Изучение факторов риска в оценке состояния здоровья населения

В ходе исторического развития изменялся и развивался образ жизни людей. На всех этапах развития он служил формой биологической и социальной адаптации. Он сочетал необходимость адаптации с возможным самовыражением (Воргалик В.Г., 1977).

В последние сто лет произошло резкое изменение образа жизни: изменился характер быта, труда, питания, физической активности; меняется и среда обитания. Появилась необходимость изучения факторов риска. Сформировалась концепция факторов риска, основанная на данных эпидемиологических исследований о наличии тесной связи между определенными факторами внутренней и внешней среды и развитием ишемической болезни сердца (Метелица В.И., Мазур Н.А., 1976; В.И.Метелица,1977). Концепция факторов риска является основой для разработки мероприятий по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, отсутствие факторов риска еще не гарантирует возможности развития ИБС (Epstein F., 1973).

При оценке роли факторов риска в отношении заболеваний надо исходить из данных экспериментальных и клинических исследований и из индивидуального проявления заболевания у каждого отдельного человека. Фактор риска и болезнь не всегда имеют в своей основе причинную связь. Типичным для факторов риска является поражение группы лиц, а не отдельного человека (Hecht A., 1982).

Все многообразие факторов риска, влияющих на здоровье, можно разделить на две основные группы факторов: внутренние - эндогенные (генетически обусловленные) и факторы внешние - экзогенные (природные и социальные). Определяющими действие остальных являются факторы социального порядка, но все факторы взаимосвязаны (Петрова Н.А,1985). Это деление на внутренние и внешние факторы является чисто условным.

Американские ученые обнаружили тесную взаимосвязь между ранним началом курения и возникновением заболеваний легких в молодом возрасте (Oechsli F., Seltzer L., Berg B., 1987). В Австралии был проведен анализ общественного мнения о курении и здоровье. Оказалось, что люди довольно скептически относятся к оценке вреда курения на здоровье и предлагают пересмотреть положение массовой информации о курении (Mush A., Ryan G., 1987).

Не менее опасна привычка к употреблению спиртных напитков. Н.А. Деревенюк, А.И.Коротенко, Л.А.Крыжановская (1987) изучали распространенность и заболеваемость алкоголизмом населения одного из районов города Киева. Среди больных преобладали мужчины в возрасте 30-39 лет со второй стадией заболевания. Однако, противоалкогольную пропаганду нужно вести, начиная с лиц подросткового возраста. По мнению H.Bernitzki (1987); D.Herzog, S.Borus, P.Hamburg et al. (1987) раннее распознавание алкоголизма возможно при изучении условий жизни и психосоциальных особенностей пациента. По данным P.Eiliott, A. Fehily (1987), 47 % обследованных, куривших и регулярно употреблявших алкоголь, имели артериальную гипертонию.

Одним из важных и хорошо изученных эндогенных факторов является избыточная масса тела. А.И.Клиорин (1989) утверждает, что ожирение является полиэтиологическим фактором со сложным и многообразным генезом. Часто ожирение является семейным заболеванием с наследственной предрасположенностью. B.Haglund (1987) по результатам обследования 7986 шведов, обнаружил высокую связь избыточной массы тела с социально-экономической принадлежностью и профессией обследуемых, P. Deuster, L.Montgomery,D. Gilstad (1987). Среди профессий, связанных с тяжелым физическим трудом и низким уровнем образования у женщин чаще встречаются лица с избыточной массой тела, в группах мужчин такой закономерности не обнаружено (Woo J., Ho S., Donnan S. et al., 1988). В последнее время иностранные авторы большое внимание уделяют проблемам питания (Flegal K., Harlan W., Landis J. 1988), которые основываются на определенных философских взглядах (Schar M., 1988). H. Shmandke (1986) рассматривает сравнительные материалы о избыточном питании в 6 экономически развитых стран (США, Японии, ГДР, ФРГ, Великобритании и Бельгии). Изучается взаимосвязь по зависимости средней продолжительности жизни и заболеваний от калорийности рациона и потребления жира (Cauley Y.,Kriska A.La Porte R. at al.,1987; Fortmann S., Haskell W., Wood P.,1988; Dougherty R., Fond K., Jacono J., 1988; Sacks F., Kass F., 1988; Gibson R., 1988). J.Tuomilehto, A.Tanskanen, P Pietinen, at al. (1987) указывают, что в Финляндии самое высокое потребление кофе (13 кг на душу населения в год); при этом высокий уровень холестерина обнаружен у лиц в возрасте 45-64 лет, выпивавших 4-6 чашек кофе в день. P. Correa at al, (1988) приводят результаты эпидемиологических исследований по выявлению связи между потреблением копченого мяса и солонины, большого количества соли с повышенным риском развития рака желудка.

