Билет 3. 1. На вентр.поверхн-и расп

1. На вентр.поверхн-и расп. перед.срединная щель, по ее сторонам-пирамиды. Наружнее пирамид-нижн.оливы, отделенные от них бок.перед.бороздой. На дорсаль.поверх-и – зад.канатики (тонкий и клинов.пучки), разделенные непарн.зад.медиаль.бороздой и парн.заднелатер.бороздами.Дорсаль.поверх-ь перед.отдела образ.дно 4 желудочка.

На попереч.срезе продолгов.мозга в его вентр.отделе проходит пирамид.тракт, а в центр.части расп. волокна перекреста медиаль.петли (проводят импульсы глуб.чувств-и от ядер тонк.и клинов.пучка к таламусу). В дорсаль.отделе продолг.м. расп. ядра задней группы ЧМН (9-12 пары) и ретикул.формация

Основ.альтернир.синдромы: с-м Авеллиса – переф. паралич с 9,10,12 пары+гемиплегия на противоп. стороне(поражение пирам.с-мы);Джексона – переф. паралич м.языка (12 пара)+ поражение пирам.с-мы; Валленберга-Захарченко- поражение 10 пары на стороне очага (паралия мяг.неба, голос.связки, расс-во глотания, Бернара-Горнера, мозжеч.атаксия, анастезия лица – на этой стороне, диссоциирован.анастезия на противоп.стороне; Шмидта: 9,10,11,12 пары и пирамид.с-ма; Тапиа – 9,11 пары и пирамид.с-ма;Волленштейна – парез голос.связки (пораж-е двой.ядра), контралатерально-гемианестезия поверх.чувст-и (спинно-талам.тракт); Бабинского-Нажотта: на стороне очага-мозжеч.симптомы(атаксия, Ng, асинергия), Горнера, гипертермия, контралатерально –гемипарез,диссоц. гемианестезия(болев. и t чув.)

2.миастен.криз-быстр.ухудш-е состояния у б-х с генерализ.миастенией с развитием дых.недост-и(ДН), связан. со слабостью дыхатель.мышц или бульбар.мускулатуры. О приближении ДН свидетель. одышка, неспособ-ь сглатывать слюну и держать голову прямо, ортопноэ, ослаб-е голоса. Провоцир.факторы-инфекция(бактер.пневмония, ОРВИ), аспирац.пневмония. Наличие тимомы в 2 раза ^ риск. Диф.Ds с холинергическим кризом – возникает у б-х с миастенией при передозировке антихолинестераз.препаратов. В пользу этого криза говорит-узкие зрачки и парез аккомодации, менее постоян.генерализ.фасцик-и и крампи, гиперсекр-я слюны и бронх.слизи, ^перистальтики ЖКТ, понос, рвота, брадикардия. Клинически отдифферен-ть очень трудно.

3.Паркинсонизм – синдром, харак. люб.сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором (преимущ.покоя) и постуральной неустойчивостью. Он бывает 1. первич(идиопатич.) – болезнь Парк.(БП) 2. вторичный(симптоматич)-связан с воздей-м опред.этиол.фактора: лекарств(нейролептики, антаг. Са, препараты Li…), токсический (МФТП,цианиды, ФОС..), постгипоксич(двусторон.некроз блед.шара), энцефалитический (Экономо, нейроборрелиоз, СПИД, вирус.энцеф-ты), травмат(ЧМТ, энцефалопатия боксеров), при объем.процессах, гидроцефаль(острукт. или нормотенз.гидроцефалия), сосудистый, инфаркты в обл.базаль.ганглиев, б-нь Бинсвангера; 3. паркинсонизм в рамках др.дегенер.заб. с пораж-м экстрапирам.с-мы(«паркинсонизм-плюс»): множествен.систем.атрофии, прогрессир.надъядер.паралич, кортикобазаль.дегенерация, Гентингтона, Вильсона-Ковалова, деменция с тельцами Леви и др. Патогенез – при люб.паркинс-ме резкое v дофамина в чер.субстанции и полосат.теле., что вызыв. наруш-я взаимодействия полосат.тела с др.базаль.ганглиями и корой. (2 пути – прямой и непрям). Чрезмерная тормоз.активность базаль.ганглиев>подавление двигат.отд. коры (акинезия).

Критерии Ds БП: брадикинезия и как минимум 1 из след.симптомов-ригидность, тремор покоя с частотой не выше 6 Гц, постураль.неуст, кот. не м.б. объяснена зритель, вестибул., мозжеч. или проприоцепт.наруш-ям. Критерии свид. в пользу БП(для достовер.Ds не менее 3х): односторон.начало, наличие тремора покоя, прогресс.течение, высок.эффек-ь препаратов дофамина, развитие дискинезий при их примен-и, позитив.ответ на них в течении 5 иболее лет, длит-т заб более 10 лет.Лечение – ингибиторы МАО-Б(селегелин), агонисты дофамин.R (производ-е алколоидов спорыньи-бромокриптин, перголид; синтетич.неэргол.препараты-пирибедил, прамипексол), мидантан, антихолинэрг.(циклодол, бипериден), трицеклич. антидепрессанты, препараты леводопы+ингибиторы префер.декарбоксилазы (наком=леводопа+карбидопа; мадопар=леводопа+бенсеразид). Чем моложе пациент, тем дольше след.воздерж. от препаратов дофамина, чем старше и чем больше сопут.заб., тем раньше следует их назнач.Лечение мотор.флюктуаций –дневник, ^ кол-ва приемов леводопы, со v разов.дозы при сохранении той же суточ.дозы, примен-е препарата в растворен.виде, препараты пролонг.дей., комбинация дофамина с ^ дозы агонистов дофамин.R, антагонистов NMDA или инг. МАО-Б.

