Приемы усыпления и пробуждения

В заключение рассмотрим вопрос о методике усыпления больного путем внушения, а также пробуждения его.

Перед началом первого усыпления необходимо предварительно провести с больным подготовительную беседу с целью разъяснить ему, в чем именно состоит сущность этого врачебного приема, почему для него он является необходимым, как именно этот прием может повлиять на восстановление деятельности его нервной системы и устранение име­ющихся нарушений.

Если.больной боится гипноза, надо устранить этот страх, разъяснив, что к этому нет никаких оснований, так как гипноз — это необходимый и полезный лечебный прием, при котором больной нахо­дится в состоянии неполного сна. Можно пояснить, что гипнотизи­ровать — значит усыплять, как усыпляет мать своего ребенка, и что, как научно установлено, в состоянии внушенной дре­моты или внушенного сна мозг лучше воспринимает слова производимого врачом внушения, они лучше закреп­ляются в мозгу, в силу чего оказывают длительное воздействие.

Кроме того, нужно в доступной для 'больного форме ознакомить его с учением о слове как физиологическом и лечебном факторе и с влия­нием его на организм человека, иллюстрируя это физиологическими и клиническими примерами.

Перед самым усыплением больного следует усадить в удобное крес­ло или же уложить на кушетку, предложив ему принять удобное, при­вычное для засыпания положение, причем больной может лежать на спине или же на боку, но спиной к свету и лицом к врачу. В комнате должно быть достаточно тепл о-в противном случае больного следует хорошо укрыть. Комната_жшжаа ^ыть-иаодирована от шума, свет в ней должен быть слегка затемнен, по возможности не должно быть никаких ярких и пестрых предметов, которые могут отвлекать больного, ибо ог­раничение внешних раздражителей весьма благоприятствует возникно­вению в коре мозга разлитого торможения. Но лица, хорошо гипна-бильные, обычно и вне этих условий быстро засыпают.

Приступая к усыплению больного, необходимо иметь в виду, что для успеха психотерапии нет необходимости в том, чтобы он заснул глу­боким сном. В ряде случаев достаточно лишь погрузить его в дремотное состояние, т. е. в самую начальную фазу функционального расчленения коры его мозга на сонные и бодрствующие участки. Об этом больному следует сказать заранее, имея в виду возможность его недоумения и сомнения в успехе лечения, если сон у него не будет глубоким.

Вместе с тем надо предупредить больного, что во время усыпления юн не должен быть напряжен, не должен «заставлять» себя заснуть, так как все это помешает усыплению. Он должен лишь спокойно пригото­виться ко сну. Что касается самого^врача, то, приготовившись к усыпле­нию больного, он^должен_срср.едоточить на этом все свое внимание, щю-являя необходимую твердость и настойчивость и сохраняя в то же время полное спокойствие и уверенность.

Для усыпления больного врач применяет соответствующие слова, наряду с которыми он может пользоваться также вспомогательными физическими приемами усыпления. Последние могут выражаться, на­пример, в виде слабых ритмических раздражений одного из анализато­ров или же нескольких анализаторов сразу с целью развития в них тормоз­ного процесса. Для этого могут быть применены редкие удары метро­нома (с частотой один удар в 1—2 секунды), тикание стенных или же карманных часов, однообразное поглаживание больного по руке, голо­ве или лбу; иногда больному предлагают длительно смотреть на какую-/ нибудь точку и т. п.

Одновременно врач произносит примерно следующие слова усыпле­ния: «Вы уже пришли в состояние полного душевного покоя, необходи­мого для наступления дремоты, а в дальнейшем и сна. По всему ваше­му телу начинает разливаться приятная нега и истома, у вас появляется сонливость, ощущается приятная усталость, тяжелеют руки и ноги, веки как бы наливаются свинцом, вы начинаете чувствовать, как вас неодо­лимо клонит ко сну. Мой голос вы хорошо слышите. Я сейчас буду мед­ленно считать до десяти. С каждым счетом ваша дремота все более \ углубляется: раз... два... три... (и т. д. до десяти). Вы засыпае-! те, переходя во все более глубокое состояние спокойного и прият-i^Horo сна».

Эти слова следует произносить негромким голосом, монотонно, мед­ленно, спокойно, но в то же время достаточно четко и уверенно. Отдель­ные фразы повторяют несколько раз.

Необходимо вселить в больного твердое убеждение в том, что вну­шаемое ему засыпание действительно приходит как бы само

собой, причем он с каждой минутой поддается этому состоянию все более и более.

