Психотерапия в дремотном состоянии и во внушенном сне

Как известно, дремотное состояние характеризуется некоторым сни­жением положительного тонуса коры мозга и легкой заторможенностью корковых клеток. При этом корковые клетки частично сохраняют свои прежние следовые связи. На них продолжают оказывать воздействие внешние раздражения. Сохраняются также некоторые моторные реакции (например, произвольное движение век).

Такое состояние может быть достигнуто у всех людей. Оно имеет определенное значение для успеха поихотерапии. Отметить это необхо­димо потому, что среди врачей существует ошибочное представление, будто для успеха словесного внушения у больного непременно дол­жен быть «глубокий гипноз». Между тем для этих целей в ря­де случаев вполне достаточным оказывается дремотное состояние. Это относится не только к психогенным неврозам, но и к невротическим син­дромам, вызванным соматическим заболеванием.

Что же обусловливает успех психотерапии, проводимой в дремотном состоянии?

По-видимому, он объясняется тем, что в дремотном состоянии имеет­ся снижение положительного коркового тонуса и начало переходного, фазового состояния корковых клеток.

Однако следует подчеркнуть, что при этом состоянии коры мозга устранение лежащих в основе невротического заболевания патофизиоло­гических механизмов оказывается далеко не всегда осуществимым. Оно не осуществляется, если их фиксация произошла в условиях более глубокого тормозного состояния коры мозга или при более сильных травмировавших психику факторах. Вот почему в ряде случаев необхо­димо прибегать к психотерапии в условиях внушенного сна. Только в этом состоянии какие-либо конкурирующие воздействия оказываются

полностью исключенными и внушающее слово врача приобретает реша­ющую терапевтическую значимость.

Более глубокая заторможенность соответствующих отделов коры мозга особенно необходима и в тех случаях, когда «прикосновение» словами внушения к «больному пункту» вызывает у усыпленного отрица­тельную реакцию, что, конечно, мешает переходу коры мозга в тормозное состояние, а потому и успеху психотерапии. Нецелесообразно, например, при лечении больного, страдающего от потери близкого человека, ка­саться этого вопроса, когда больной находится в дремотном состоянии. Это можно сделать лишь после приведения его в состояние вну­шенного сна.

Содержание внушений должно отвечать содержанию патогенетиче­ских факторов и иметь характер разъяснения, убеждения или утверж­дения. Оно должно создать у больного индифферентное отношение к причинным факторам или даже забвение их и способствовать образова­нию новых, положительных установок (логически обоснованное мотивированное внушение во внушенном сне, предло­женное В. М. Бехтеревым, а до него Левенфельдом).

При этом полезно, чтобы усыпленный повторял вслед за врачом слова делаемых ему внушений.

Отметим, что хронаксиметрическое исследование Ф. П. Майорова (1939) и электроэнцефалографические исследования А. М. Марениной (19526), проводившиеся во время внушенного сна, свидетельствуют о том, что во время внушений, т. е. именно в самые моменты образования в соответствующих отделах коры мозга новых динамических структур, происходит некоторое ослабление сонного торможения коры мозга.

Как мы уже отмечали выше (стр. 74), в условиях внушенного сна кора мозга вне зоны раппорта оказывается заторможенной и расторма­живается только в тех участках, на какие прямо направлено словесное воздействие усыпляющего. Замыкательная функция коры мозга в зоне раппорта не только сохранена, но и усилена вследствие положительной индукции, обусловленной «натиском торможения» (И. П. Павлов) из окружающих районов коры мозга. При этом как замыкательная, так и анализаторная функция почти полностью подчинены словесным внуше­ниям усыпившего. Вследствие этого состояние внушенного сна весьма благоприятствует успеху словесных терапевтических внушений.

Словесные внушения, проводимые во внушенном сне, в известных случаях оказываются чрезвычайно эффективными даже при значитель­ной глубине и длительности невротического заболевания, упорно не под­дающегося воздействию других методов психотерапии.

Почему же влияние врачебного слова на корковую динамику боль­ного получает исключительную эффективность именно в условиях вну­шенного сна?