Влияние физических нагрузок на здоровье общеизвестно, и здесь приводятся лишь некоторые данные, показывающие разное отношение авторов к этой проблеме. E.Eichner (1983) анализирует 138 публикаций, посвященных роли образа жизни, диеты и физических упражнений в профилактике развития сердечно-сосудистых заболеваний в США и странах Европы. Автор подчеркивает, что только умеренные физические упражнения и здоровый образ жизни положительно влияют на состояние сердечно-сосудистой системы. Активные тренировки не могут предотвратить развития атеросклероза и риска внезапной смерти. Гипотеза об "абсолютном" положительном воздействии физкультуры требует всестороннего подтверждения. J. Chapman, P.Elliot (1988) изучали в сравнительном плане влияние статических и динамических нагрузок на сердечно-сосудистую систему. Ими установлено, что диастолическое артериальное давление повышается при статической нагрузке, но значительно снижается при динамической. Авторы нашли хорошее соответствие положительных влияний обоих видов нагрузок небольшой интенсивности. Ю.Г. Солонин (1985) методом дисперсионного анализа показал, что вклад степени тяжести труда в повышение средней частоты сердечных сокращений составил 49,6 %. Это позволяет считать тяжесть работы ведущим фактором напряжения и развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Возрастной фактор является ведущим в развитии различных, в особенности сердечно-сосудистых заболеваний (Дильман В.М., 1983; Константинов О.В., Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б и др.1987; Buck С., Baker Р., Bass М., 1987; Суслова Е.А., Александрова В.Ю.,1988).

Систолическое и диастолическое артериальное давление является предиктором риска сердечно-сосудистых заболеваний,(Zachariah P., 1988). В особенности важно знать ответные реакции АД на стрессорные факторы и физическую нагрузку в прогнозировании развития артериальной гипертонии. Индикаторами (наиболее значимыми) факторами риска коронарной болезни сердца являются артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия, (Dollery С.,1987).

В развитии сердечно-сосудистых заболеваний большую роль играют, например, такие факторы внешней среды как чувствительность к погоде. H. Frenkle (1984) указывает на этот фактор, как на один из аспектов так называемых болезней цивилизации, подчеркивая, что искусственный климат жилищ и совершенная во многих отношениях одежда снижают адаптацию организма к изменению внешней среды и чувствительность к погоде. Адаптация к атмосферным изменениям требует больших усилий со стороны функционирующих систем организма, особенно при начинающихся и хронических заболеваниях, а также в преклонном возрасте (Жуков А.Г., Кутина Е.П., Покалев Г.М., 1982; Жуков А.Г., Покалев Г.М., Морозова Л.Н., 1987).

Условия труда и характер производственной деятельности часто являются факторами риска развития различных заболеваний (Moog R., 1984; Pham G.,1986; Бодров В.А., 1988; Солонин Ю.Г., 1985).

Ряд исследователей указывают, что развитие артериальной гипертонии у рабочих и служащих предприятий находится в прямой зависимости с такими факторами как возраст, величина зарплаты, курение, частое потребление алкоголя, питание с атерогенной направленностью; большая удаленность от работы и отягощенная наследственность (Голубев А.Д., Хасанова Р.Б., Зеньковская Т.М., 1988). Причем работники умственного труда имеют риск в 1,4 раза чаще. Кроме того, Г.А. Турашвили, Е.А.Сеник, С.Б.Зисельман и др. (1985) указывают на такие неблагоприятные факторы, как шум, вибрация, конфликты, возникающие в процессе трудовой деятельности, половую дисгармонию, психотравмы; а Т.Theorell (1988) отмечает, что у лиц, имеющих высокое АД в раннем возрасте, а затем напряженно работавших, АД значительно повышается во время работы. Лица с увеличенным АД в покое занимались "скучной", "монотонной" работой.

Весьма поучительны данные шведских ученых о результатах сорокалетнего наблюдения (Lindgarde F., Furu M., Ljung B., 1987) за школьниками с десятилетнего возраста (834 мальчика). Оказалось, что развившаяся впоследствии гипертония чаще проявлялась у лиц разведенных, неудовлетворенных работой, ведущих малоактивный образ жизни. 58 % лиц в этой группе имели более 10 кг избыточной массы тела по сравнению с 25 % в группе с артериальной гипертонией.

