода из приступа трудоспособность восстанавливается. На инвалидность больных переводят только в тех случаях, когда приступы очень частые или течение болезни приобретает непрерывный характер, т.е. одна фаза сменяет другую.

Маниакальные и депрессивные состояния, возникающие отдельными или сдвоенными фазами, практически исчерпывают клинические проявления заболевания. Депрессивные фазы наблюдаются в несколько раз чаще, чем маниакальные. Выраженность маниакального или депрессивного расстройства различна: от амбулаторных гипомании и циклотимической депрессии (часто вне врачебного наблюдения) до тяжелых и сложных маниакальных и депрессивных синдромов, требующих неотложной помощи и особого ухода. Значительно варьирует и продолжительность отдельных фаз: от нескольких дней и недель до нескольких лет (затяжные депрессии и мании). В среднем возрасте фазы длятся обычно от 2 — 3 до 5 — 6 мес. Число фаз и соответственно продолжительность интермиссий могут быть раз личными. Нередко в течение жизни возникают 1 — 3 манифестные фазы. В других случаях болезнь рецидивирует очень часто, особенно на поздних этапах.

Продолжительность фаз и частота рецидивов болезни не связаны с выраженностью аффективного нарушения (мании и депрессии). Транзиторными или затяжными могут оказаться и глубокие мании и депресии, и гипомании и субдепрессии.

Болезнь (точнее, первая манифестная фаза) может развиться либо аутохтонно, либо в связи с экзогенией, психогенией, родами и другими генеративными факторами. Спонтанно или после провокации могут возни кать и повторные фазы болезни. Часто они начинаются в определенное время года, преимущественно весной и осенью. Сезонность может наблюдаться в определенном периоде болезни или на протяжении всего ее течения. После кратковременных предвестников аффективные расстройства довольно быстро (за несколько недель) достигают максимальной выраженности. Нередко «кульминация» фазы наступает через несколько дней после ее начала. Реже наблюдается «внезапное» (пароксизмальное) начало фазы или переход в противоположную фазу (за одну ночь или в течение одного дня). Сходным образом совершается и обратное развитие фазы.

Депрессивная фаза в основном определяется: подавленным настроением (депрессивный аффект); 2) заторможенностью мысли тельных процессов (интеллектуальное торможение); 3) психомоторным и речевым торможением.

Маниакальная фаза в основном определяется: 1) повышенным настроением (маниакальный аффект); 2) ускоренным протеканием психических процессов (интеллектуальное возбуждение); 3) психомоторным и речевым возбуждением.