Дальнейшие слова (усыпления могут быть таковы: «Вы сейчас нахо­дитесь в состоянии полного покоя, вам дышится спокойно, легко и хоро­шо. Вы совершенно отрешились от всех ваших забот, волнений и впе­чатлений дня, на окружающее вы не обращаете внимания. Мои слова продолжаете четко воспринимать. При этом ничто вас не волнует, ника­ких неприятных ощущений у вас нет, по телу разлилась приятная сла­бость, ваши руки и наги отяжелели, отяжелели веки, вас все более и бо­лее охватывает дремота, нет желания ни двигаться, ни открыть глаза, ваши веки слиплись, вы все более погружаетесь в глубокий, спокойный сон, вы спите!»

Такие усыпляющие внушения время от времени следует_по_вторять, причем они постепенно приобретают характер сообщения о том, что уже со в е_ддии.д осьс «Вы уже перестали ощущать ваше тело, ваши веки уже плотно сомкнулись, очень приятное ощущение разлилось по всему вашему телу, полное успокоение уже наступило, никаких волнений нет, мои слова вы все более четко воспринимаете и все более поддаетесь их воздействию».

Если признаков сна все еще не имеется, нужно, продолжая усыпле­ние, все более настойчиво подчеркивать: «У вас сейчас нет никакого желания двинуть ни одной частью своего тела, вам хочется лежать со­вершенно.спокойно. Чем дольше вы слышите мой голос, мои слова, тем сильнее слипаются ваши веки и тем глубже вы засыпаете».

При этом следует иметь в виду, что некоторые лица уже через 2—3 минуты после начала усыпления становятся сонливыми, а вскоре пос­ле этого глубоко спят, в то время как у других сонливость и сон разви­ваются значительно медленнее, лишь после 10—20 минут усыпления, а у некоторых в первый сеанс не удается добиться даже и легкой сонли­вости, она появляется лишь в последующих сеансах. Это обстоятель­ство, несомненно, сильно препятствует получению во всех случаях до­статочно быстрого эффекта. Поэтому для ускорения развития сонливо­сти и она рекомендуется с первого же сеанса внушать больному: «С 'каждым сеансом вы будете переходить в сонное состояние все бы­стрее и засыпать будете все глубже и глубже!»

Путем таких методических приемов, способствующих образованию и упрочиванию у больного положительной условнорефлекторной уста­новки на слово «спать» можно при последующих сеансах довольно ско­ро добиться того, что больной уже во время первых слов усыпления на­чинает проявлять признаки дремоты и засыпает.

В отдельных случаях для усыпления больного иногда полезно ока­зывать на него внезапное императивное воздействие в виде громкого приказа: «Спать!» Как мы знаем, таким приемом вводится в действие физиологический механизм запредельного торможения, лежащий в ос­нове «древнего гипноза» (гипноз животных), применявшегося Шарко, В. Я- Данилевским и др.

Выше было сказано, что для продуктивного воздействия на боль­ного слов внушения нет необходимости стремиться к развитию вну-_ шеиного сна. В большинстве случаев достаточно легкой дремоты или"] легкого общего оцепенения, чтобы внушаемое уже реализовалось в пол-1 ной мере. Однако в некоторых случаях внушенный сон необходим, на-J пример когда терапевтическое внушение касается травмировавшей пси­хику причины, что может вызывать у больного нежелательную отрица­тельную эмоциональную реакцию. Он необходим также при психотера-этии навязчивого невроза, при лечебном применении длительного сна

(если в отношении фармакологического хна имеются противопо­казания) и пр.

Вместе с тем чрезмерная глубина возникшего сонного торможения тоже нежелательна, так как она может препятствовать успеху внушения, особенно если во внушенном сне обнаружится переход к наркотической фазе или же в состояние полного естественного она.

Следует учитывать, что все эти особенности засыпания и сна инди­видуально весьма различны и что наиболее благоприятной для успеш­ной реализации производимых внушений является такая глубина вну­шенного сна, когда при сохранении раппорта имеется последующая ам­незия содержания сделанных внушений. Это и будет сомнамбулическая стадия внушенного сна, характеризующаяся возникшим под влиянием словесного усыпления глубоким функциональным расчленением коры мозга, на сонные и бодрствующие отделы (Ф. П. Майоров).

Нужно сказать, что сомнамбулическая стадия внушенного сна в 115—20% случаев развивается при первом же усыплении. Это есть, по терминологии П. П. Подъяпольского, «мгновенный сомнамбулизм», свойственный некоторым лицам.

Далее следует иметь в виду различные дополнительные условия, спо­собствующие засыпанию. Так, лица, принадлежащие к м ыслительному типу высшей нервной деятельности, легче засыпают преимущественно при воздействии легко затормаживающих их безусловных или перво-силнальных раздражений (удары метронома, тикание часов, поглажива­ние по руке или по голове) и не засыпают при словесном усыплении, в то время как лица, принадлежащие к художественно му типу высшей нервной деятельности, наоборот, легче поддаются именно словесно­му усыплению, но не могут заснуть при раздражающих их безусловных или первосигнальных воздействиях. У лиц же, относящихся к среднему специальному типу высшей нервной деятельности, усыпление "достига­ется совместным воздействием второсигнальных и первосигнальных раздражителей. Как мы отмечали выше, эти особенности были выясне­ны И. В. Стрельчуком (1953). Важное значение могут иметь и устано­вившиеся привычные условия развития сонливости и она.

