Комбинированная психотерапия

В ряде случаев при решении вопроса о том, какой именно прием психотерапии должен быть применен, врач встречается с известными трудностями. Немалое значение имеет неясность самой причины, вызвав­шей невротическое заболевание, сложность патологической симптома­тики, связанной с наличием нескольких одновременно действовавших патогенетических факторов, сложность предшествовавших заболеванию и сопутствующих ему средовых воздействий, ослабивших нервную си­стему больного и пр. В таких случаях приходится прибегать к более сложным приемам выяснения причин, как и к более сложным психоте­рапевтическим воздействиям. Все это мы и определили выше (стр. 242) как большую, глубокую психотерапию.

По существу она содержит в себе значительную работу врача по распознаванию характера неблагоприятных ситуационных воздействий, которым больной подвергался, по перестройке отношения больного к травмировавшим его психику факторам, по проведению психотерапии путем разъяснения, убеждения и внушения в бодрственном состоянии и закреплению во внушенном сне с последующим пролонгированным вну­шенным сном-отдыхом (комбинированная психотерапия).

Таким образом, разнообразие форм невротического заболевания, условий его развития, лежащих в его основе патофизиологических ме­ханизмов и типовых особенностей нервной системы больного определя­ет и разнообразие методов психотерапии, проводимой как в бодрствен­ном состоянии, так и во внушенном сне.

Соответственно этому комбинированную психотерапию мы обычно применяем в такой последовательности: прежде всего должна быть про­ведена обстоятельная анамнестическая беседа, после которой в бодрст-венном состоянии применяется психотерапия в виде разъяснений и убеждений. Затем, если это необходимо, делаются внушения по Бернгей-му — Бехтереву с последующим подкреплением их в дремотном состоя­нии. Вначале мы обычно довольствуемся лишь дремотным состоянием, стараясь углублять последнее, если содержание словесного внушения травмирует больного (оживление слишком свежих следов пережитых или переживаемых им в данное время состояний). Наконец, если психо­терапия, проводимая в дремотном состоянии, оказывается недостаточ­но эффективной, мы пытаемся переходить к проведению ее уже во вну­шенном сне (в сомнамбулической стадии его).

Каждый сеанс психотерапии во внушенном сне обычно завершается более или менее длительным состоянием глубокого внушенного сна-от­дыха, создаваемого во внушенном сне. Это весьма способствует закреп­лению и упрочению достигнутого словесными внушениями терапевтиче­ского эффекта, содействует уравновешиванию корковых процессов, по­вышает корковый тонус, в силу чего является весьма важным и эффек­тивным заключительным терапевтическим приемом.

В качестве примера применения комбинированной психотерапии мы можем привести следующее наше наблюдение.

Больная Н., 24 лет, счетовод, обратилась с жалобами на приступы сердцебиения и боязнь заболеть эпилепсией, возникшие 1'/2 месяца на­зад. До этого была здорова, жизнерадостна, но отличалась повышенной впечатлительностью и мнительностью. Заболевание связывает со смер­тью своей сестры, умершей во время эпилептического припадка {status epilepticus), когда дома никого не было. По словам больной, при­дя с работы и внезапно увидев труп умершей сестры, она пережила сильный испуг, почувствовала сильное сердцебиение и общую слабость, а к вечеру ее «тянуло на рвоту». Через l'/г месяца после этого она сре­ди ночи проснулась с внезапно возникшей мыслью, что «эпилепсия раз­вивается от испуга» (о чем слышала раньше от других), и ее охватил •сильный страх перед возможностью заболеть эпилепсией. С этого дня навязчивая фобия ее не покидает, вследствие чего она все время нахо­дится в волнении и тревоге, постоянно испытывает усиленное сердцебие­ние, потеряла аппетит, дома спать не может. На работе чувствует себя лучше, но вынуждена часто прерывать работу из-за постоянных слез. За 10 дней потеряла в весе 5 кг. Лечение бромидами и снотворными, как и попытки «взять себя в руки» (по совету врачей), безрезультатны, ухудшение состояния прогрессирует.

Применена психотерапия. Проведено две длительных психотерапев­тических беседы в бодрственном состоянии, в которых разъяснялась оши­бочность ее представлений о развитии эпилепсии, как и о самой приро­де этого заболевания, и полная необоснованность ее страха заболеть ею. Больная несколько успокоилась, но приступы сердцебиения продол­жались. При этом больная заявила, что отделаться от своего неумест­ного «страха заболеть», продолжающего проявляться особенно среди но­ли, она не может.

