Билет 7. 1.Средний мозг. Крышей среднего мозга является четверохолмие, основанием - ножки мозга, в средней части мозга расположены его ядра

1.Средний мозг. Крышей среднего мозга является четверохолмие, основанием - ножки мозга, в средней части мозга расположены его ядра. В центре среднего мозга проходит водопровод мозга, соединяющий третий и четвертый желудочки мозга. Ножки мозга- плотные тяжи белого вещества, образованные нисходящими путями от коры больших полушарий к передним рогам спинного мозга, двигательным ядрам черепных нервов и мозжечку, подразделяются на три части. Снаружи проходит затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь. Медиально проходит лобно-мосто-мозжечковый путь. В средней части ножек мозга располагаются корково-спинномозговой (пирамидный) и корково-ядерный (к черепным нервам) двигательные пути. Ядра среднего мозга. Ядра черного вещества - расположены на границе ножек мозга с покрышкой мозга в виде пластинки, находящейся на проводящих путях. Между черным веществом и четверохолмием располагаются: два ствола волокон заднего продольного пучка (парамедианно у дна водопровода мозга), ядра третьей (на уровне верхних холмиков четверохолмия) и четвертой (на уровне нижних холмиков четверохолмия) пар черепных нервов, красное ядро (между ядрами 3, 4 пар черепных нервов и продольным пучком с одной стороны и черным веществом с другой). Кпереди от красных ядер залегает ядро Даркшевича - источник волокон медиального продольного пучка, который связывает ядра III, IV, VI, IX ч/м нервов и вестибулярные ядра с мотонейронами шейных сегментов спинного мозга, иннервирующих мышцы шеи. Таким образом, обеспечивается сочетанное движение головы и глаз. Черное вещество и красное ядро относятся к экстрапирамидной системе и участвуют в регуляции тонуса и моторики. В области латеральных отделов среднего мозга располагается медиальная петля, содержащая волокна всех видов чувствительности. Кпереди от верхних холмиков четверохолмия располагаются ядра заднего продольного пучка. Непосредственно вокруг водопровода ретикулярная формация среднего мозга. Четверохолмие располагается над водопроводом и подразделяется на верхние холмики, соединенные с наружными коленчатыми телами (первичный зрительный центр) и нижние холмики, соединенные с внутренними коленчатыми телами (первичный слуховой центр). От ядер верхних и нижних холмиков начинается тегменто-спинальный путь, обеспечивающий реализацию старт-рефлексов. С-м Парино: вертикальный парез взора, С-м Аргайля Робертсона: отсутствие прямой и содружествееной реакции зрачков на свет+ миоз+ анизокория. Альтернирующие синдромы среднего мозга. С-м Вебера: недостаточность Ш пары+ контралатеральная гемиплегия, с-м Бенедикта: недост Ш пары + контралатерально церебеллярные и экстрапирамидные нарушения, с-м Клода: недост Ш пары + мозжечковые симптомы контралатерально, с-м Фуа: контралатеральный гемитремор, гемигиперкинез.

2. Топико- диагностическое значение нарушений высших корковых функций. Проекционные центры располагаются в первичных корковых полях. Центр общей чувствительности- постцентральная извилина, двигательных функций- предцентральная извилина, слуха- средняя треть верхней височной извилины, зрения- по берегам шпорной борозды на медиальной поверхности затылочной доли, обоняния и вкуса- парагиппокомпальная изилина, схема- внутритеменная борозда, чувствительности от внутренних органов- нижняя треть пост- и предцентральной извилины. Ассоциативные центры располагаются на территории вторичных и третичных корковых полей. Центр стереогнозии- верхняя теменная долька, центр праксии- нижняя теменная долька, центр зрительной памяти- дорсальня поверхность затылочной доли, центр сочетанного поворота головы и глаз- средняя лобная извилина, центр экспрессивной речи(Брока)- задняя треть нижней лобной извилины, центр импрессивной речи(Вернике)- задняя треть верхней височной извилины, центр чтения и счета- угловая извилина нижней теменной дольки, центр письма- задний отдел средней лобной извилины. Нарушения: Агнозия (зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, анозогнозия, аутотопагнозия, астереогноз)- нарушение процессов узнавания. Апраксия- нарушение сложных целенаправленных движений(идеаторная, конструктивная, моторная, оральная, пространственная). Афазия- нарушение речи при сохранности артикуляционного аппарата и слуха (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая, аграфия, алексия, акалькулия).