Следует отметить, что географическое расположение места проживания может явиться фактором риска ИБС. A. Shaper, S. Pocock (1987) указывают, что риск ИБС у лиц, проживавших в 24 городах Англии, Уэллса и Шотландии варьировал от 17 до 30 %. Работа на предприятиях Москвы и Ленинграда является фактором риска развития артериальной гипертонии (Елисеева Н.А., 1982; Журавлева К.И., Титова И.А., 1986).

На уровень здоровья человека в значительной мере влияет такой фактор, как образование, (Zeigh J.,1983). M.Blaxter (1987), кроме того, указывает на связь между состоянием здоровья, образом жизни и социальными факторами. Четко прослеживает стрессорный механизм развития гипертензии (Судаков К.В.,1981; Girodo M., 1986; Steptoe А.,1986; Sussman N.1987).

В последнее время установлено W.Kannel (1987), что в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играют роль множество факторов риска и их комбинация (Periodical health examination, 1981; Саркисянц Э.Э., Петровская Ж.И.,1984; T.Collingwood, I. Bernstein, S. Blair,1987; Глазунов И.С., Шамарин В.М., Малая Л.Т. и др., 1988; Малая Л.Г., Коваль С.Н., Фомина Г.П. и др., 1988).

Особый интерес представляют исследования, в которых описаны динамические наблюдения за лицами с разными факторами риска. Классическим примером здесь является Фремингеймское исследование, которое, как известно, проводится в США в течение нескольких десятилетий (Kannel W.,1987). За 30 лет наблюдения у 2837 женщин в возрасте 15-79 лет возникло 574 первичных проявления коронарной болезни сердца, из них 196 фатальных. Одним из наиболее существенных факторов риска являлось ожирение. Определенный интерес представляет исследование уровня фибриногена в крови, также проводимого в рамках Фремингеймского исследования (Kannel W., Wolf P., Castelli W., 1987). Риск сердечно-сосудистых заболеваний положительно коррелировал с уровнем фибриногена (Welin L., Svardsudd K., Wilhelmsen L.,1987).

Учение о факторах риска сыграло важную роль в профилактической медицине. Во-первых это позволило включить в сферу внимания врачей и здоровую часть населения, поскольку распространенность факторов риска изучалась и у здоровых и у больных. Во-вторых, появилась возможность говорить о прогнозе развития заболеваний по наличию и выраженности факторов риска, Наконец: в третьих, возникло новое научное направление-экспериментальная профилактика, где вначале изучалась распространенность определенных факторов риска (эпидемиологические обследования), затем проводились мероприятия по устранению фактора риска и затем изучалась эффективность проведенной профилактики по снижению заболеваемости.

Однако, риск развития заболеваний не определяется наличием и выраженностью факторов риска в изложенном выше смысле. Они играют лишь второстепенную роль в причнно-следствнной цепи, приводящей к болезни. Болезнь это всегда результат нарушения нормальной регуляции функций со стороны регуляторных механизмов на клеточно-молекулярном, органно-системном или организменном уровне. Такое нарушение возникает из-за воздействия внешних или внутренних факторов. Но при одинаковых воздействиях в одном случае болезнь закономерно возникает, а в другом случае может не развиться. Для развития болезни помимо наличия факторов риска необходимо еще по крайней мере два условия: 1) наличие предрасположенности к болезни, 2) уменьшение защитных свойств организма, снижение его адаптационных возможностей.

Что касается предрасположенности, то по этому вопросу существует громадная литература еще со времен Гипократа и Авицены. Предрасположенность связана с типом телосложения, с психосоматическим типом, с типом реакции (реактивностью) и.т.п. Ведущую роль в предрасположенности к заболеваниям играет наследственность. Так например существует семейная предрасположенность к тем или иным заболеваниям.

Снижение адаптационных возможностей организма это в определенной степени новый для физиологов и клиницистов фактор риска. Хотя по существу о приспособительных реакциях организма в ответ на болезнь писали многие авторы (А.Д. Адо,1985, И.В. Давыдовский, 1963). Но в данном случае речь идет не о болезни, а о состояниях предшествующих заболеванию. Вместе с тем И.В. Давыдовский (1965) считает, что физиологические и патологические процессы являются единым процессом приспособления организма к окружающим условиям. Вопрос о причинных факторах в патологии является важнейшим в теории медицины. Термин "этиология" - учение о причинах болезней известен с древних времен. Его создателем считают Галена, который впервые указал, что болезнь развивается от воздействия причинных факторов на соответствующее предрасполагающее состояние организма. Вопрос о причинах болезни занимал и занимает внимание ведущих физиологов, патофизиологов и врачей. До сих пор дискутируется вопрос о том, существует ли одна главная причина каждой болезни или болезнь развивается вследствие воздействия ряда факторов. Современная концепция факторов риска связывает развитие любого заболевания с влиянием целого ряда факторов, но не отвечает на вопрос о том, какой из факторов является ведущей причиной болезни.