Согласно учению И. П. Павлова, причина лежит именно в том, что, несмотря на сниженный тонус обширных районов коры мозга, охвачен­ных сонным торможением, у врача тем не менее остается возможность прямого воздействия на все стороны корковой деятельности больного. Это достигается именно благодаря тому, что в таких условиях кора моз­га больного функционально расчленена на сонные и бодрствующие отделы. Своим словесным воздействием, падающим на ее бодрствующий отдел (зона раппорта), врач в этих условиях получает возможность прямого, особенно действенного и притом тонко дифференцируемого воздействия на любые стороны корковой деятельности. Он может влиять на пусковую и корригирующую деятельность коры, устранять возникшие в ней функциональные нарушения, воздействовать через нее на подкор-

ку, на отдельные стороны деятельности всей анимально-эндокринно-ве-гетативной системы, интимные биохимические и трофические процессы, тканевые реакции и пр. Все это определяется содержанием словес­ного воздействия.

Все дело в том, чтобы врач сумел правильно использовать свое влия­ние и с наибольшим успехом провести ту сложную корригирующую и направляющую, стимулирующую и восстанавливающую психотерапию, какая в том или ином случае оказывается необходимой. Добившись по­ложительного эффекта, врач должен соответствующим внушением доста­точно прочно закрепить его, так же как и профилактически предотвра­тить возможность повторения аналогичных нарушений в будущем.

Вопреки существующему мнению о кратковременности успеха гип-носуггестивной терапии длительность положительного катамнеза в неко­торых приводимых здесь наших клинических наблюдениях доходила до 20 лет и более. Весьма важным является значительное сокращение та­ким путем и срока лечения, что подтверждается большинством наблюде­ний, проводимых не только нами, но и другими авторами. Иллюстриру­ем это таким примером.

Больной П., 46 лет, обратился по поводу тяжелого неврастеническо­го синдрома (крайняя раздражительность, диссомния, быстрая утомляе-^: мость, кошмарные сновидения), развившегося у него почти год назад после пережитого им тяжелого конфликта на службе, сопровождавшего­ся оскорблением его крайне болезненного самолюбия. Это вызвало раз­витие указанного невротического состояния и полную утрату работоспо­собности (переведен на инвалидность). Успокаивающая и тонизирующая гидротерапия и лечение бромидами эффекта не дали. Вследствие этого было проведено 6 сеансов психотерапии во внушенном сне, что в весьма короткий срок (6 дней) восстановило нормальное состояние больного, сон и работоспособность (рис. 81).

Следует отметить, что в отдельных случаях начальный положитель­ный терапевтический эффект может быть получен в результате одного сеанса внушения, проведенного при первых признаках развития вну­шенного сна. Но для получения стойкого лечебного эффекта обычно тре­буется 5—6 сеансов психотерапии во внушенном сне. Иногда же, когда отмечается исключительная стойкость невротической симптоматики, мо­жет потребоваться 20—30 сеансов лечения и более. Со стороны физио­логической продолжительность лечения определяется степенью инертно­сти корковых процессов. Особенно быстро наступающий положитель­ный эффект психотерапии во внушенном сне обычно наблюдается у больных, легко и быстро засыпающих.

Какая же стадия внушенного сна наиболее благоприятствует успе­ху психотерапии?

Как мы знаем, основной механизм внушаемости заключается в функциональной разорванности нормальной более или менее объе­диненной работы всей коры, возникающей в результате функциональ­ного расчленения больших полушарий на сонные и бодрые отделы. Это приводит к «неодолимости» слов внушения, так так последнее осущест­вляется при отсутствии обыкновенных влияний со стороны остальных частей коры. По данным Ф. П. Майорова (1950), сомнамбулическая ста­дия внушенного сна обусловлена именно этим максимальным функцио­нальным расчленением коры мозга на сонные и бодрые отделы.

Вместе с тем есть, как мы знаем, и другой физиологический меха­низм, приводящий к повышенной внушаемости. Он связан с парадок­сальной фазой торможения корковых клеток, при которой слабые раздражения вызывают в них сильную ответную реакцию, а сильные

— 252 —

раздражения могут не вызвать никакой реакции. Напомним, что, по на­блюдениям школы И. П. Павлова, парадоксальная фаза может возни­кать при тормозных состояниях корковых клеток, даже «едва отличи­мых от бодрого состояния» (стр. 33 и 88). Это говорит о том, что повышенная внушае­мость может иметь место и при самых на­чальных признаках внушенного сна, лишь бы имелись условия для «легкого перехода в тормозное состояние корковых клеток» '.