Вследствие этого применено мотивированное внушение в легкой дре­моте. После 1-го сеанса больная почувствовала себя значительно луч­ше: проснулась бодрой, в хорошем настроении. Мысли об эпилепсии уже не пугали. Но утром следующего дня вновь появилось сердцебиение и дрожь, хотя без чувства страха. Через час успокоилась, но поела с тру­дом. Второй и третий сеансы, также проведенные в легкой дремоте, дали

— 258 —

значительное улучшение. Мысли об эпилепсии, возникая, быстро прохо­дят, не вызывая страха. Аппетит улучшился, на работе стала спокойнее. Однако сердцебиения еще бывают, зайти домой не решается. Проведе­но еще 3 сеанса в виде длительного внушенного сна-отдыха.

По сведениям, полученным через месяц после лечения (3 сеанса, проведенных в легкой дремоте, и 3 сеанса внушенного сна-отдыха), со­вершенно поправилась. Диагноз: навязчивый невроз в форме нозофобии (наблюдение автора).

Как мы видим, комбинированная психотерапия необходима в тех случаях, когда попытки провести психотерапию в бодрственном состоя­нии не приводят к необходимому терапевтическому эффекту. Она нуж­на также и для закрепления во внушенном сне или в условиях длитель­ного внушенного сна-отдыха полученного в бодрственном состоянии те­рапевтического эффекта.

Такие примеры многочисленны. Наиболее выразительным из них можно считать наблюдение 6, приведенное в главе XX (стр. 365—368).

Таким образом, подходя к каждому больному индиви­дуально, в зависимости от характера невротического состояния, ана­мнестических данных, типовых особенностей высшей нервной деятель­ности и пр., мы применяем тот или другой из описанных выше методов психотерапии. Нам кажется, что то же физиологическое со­стояние коры мозга, в котором она находилась, ког­да невротическое состояние возникло (а затем и закрепилось), должно быть использовано и при устранении его путем психотерапии. Это является особен­но необходимым в том случае, когда при развитии невроза кора мозга находилась в переходном, фазовом состоянии. С этой целью больной должен быть приведен в то же состояние повышенной внушаемости. Это может быть состояние покоя (лежа с закрытыми глазами), дремоты или внушенного сна.

Об этом говорит то, что, как это нередко приходится наблюдать, ряд невротических симптомов, упорно не поддающихся воздействию в бодрственном состоянии, легко устраняется в дремотном состоянии или в первом же сеансе внушения во внушенном сне.

Такой же путь психотерапевтических мероприятий может быть при­менен и для анализа лежащих в основе заболевания патофизиологиче­ских механизмов.

Однако следует подчеркнуть, что в какой бы форме ни была при­менена психотерапия, для ее успеха прежде всего необходимы положи­тельное отношение больного к врачу, его полное доверие к нему, авто­ритет врача в глазах больного, умелый подход врача к больному с уче­том его индивидуальных особенностей и вдумчивое отношение его к пережитым больным «трудным условиям», которые и привели его к невро­тическому заболеванию. Успех врачебного психотерапевтического воз­действия, оказываемого на больного, находится в прямой зависимости от такта врача, его умения завоевать авторитет в глазах больного, опыт-кости врача и его знаний и, конечно, глубокого внимания к больному.

Вместе с тем и в своей психотерапевтической практике мы постоян­но руководствуемся указаниями В. М. Бехтерева (1911), что «как ни мо­гущественна в известных случаях сила внушения и психотерапии вооб­ще, принимая во внимание и влияние их на соматические функции орга­низма, нет никакого основания наряду с лечением внушением и другими видами психотерапии избегать лекарственного и физического лечения, по­казанного при той или иной болезни». «Мы полагаем,— говорит он в дру­гом месте,— что современная медицина вообще не должна замыкаться в

какой-либо один метод, а должна пользоваться всеми доступными для врача методами лечения, чтобы достигнуть соответствующего успеха».

Вместе с тем нужно иметь в виду, что психотерапевтическое воздей­ствие содействует успеху также и при всех других одновременно при­меняемых лечебных мероприятиях (фармакотерапия, физиотерапия). Об этом, в частности, говорят наблюдения дерматолога И. А Жуко­ва (1957).

Следует отметить, что в приводимых на страницах этой книги мно­гочисленных наблюдениях психотерапия нами сознательно проводилась без одновременного применения фармакотерапевтических и физиотера­певтических средств. Это делалось с целью показать действенность чи­стой психотерапии как монометода, ибо без этого трудно создать у чи­тателя убеждение в положительном значении последней.

Из приведенного нами клинического материала видно, что немалое число невротических заболеваний развивается по физиологическому ме­ханизму внушения и самовнушения. В этом мы также видим теоретиче­ское обоснование целесообразности применения в таких случаях мето­дов словесного внушения как в бодрственном состоянии, так и во вну­шенном сне.

Наконец, как уже нами отмечалось, значительная длительность патологического состояния отнюдь не может служить препятствием к быстрому и окончательному устранению его словесным внушением во внушенном сне, а иногда и в бодрственном состоянии. Ряд приведенных нами наблюдений может служить доказательством этого.