Причины неудач психотерапии

До сих пор нами намеренно приводились главным образом приме­ры успешного применения психотерапии. Это было сделано с целью показать, что именно она может дать, как и когда следует ее применять, чтобы добиться успеха. Однако бывают случаи, когда те или иные при­емы психотерапии остаются безрезультатными или же недостаточно эффективными.

Каковы причины неудачного применения психотерапии?

Отсутствие эффективности прежде всего может быть обусловлено ошибкой в диагностике заболевания или недостаточно проду-

— 262 —

манной врачом и поверхностно проведенной им психотерапией (напри­мер, без вскрытия психогенеза или же при ошибочно понятом патогене­тическом значении того или иного фактора, при недостаточно углублен­ном анализе природы заболевания и т. д.). Причина может заключаться в неумелом, нечутком подходе врача к больному, когда не удалось установить необходимого контакта с больным и обеспечить полное дове­рие с его стороны. Неудача может быть обусловлена наличием какого-либо не учитываемого врачом обстоятельства в жизни больного, напри­мер неблагоприятной ситуации в его семье или в трудовой деятельно­сти. Причина неудачи психотерапии может лежать в патологической инертности корковых процессов больного. В этом отношении весьма по­казательно отсутствие стойкого успеха психотерапии у лиц, принадле­жащих к крайне слабому типу нервной системы и требующих примене­ния наряду с психотерапией укрепляющей физио-фармакотерапии. Большим препятствием успеху психотерапии может быть негипнабиль-ность больного, если гипносуггестивная психотерапия была ему прямо показана. Наконец, причина может заключаться в скрытой заинтересо­ванности больного продолжать болеть (например, при нежелании боль­ного избавиться от алкоголизма) или же казаться больным.

Неблагоприятным фактором может также быть ошибка в тера­пии, связанная, например, с упорным применением врачом какого-либо одного приема психотерапии, в частности гипносуггестивного, и игнорирование им других приемов, например разъяснительной психоте­рапии в бодрственном состоянии, косвенной психотерапии, тренировоч­ных приемов (упражнения в самостоятельном хождении по улицам боль­ного, страдающего агорафобией) и т. п. Наконец, большую роль играет отсутствие внешних условий, обеспечивающих успех проводимой им психотерапии.

Конечно, мы допускаем возможность отсутствия у начинающего врача достаточного опыта в проведении психотерапии, в частности гип-носуггестивной. Но этот опыт не столь сложен, требуется лишь овладе­ние методикой словесного усыпления и проведения лечебных внушений. Необходима достаточная иутуг^ть к пгтум^ции"^р'¹>. а также знание прие -могГ усыплен ия и. внушения. Все это должно достаточно хорошо практй-чески усваиваться молодым врачом еще в медицинском институте. Имеет также важное значение умение врача владеть своим словом.

Чтобы показать, как тонко в отдельных случаях врач должен под­ходить к пониманию причин, лежащих в основе невротического заболе­вания, приведем следующее наблюдение. ■

Больная Ф., 36 лет, домашняя хозяйка, обратилась в диспансер Украинского психоневрологического института летом 1947 г. с жалоба­ми на боли в голове и сердце, «выпирание глаз», бессонницу, потерю ин­тереса к жизни, приступы страха, сопровождающиеся сумеречным со­стоянием сознания и неправильным поведением. Во время таких при­ступов она тревожна, беспокойна, плачет. Ей кажется, что случилось несчастье. Ей делается страшно от того, что пропала ее дочь (в то вре­мя как дочь пошла в школу), и она начинает искать ее, заглядывая под кровати, в шкафы, за двери. Или же ей начинает казаться, что она ли­шилась своей семьи, и она начинает рыдать, оплакивая свое воображае­мое одиночество. В такие минуты на обращенную к ней речь не реаги­рует и успокоить ее не удается. Но, оставленная в покое, часа через пол­тора приходит в себя и успокаивается.

Такие состояния стали возникать около года назад. Перед этим она перенесла ангину и маточное кровотечение. По поводу своих жалоб по­стоянно обращается к врачам, лечится.

В неврологическом стационаре, где она находилась, был поставлен диагноз постинфекционного диэнцефаль'ного синдрома и проводилась противоинфекционная и дегидратационная терапия, но безрезультатно. Это лишь ухудшило ее состояние, усилило тревогу за здоровье и повы­сило наклонность к самовнушениям. Под влиянием жалоб других боль­ных стационара она все их симптомы находила у себя. По выходе из стационара стала бояться оставаться дома одна, мужа от себя не от­пускала. Не доверяя невропатологам, начала лечиться амбулаторно у одного из врачей-психотерапевтов. Получила 5 сеансов внушения в гип­нозе, во время этих сеансов спала, но облегчения это ей не дало, так как психотерапия была проведена неправильно, в отрыве от анамнеза.

После этого обратилась в Украинский психоневрологический дис­пансер. Здесь было замечено, что, несмотря на свои бесконечные жало­бы и большую словоохотливость, она с врачом не была откровенна и скрывала некоторые интимные стороны ее жизни. Так как в основе ее невротического состояния могла лежать оставшаяся невскрытой психо­гения, для больной были созданы условия, способствующие ее свобод­ным и длительным высказываниям об ее жизни до замужества и после него, об ее вкусах и интересах.