Поэтому для успеха психотерапии вовсе не является необходимым получение имен­но самой глубокой стадии внушенного сна, как об этом склонны думать не только мно­гие больные, но даже сами врачи, придаю­щие лечебное значение именно выраженно­му состоянию внушенного сна и нередко склонные отказаться от его применения, ес­ли только первая же попытка усыпления не удается. Бывают случаи, когда они совер­шенно необоснованно прекращают дальней­шие попытки усыпления, считая таких боль­ных негипнабильными.

В последнее время большое внимание этому вопросу уделено В. Е. Рожновым (1956). Основываясь на данных своих ис­следований, он рекомендует широко поль­зоваться гипносуггестивной терапией даже в случаях, когда глубокий внушенный сон получить не удается. Наши амбулаторные и клинические наблюдения также подтверж­дают, что весьма четкий положительный те­рапевтический эффект делаемого врачом внушения нередко наблюдается даже при самом легком гипнотическом состоянии, что может иметь место после ряда совершенно безуспешных попыток осуществить внуше­ние в бодрственном состоянии.

Вместе с тем проведение психотерапии путем сеансов внушения во внушенном сне является наиболее правильным именно в тех случаях, когда невротическое заболева­ние возникло в условиях фазового состоя­ния коры мозга. В такихслучаях пси­хотерапия в фазовых состояниях, аналогичных или близких к это­му состоянию, прямо показана. Отсюда вытекает и большая терапевтиче­ская значимость этого метода. Кроме того, важное значение имеет соединение в этом методе двух могучих лечебных факторов: восстановительного сонного торможения и терапевтического внушения.

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного исследования высшей нервной деятельности (поведения) животных. Ме.дтаз, 1961, стр. 300.

Отметим, что психотерапия во внушенном сне показана главным образом:

1) при значительной стойкости и патологической инертности истери­ческого или неврастенического синдрома или синдрома навяз­чивости;

2) при невротических состояниях, лечение которых в бодрственном состоянии не дает положительного эффекта;

3) для быстрого общего успокоения больного, чтобы в дальнейшем перейти к разъяснительной и убеждающей психотерапии в состоянии бодрствования;

4) при психогенных реактивных депрессиях, даже иногда с бредо­выми идеями, при алкоголизме и психогенных реактивных параноидных синдромах;

5) для целей «гипноанализа», т. е. выявления нужных для врача анамнестических сведений, которые выпали из сознания больного или касаться которых в бодрственном состоянии из-за травмирующего пси­хику воздействия он еще не может;

6) как вспомогательный, чисто симптоматический терапевтический прием при соматических заболеваниях (невралгии, табические и кар-циноматозные кризы и пр.);

7) для дифференциальной диагностики функционального заболева­ния от органического;

8) для проведения терапии сном в качестве приема, свободного от токсических ингредиентов, связанных с применением фармакологиче­ских снотворных средств (особенно при противопоказаниях в отношении применения последних);

9) во всех случаях, когда необходимо усилить имеющееся охра­нительное гипнотическое состояние больного (истерия, шизофрения);

10) для проведения хирургической операции, родов и других лечеб­ных мероприятий не под наркозом, а в гипнозе или в наркогипнозе, если к тому имеются соответствующие показания;

11) во всех случаях, когда гипносуггестивным путем может быть получен, усилен или упрочен эффект воздействия врачебного слова или другого лечебного мероприятия.

Противопоказаниями к применению метода гипносуггестивной пси­хотерапии являются: параноидная форма шизофрении, психастения. На­конец, нельзя сразу приступать к гипносуггестивной психотерапии, если больной предубежден против гипноза и боится его. В этом случае нуж­на соответствующая подготовка.

Противникам же метода гипносуггестивной психотерапии следует знать, что, применяя этот метод, мы по существу не производим ничего необычного. В этом случае, как и во всех других, мы воздействуем на больного определенным содержанием слова, но де­лаем это, приведя больного в то состояние, в котором эффективность данного воздействия является наибольшей. Все это делается в нужном для больного направлении с целью устранить создавшиеся в коре его мозга патологические динамические структуры или структуры, потеряв­шие в данное время свое жизненное значение, и создать новые времен­ные связи и динамические структуры, отвечающие нормальным услови­ям и потребностям его высшей нервной деятельности.