4.недифф.(базисная)терапия инсультов- направлена на проф/ку и лечение возмож.соматич.ослож-й (ТЭЛА, тромбоза вен ниж.конечностей, пневмонии, пролежней, нарушение f тазов.органов и т.д.):а)дыхание –больным в коме и с ДН санация и обеспечение проходим-и дых.путей (назаль.катетер или при значит.нарушениях интубация и ИВЛ); б)адекват.питание – если без сознания в/в питат.р-ры, потом назогастр.зонд, если м.есть сам жид>полужид>обыч.пища; если ч/з 2 нед.глотание не восстанов, то гастростома; в)тазовые f –при запорах слабительные, клизма не реже 1 р/сут;при задержке мочи – катетер, если он постоянный, то менять 1 р/3 сут; г) предупреждение тромбоза вен ног – эластич.бинтование, подъем ног на 6-100, пассив.гимнастика, профил.малые дозы гепарина 5000Ед 2 р/д; д)пролежни – переворачивать кажд. 2 час, гигиен.обтирания, менять белье, при покраснении марганцовка, масло облепихи; е)отек мозга и ^ ВЧД – поднять голов.конец, v питье, глицерол или маннитол в/в кап ж)рвота, икота – церукал; з) проф/кА пневмонии-дых.упр.(глуб.дыхание), ранняя активация, ЛФК и) гипотония (держать АД не ниже 140-160/80-90) альбумин, полиглюкин, реополиглюкин+ кортикостероиды 120-150 мг преднизолона или 8-12 мг дексаметазона; к) гипертония (только если >200сист и >120 диаст. или ОИМ, остр.левожел.недост, расслоение аорты) ингибиторы АПФ, в-блокаторы, блокаторы ионов Са, если экстренно нитропруссид Na или лабеталол

Билет 4

2.Методы диагностики внутричерепных гематом. Смещение срединных структур и внутр-х гематом можно выявить с помощью ЭхоЭС, КТ,МРТ и ангиографии.По локализации подразделяют на эпидуральные, субдуральные и внутримозговые.Эпидуральные при переломе чешуи височной кости, соправ-ся повре-м прилегающей к енй изнутри средней менен-й артерии. На КТ выглядит как область повышенной плотности, прилегающая к поверхности мозга и имеющая гораниченную протяженность из-за перемычек м/у твердой мозговой обол-й и черепом.Субдуральная вследствии разрыва вен, следующих к венозным синусам.На КТ область повышенной плотности, распр-ся над всей повер-ю полушария.Развитию гематомы способствуют алкоголизм,эпилепсия,наруш=е сверт-ти крови, гемодиализ, низкое внутричер-е давление, церебральная атрофия. Смещение срединных структур и внутр-х гематом можно выявить с помощью ЭхоЭС, КТ,МРТ и ангиографии.

3.Наследственные нейропатии. Гетерогенная группа генетически детерминированных заб-й нерв системы, прояв-ся множес-м пораж-ем переф-х нервов и различ-ся типом наследования.В клинически подразделяют на невропатии со специфич-ми метабол-ми, другими дефектами и невропатии неизвестной этиологии.Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.У 2/3 боль-х первые признаки бол-ни появ-ся в первом десятилетии жизни, у? во втором десятилетии. Мышечная сила прогрессирует с возрастом. Деформация стоп в 2/3 случаев.Сухожильные рефлексы резкое снижение пяточных рефлексов.Чувст-е расстройства постоянны, тремор конечностей частый.Диагностика.ЭМГ на ранних стадиях скорость провед-я импульса в начале в норме, в послед-м снижение.

4.Фармакотерапия вегетативных кризов. Доверительное отношение м/у пациентом и врачем.Для предуп-я кризов 2 группыпрепаратов,антидепрессанты и бензодиазепины.Атидепресанты действуют медленно 2-3 нед,предупреждает кризы,v депрессивные и агорофобические проявления.Бензодиазепин действует быстрее, снижают тревогу ожидания,но меньше влияют на агарофобию и депрессию,но опасен развитием толерантности.Клоназепам 0,25 мг 2 раза в день,повышаюь до 1-2 мг 2 раза в день.Альпразолам 0,25-0,5 мг 3 раза в день.Продол-сть зависит от клинического эффекта, снижаем дозу 2-4 мес.Для предупреждения побочного действия применяют бета-адреноблокаторы:пропранолол(анаприлин)20-40 мг 3 раза в день,надолол 40-80 мг 1 раз в день, или альфа- адреноблокаторы(пирроксал)15 мг 3 раза.Бутироксан 10мг 2-3 раза в день.Для купирования криза положить по язык1-2 таб.диазепама, иногда в сочетании с?-1 таб.20-40 мг пропранолола и 20 кап.валокардина или карвалола.