3. Опухоли голов.м. Классиф-я: первич и вторичные, доброкач и злокачественные, одиноч и множественные, внемозг(исходят из окруж. мозг тканей (оболочки мозга, сосуды, кости черепа) и внутримозг. По гистолог.структуре глиомы, невриномы, менингиомы, или арахноидэндотелиомы, аденомы гипофиза, метастат.опухоли (рак, саркома) и др. По отношению к мозжеч.намёту: супратентор(опухоли боль.полушарий голов.м, хиазмальноселлярной обл. и основания перед и сред.череп.ямок) и субтенториальные (опухоли зад.череп.ямки: опухоли мозжечка, ствола мозга, IV желудочка, VIII черепного нерва, основания задней черепной ямки). В клинике выделяют три группы симптомов общемозговые, очаговые и симптомы на расстоянии (вторично-очаговые). Общемозг. симптомы: голов.боль, рвота, головокружение, изменения пульса, психики, эпилепт.припадки, поражения ЧМН, изменения костей черепа, ликворосо-держащих пространств и СМЖ, изменения глаз.дна. Очаговые симптомы при опухолях головного мозга зависят от локализации. При опухолях ствола поражаются ЧМН. Типичны альтерн.синдромы, которые постепенно прогрессируют по мере роста опухоли. Опухоли мостомозжечкового угла. Обычно это невриномы преддверно-улиткового нерва или менингиомы. Первым симптом- шум в ухе, который сопровождается снижением слуха, присоединяется парез мышц лица, нарушение чувствительности на соответствующей стороне лица. При вовлечении преддверной части VIII пары нистагм, головокружение. По мере роста опухоли появляются мозжечковые симптомы на одноименной стороне и пирамидные на противоположной. Для опухолей мозжечка основным симптомом является атаксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса, симптомы при опухолях полушария мозжечка выражены на больной стороне, при опухолях червя бывают двусторонними. Опухоли червя сопровождаются особенно резкими нарушениями равновесия и походки. Пирамидная патология обычно выражена слабо. Опухоли 4 желудочка: окклюзия срединной апертуры, приступы Брунса (брадикардия, рвота, тонические судороги). Опухоли задней черепной ямки могут прорастать в позвоночный канал. Диагностика: неврологическое обследование, нейроофтальмологическое обследование, отоневрологическое исследование, люмбальная пункция (измерение давления и лабораторное исследование СМЖ: белково-клеточная диссоциация, выявление опухолевых клеток). ЛП не рекомендована при выраженных признаках внутричерепной гипертёнзии, внезапное изменение ВЧД может спровоцировать вклинение.R черепа: признаки внутричерепной гипертёнзии, кальцинированные опухоли. ЭЭГ: выявление очагов патологической активности. ЭхоЭГ: смещение срединных структур мозга, расширение желудочковой системы. Радиоизотопное исследование. КТ/МРТ. Церебральная ангиография. Дифф.диагноз: специф.гранулёма, киста, гематома, абсцесс, инфаркт мозга, менингит, доброкачест.ВЧГ, аневризма, АВМ. Консерват.лечение. ВЧД: маннитол 1 г/кг 20% р-р в/в капельно в течение 10-15 мин для экстренного снижения ВЧД в сочетании с глюкокортикоидами. Контроль диуреза и водно-электролитного баланса. При необходимости - повторные введения маннитола в более низких дозах (0,25-0,5 г/кг). Глюкокортикоиды: дексаметазон 16-24 мг/сут или преднизолон 60-80 мг/сут. Фуросемид, диакарб. Средства, улучшающие мозговое кровообращение. Ненаркотические анальгетики (при болях). Противосудорожные средства.

Хирург.лечение. Вмешательство производят с целью удаления опухоли, биопсии и определения тактики лечения или в качестве паллиативной меры (декомпрессивная трепанация). Суть операции - максимально радикальное удаление опухоли. При невозможности полного удаления опухоли как можно более обширная её резекция. Комплексное лечение (лучевая и химиотерапия) применяют в случае злокач.опухоли и при невозможности радикаль.удаления.

4.Базисная терапия при инсультах включает: регуляцию функции сердечно-сосудистой системы, контроль артериального давления Цифры должны превышать на 15-20 мм.рт.ст привычные для больного (бета блокаторы (анаприлин, атенолол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (нефидипин, амлодипин), при артериальной гипотензии средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма). Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение ИВЛ). При развитии отека легкого сердечные гликозиды (коргликон, строфантин). Уменьшение отека головного мозга: кортикостероиды (дексазон), осмотические диуретики (маннитол). Профилактика и лечение осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др. Лечение геморрагического инсульта: основным направлением является уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение разрушения сформировавшегося тромба. Для этого применяют: ангиопротекторы - пармидин, продектин, аскорутин, троксевазин, дицинон 250 мг х 4 раза, вазоселективные блокаторы кальциевых каналов – нимотоп 50 мл в сутки в/в кап., вазоактивные препараты - винпоцетин, кавинтон, ницерголин, инстенон, эуфиллин, циннаризин, аминокапроновая кислота 100-150 мл 5% в/в кап, антагонисты протеолитических ферментов: контрикал 30 тыс. ед. в/в кап 5-10 дней. Профилактика вторичных ишемических поражений: низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга артериального давления. Показания для хирургического лечения инсульта: внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы), кровоизлияние в мозжечок, обструктивная гидроцефалия при геморрагическом инсульте, аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга, инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ или МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.