Как показывают приводимые нами примеры мотивированного вну­шения во внушенном сне, таким путем удается устранять не только от­дельные патологические симптомы, как принято думать, но и весьма сложные патологические синдромы, обусловленные неблагоприятной для больного патогенетической ситуацией, и восстанавливать нормальную

уравновешенность его основных корковых процессов, нормальное соот­ношение коры и подкорки и пр.

Конечно, большое значение имеет и влияние сонного гипнотическо­го восстановительного торможения. Таким образом, этот терапевтиче­ский комплекс включает и само гипнотическое состояние и потому воз­действует на высшую нервную деятельность больного особенно бла­гоприятно.

В силу этого, подчеркивая важное положительное значение пато­генетически правильно построенного словесного внушения, мы считаем совершенно необоснованным то отрицательное отношение к нему, ка­кое до сих пор еще существует среди врачей, так же как и игнорирова­ние большого теоретического и практического значения метода психоте­рапии во внушенном сне. Напомним, что, придавая гипнотическому сну животного при патологическом состоянии его мозговой коры особое зна­чение, И. П. Павлов отмечал: «при экспериментальных заболева­ниях нервной системы почти постоянно выступают отдельные явления гипноза, и это дает право принимать, что это — нормальный прием фи­зиологической борьбы против болезнетворного агента» ⁱ. По словам М. К- Петровой (1949), гипнотическое состояние «было самым эффек­тивным терапевтическим мероприятием из всех применяемых на боль­шом количестве животных в течение многих лет».

Следует отметить, что И. П. Павлов признавал за нервными клетка­ми коры мозга высшую степень реактивности и, следовательно, истощае­мое™. Он считал, что эта истощаемость служит «главным толчком к появлению в клетке особенного процесса торможения, экономиче­ского процесса (разрядка наша. — К. П.), который не только огра­ничивает дальнейшее функциональное разрушение, но и способствует восстановлению истраченного раздражимого вещества»², ибо в условиях внушенного сна действительно имеет место процесс восстановления, т. е. сдвиг в сторону анаболизма.

Все эти соображения, как мы думаем, призваны окончательно устранить господствовавшие раньше и встречающиеся еще до настоя­щего времени, ни на чем не основанные суждения о «патологичности» и «вредности» гипнотического состояния для здоровья человека.

Применяемая врачом формула внушения при этом действительно по­лучает весьма важное и чрезвычайно ответственное значение, ибо имен­но в ней самой лежит ключ к успеху психотерапии. Существенно важно что слово врача падает на кору мозга больного, находящуюся в состоя­нии пониженного тонуса, что обусловлено как состоянием внушенного сна, так и самим невротическим заболеванием и связанной с ним отри­цательной астенизирующей эмоцией. В силу этого во внушенном сне слова врачебного воздействия могут зафиксироваться надолго, прочно входят в корковые динамические структуры. Поэтому та или иная воз­можность их натрогенизирующего воздействия должна быть предусмот­рена врачом и полностью устранена. Вот почему слова терапевтическо­го словесного внушения должны подбираться весьма тщательно и долж­ны быть достаточно хорошо продуманы и взвешены и даваться в форме, не допускающей какого-либо двойного толкования. В этом существо де­ла, ибо все искусство врача-психотерапевта состоит в патогенетиче­ски правильном применении слова. Миссия врача при этом приобретает особенно ярко выраженный творческий характер, а

^! И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1951, стр. 460. ² Т а м же, стр. 285.

— 255 -■

вместе с тем оказывается чрезвычайно ответственной. Формула словес­ного внушения должна быть не только вполне четкой, но и направлен­ной прямо в цель, ибо внушение должно произвести в корковой динами­ке больного необходимые стойкие и глубокие перестройки.

Надо подчеркнуть, что общепринятое выражение «лечить гипнозом» в данном случае является не вполне точным, так как само состояние внушенного сна «лечит» лишь в той мере, в какой оно является удлинен­ным восстановительным сонным торможением. Что касается прямого терапевтического эффекта в виде «забвения» травмирующих психику переживаний или в виде изменения отношения к ним и пр., то это до­стигается, конечно, только самим содержанием лечебных словесных воздействий.