Современный подход к определению причинности в патологии хорошо выразил А.Д. Адо в книге "Вопросы общей нозологии" (1985). Он считает, что причиной болезни следует называть тот фактор который вызывает заболевание и сообщает ему специфический характер. Причиной болезни можно считать только тот фактор без которого возникновение и развитие именно данной болезни невозможно. Факторы не вызывающие болезней, а только влияющие на их возникновение и развитие называют условиями возникновения болезни. В отличие от причинного фактора условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причинного фактора болезнь может развиться и без участия некоторых из условий ее возникновения.

Все вышесказанное относиться к болезни и нуждается в коррекции, когда речь идет о донозологических состояниях. Мы различаем при переходе от донозологических ссстояний к болезни два вида преморбидных состояний: 1) преморбидные состояние с преобладанием неспецифических изменений, 2) преморбидные состояния с преобладанием специфических изменений. Поскольку в понимании клиницистов болезнь связывется с наличием специфических изменений, позволяющих поставить конкретный диагноз, то только второй тип преморбидных состояний может считаться предболезнью в клиническом понимании этого слова. В то же время мы имеем дело с непрерывным процессом снижения приспособительных свойств организма в результате чего и наступает переход от первого ко второму виду преморбидных состояний, а затем и к болезни. Следовательно, в данном случае именно снижение адаптационных возможностей организма выступает в качестве главного причинного фактора развития болезни.

Естественно, что причиной определенного заболевания всегда является определнный повреждающий фактор. Например, причиной инфаркта миокарда является ишемия миокарда в результате коронароспазма или тромбоза коронарных артерий. Предынфактные состояния, как известно, характеризуются плохим самочувствием, плохой переносимостью нагрузок, общей слабостью и другими признаками, указывающими на перенапряжение регуляторных систем и снижение функциональных резервов. При инфекционных заболеваниях наряду с наличием специфического возбудителя должно быть и снижение иммунитета, т.е. снижение устойчивости по отношению к болезни. Таким образом, непосредственная причина болезни до ее развития может существовать в качестве одного из факторов риска.

В связи с вышеизложенным следует говорить о предрасположенности к тем или иным заболеваниям как о факторах риска. Основной причиной реализации этой предрасположенности является снижение адаптационных возможностей организма. Разнообразные внешние и внутренние факторы риска выступают в качестве условий перехода с одной ступени "лестницы состояний" на другую. Переход от неспецифического преморбидного состояния к специфическому обусловлен трансформацией одного из факторов риска, предрасполагающих к определенному виду патологии, в причинный фактор. Такая трансформация происходит в результате перевеса условий способствующих развитию заболевания над условиями препятствующими ее развитию.

Вопрос о трансформации факторов риска в причинные факторы должен обсуждаться и в рамках донозологических факторов, поскольку резкое усиление силы воздействия одного из факторов риска может быть причиной перехода организма на одну-две ступени вниз по "лестнице состояний". Так, например, сильное психо-эмоциональное возбуждение может привести к выраженному перенапряжению регуляторных систем с симптомами головной боли, слабости, сердечных болей. Другим примером могут служить метеотропные реакции.

Среди факторов риска, предрасполагающих к развитию заболеваний, следует выделить естественные факторы, такие как возраст и пол. Известно, что болезни возникают чаще в старческом возрасте, когда защитные возможности организма снижены. Одни болезни возникают чаще у женщин, другие - чаще у мужчин. Естественные факторы, однако, не являются фатальными условиями возникновения заболеваний. В частности, возрастные изменения зависят от индивидуального уровня адаптационных возможностей организма. В связи с этим различают хронологический и биологический возраст. Последний указывает на реальный уровень адаптационных возможностей организма и поэтому в донозологической диагностике определение биологического возраста является одним из важных методов.

Донозологическая диагностика рассматривает снижение адаптационных возможностей организма в качестве ведущей причины возникновения и развития болезней. При этом естественный (возрастной) процесс снижения адаптационных возможностей ускоряется или замедляется воздействием разнообразных внешних и внутренних факторов риска, отдельные из которых при их кратковременном резком усилении могут становиться причинными факторами различных расстройств, нарушений и даже патологических состояний. Однако, каждая конкретная болезнь имеет свой конкретный причинный фактор, а снижение адаптационных возможностей по отношению к конкретным заболеваниям является одним из факторов риска. Подобная двойственная природа одного из важнейших показателей здоровья - адаптационных возможностей организма вполне закономерна и обусловлена переходом количественных изменений в качественные.