Таким путем в нескольких продолжительных анамнестических бе­седах с ней было установлено следующее. Вышла замуж по настоянию родных, мужа никогда не любила, жизнь свою считала «загубленной» неудачным замужеством и мирилась с создавшимся положением лишь потому, что материально муж ее хорошо обеспечивал. Но с весны 1947 г., когда материальное благополучие семьи резко ухудшилось, Ф., не при­выкшая ни в чем терпеть нужду, растерялась, плакала, сделалась при­дирчивей к мужу, домашнюю работу запустила, стала жаловаться на неприятные и мучительные ощущения в голове и теле и на то, что она «всем в тягость». Однако, высказывая опасения, что ее дочь может «за­болеть от недостатка питания», тем не менее сама не отказывала себе ни в чем, мотивируя это своей «болезнью».

Таким образом, была ясна зависимость ее невротического состоя­ния от сложившейся за последний год неблагоприятной семейной обста­новки. Нужно было заставить больную понять неправильность ее поло­жения в семье и необходимость помогать мужу в добывании средств к существованию. Однако, чтобы не нарушить с трудом установившийся контакт с больной, врачу пришлось действовать иносказательно, околь­ным путем.

С этой целью в одной из бесед ей было рассказано содержание одного английского романа, героиня которого точно так же неправильно вела себя по отношению к мужу и создала в семье столь же невыноси­мую обстановку. В заключение врач сделал вывод, порицающий поведе­ние героини романа и вызывающий сочувствие к ее мужу.

Больная напряженно и внимательно слушала врача и не прерывала беседы, а по окончании ее ушла очень присмиревшей и озабоченной. С тех пор на прием не являлась.

Путем патронажного наблюдения удалось выяснить, что после этой беседы в ее поведении произошла резкая перемена. Она стала живой и деятельной, ее жалобы на страхи и недомогание прекратились. На во­прос патронажной сестры, что именно изменило ее, она ответила: «Одно слово врача спасло меня, и я стала здоровой».

Врач назвал героиню романа «куклой». Больная поняла, что была проведена прямая аналогия между нею и паразитировавшей в своей семье героиней романа. Это слово заставило ее почувствовать, что и она в своей семье играла такую же жалкую роль. Все это привело к выздо-

ровлению. Стала активным членом семьи. Положительный катамнез прослежен в течение нескольких лет (наблюдение М. И. Кашпур).

В данном случае путем вскрытия психогении и правильной психо­терапевтической помощи было устранено невротическое состояние, при­чем был исключен диагноз органического заболевания центральной нерв­ной системы и поставлен диагноз реактивного невроза истерическо­го типа.

Таким образом, врачу помог углубленный анализ поведения боль-.ной в семье. Как мы видим,, наряду с другими врачебными воздействия­ми (разъяснения и убеждения) проведенная врачом аналогия содейст­вовала перестройке психики больной и помогла ей найти свое место в жизни.

Необходимо отметить, что сеансы гипносуггестивной терапии, про­веденные первым психотерапевтом, не дали эффекта, по-видимому, по­тому, что врач действовал чисто механически, «без лишних разговоров», причем больной внушались «успокоение», «забвение пережитого», «бод­рость духа», «необходимость изменения отношения к мужу» и пр. Врач делал это сухо и без детального выяснения и учета весьма важных анам­нестических данных.

Приводим другое, аналогичное наблюдение.

Больная И., 33 лет, лечилась по поводу невротического заболевания сначала у одного психотерапевта, затем у другого. Однако проведенная ими гипносуггестивная психотерапия успеха не имела. Безуспешность ее сама больная объясняла тем, что первый врач «уделял ей недоста­точное внимание», а второй «не вызвал доверия» с ее стороны, так как сам страдал остаточными явлениями перенесенного им гемипареза. Ле­чение же, проведенное третьим психотерапевтом, дало положительный эффект.

Со слов самой больной, третий врач завоевал ее расположение сво­им участием и вниманием к ней. Больной импонировало то терпение, с каким врач выслушивал ее, подкупала манера его по-дружески и не торопясь вести с ней беседу. Она особенно ценила то, что во время мно­гочисленных и длительных бесед с нею врач ни разу не изменил приня­того тона, не проронил ни одного слова, способного испугать ее или на-i рушить контакт с ней. Напряженно прислушиваясь к каждому слову врача, она, по ее словам, не услышала от этого врача банального «док­торского» утешения, нравоучения или порицания. Больную трогало стремление врача во что бы то ни стало выяснить причины невроза пу­тем ознакомления во всех деталях с ее переживаниями, от чего самой больной постепенно открывалась прямая связь ее болезненных симпто­мов с психотравмирующими ее факторами.

Таким образом, большое значение имеет умелый и внимательный подход врача к больному, вселяющий доверие больного к врачу, без че­го все попытки провести психотерапию оказываются безуспешными.

Итак, мы видим, что в определенных случаях при умелом и чутком подходе врача к переживаниям больного можно помочь больному соз­дать нормальные семейные или общественные отношения и таким путем устранить имеющиеся у него функциональные нарушения высшей нерв­ной деятельности.

ГЛАВА XVI