Следует добавить, что после сеанса внушенного сна врач должен убедиться в том, что больной совершенно освободился от сонного тор­можения. В случае неполного пробуждения, т. е. неполного растормажи-вания коры головного мозга, некоторое время может продолжаться со­стояние сонливости. Во избежание этого больного следует снова погру­зить в легкую дремоту, из которой вновь пробудить словами: «Теперь вы вполне проснулись и пришли в обычное бодрое состояние!» Или же императивным приказом: «Больше не спать! Проснулись оконча­тельно!»

Как отмечает В. М. Бехтерев (1911), такое повторное внушение пол­ного пробуждения «устраняет все нежелательные явления, явившиеся последствием гипноза». «Отсюда должно быть ясно, — подчеркивает он, — что гипнотизировать может и имеет право только врач, причем ни в коем случае недопустимы сеансы гипноза и внушения лицами несве­дущими, а тем более не врачами».

Итак, мы приходим к заключению, что вредным может быть не само гипнотическое состояние, чего раньше многие опасались, а именно трав­мирующие психику слова врача или же неумело сделанное внушение.

Мы считаем лишенными оснований опасения, что вследствие частых сеансов словесных внушений во внушенном сне у больного может осла­беть волевая способность или же разовьется повышенная внушаемость. В силу большой функциональной мозаичности мозговой коры врач мо­жет воздействовать словесным внушением лишь на определенные кор­ковые динамические структуры, не затрагивая огромного количества других структур. Этим, по-видимому, исключается, опасность общего повышения внушаемости или же какого-либо ослабления волевых ка­честв больного. Некоторое повышение внушаемости может и должно иметь место лишь в отношении к усыпляющему врачу, без чего не может иметь успех и сама гипносуггестия.

Явления повышенной внушаемости могут развиваться и в бодрст-венном состоянии, что наблюдается, например, во всех случаях тесного общения между людьми, когда эта повышенная внушаемость опреде­ляется возникшим и укрепляющимся доверием к близкому человеку.

Снижение же волезых качеств может произойти лишь в случае при­менения какого-либо специального словесного внушения, направленно­го именно в эту сторону, что, конечно, противоречит основным мораль­ным установкам советского врача. Поэтому такого рода опасность совер-пенно отпадает. Если врачу оказано огромное доверие тем, что в его эуки дан весьма значительный ассортимент различного рода физических i химических средств, которые при неправильном обращении с ними мо-•ут оказаться ядовитыми, отравляющими или же чрезмерно сильно дей-:твующими, то нет никаких оснований отказывать ему в праве с той же тепенью ответственности приводить больного в состояние внушенного

— 256 —

сна и делать ему в этом состоянии соответствующие полезные для боль­ного словесные внушения.

Следует отметить также известное в литературе положение, свиде­тельствующее о том, что внушения, противоречащие прямым личным интересам усыпленного или его моральным установкам, как правило, остаются нереализующимися. В этом нам приходилось многократно убеждаться во время исследования людей, находящихся в сомнамбули­ческой стадии гипноза. Несмотря на их, казалось бы, чрезвычайно по­вышенную внушаемость, далеко не все внушаемое ими реализуется.

Тем не менее необходимо отметить, что даже в бодрственном со­стоянии больного неосмотрительно сказанные врачом слова могут, как известно, вести к возникновению подчас очень тяжелого натрогенного заболевания. Но сила этого воздействия может оказаться во много раз более значительной, если больной находится в состоянии внушенного сна, а слова произносятся врачом в форме императивного внушения. При этом необходимо учитывать, что вызывать натрогению может не толь­ко содержание слов врача, но и интонация и даже жест, кото­рые ничего не значащему слову могут придать определенный смысл.

Принимая все это во внимание, мы подчеркиваем необходимость соблюдать требования «асептики» внушаемого слова. Врач может и должен применять словесное внушение во внушенном сне, но он обязан делать это с той же четкостью, уверенностью и спокойствием, с которы­ми хирург владеет ножом.

Итак, и состояние внушенного сна как такового, и патогенетически правильное терапевтическое словесное внушение являются безвредны­ми. Поэтому имеется полная возможность использования гипносугге-стивного метода для лечебных, диагностических или научно-исследова­тельских целей, связанных, например, с изучением физиологических процессов и состояний, наблюдающихся у человека в гипнозе.