Так, одного больного нам удавалось усыплять лишь путем погла­живания по спине. Как оказалось, в раннем детстве его всегда усыпля­ли таким приемом. Другого больного после ряда безрезультатных попы­ток удалось усыпить, лишь дав ему в руки книгу для чтения, так как, по его словам, он привык засыпать, лежа в постели с книгой в руках. При этом достаточно было нескольких слов усыпления, чтобы книга выпала из его рук и он заснул.

В случае необходимости быстро усыпить лицо, трудно поддающее­ся усыплению, может быть рекомендован так называемый «фракцио­нированный метод» Фогта (Vogt). Для этой цели попытки усыпления чередуют с пробуждениями, причем это делают JlHJMj3j5J3JLIJL⁰-JL'^re4e" ние одного сеанса, ^ыясняя каждый раз, чт о же именно мешает бо льно-му заснуть, услцЩ1яя1э1и_ помех и и усиливая~н*ачавшееся сонное тормо­жение. Это многократное чередование усыпляющих и пробуждающих воздействий приводит, наконец, к более легкому переходу больного в состояние внушенного сна. Кроме того, с целью усыпления можно ис­пользовать различные приемы скрытого (косвенного) внушения: да­вать усыпляемому вместо снотворных различные индифферентные сред­ства (например, соду в облатках и т. п.).

Наконец, прочно вошло в повседневную практику применение вспо­могательной дозы снотворного (например, 0,75—1 г хлоралгидрата или 0,1 г нембутала на прием, за 10—15 минут до усыпления). При этом

возникает состояние внушенного сна, известное как явлениех «н а р к о-гищноза». К этому приему мы прибегаем для ускорения падуч ен и я сна на словесное усыпление. Последнее мы осуществляем через 10—15 минут после дачи снотворного. После 3—4 таких сеансов (а иног­да и после одного) одновременного воздействия двух снотворных факто­ров — фармакологического и словесного — уже одно словесное усыпление начинает вызывать сон. -

У негипнаб.ильных лиц, вызывая фармакологический сон, оказыва­ется возможным, применяя параллельно словесное усыпление, пере­водить его во внушенный сон, используя для этого фазовое состояние корковых клеток, вызванное фармакологическим путем. В дальнейшем же, после 3—5 сеансов, эти лица засыпают уже под действием одного словесного усыпления. Тем самым мы вырабатываем у них условно-рефлекторный сон на словесный раздражитель.

В последнее время М. Э. Телешевская (1958) с этой целью предло­жила применять очень медленное внутривенное введение гекс^нала. Таким путем во время постепенного развития наркотического сна уда­ется особенно легко улавливать переход корковых клеток в фазовое со­стояние, в котором и делать терапевтические внушения. Эта методика оказывается особенно полезной при прочной фиксированное™ истери­ческой симптоматики, не поддающейся психотерапевтическим воздей­ствиям даже гипносуггестивным путем. Она совершенно незаменима при полной негапнабильности больного.

Заканчивая краткий очерк приемов усыпления, необходимо сказать, что в некоторых, исключительно редких случаях у истеричного больного при его усыплении может возникнуть реактивный истерический приступ в виде плача или же судорожных подергиваний. Подобная реакция мо­жет развиться также и у тревожно-мни тельного лица, опасающегося гипноза.

Так, один наш больной однажды был крайне взволнован, когда при усыплении внезапно почувствовал, что его конечности начинают цепе­неть, ибо это оживило следы ощущений, тяжело пережитых им в прош­лом при хлороформном наркозе.

Все такого рода состояния нетрудно прекратить настойчивыми ус­покоительными контрвнушениями: «Спокойно! Приступ прошел, все хо­рошо, продолжайте совершенно спокойно засыпать!» В случае необхо­димости начатый сеанс усыпления должен быть прерван, пока больной окончательно не успокоится. При помощи соответствующих вопросов, задаваемых во время внушенного сна или же после пробуждения от не­го, обычно легко удается выяснить причину такого рода реакции.

Нередко при усыплении словесным внушением у усыпляемого вне-" запно возникает совершенно неадекватная в данном случае усмешка или даже непроизвольный взрыв смеха. Нужно иметь в виду, что все эти явления обусловлены превалированием в просоночном состоянии поло^г жительно индуцированной подкорки над сниженным в силу сонного тор­можения тонусом коры, и им не следует придавать значение.

Далее следует сказать, что усыпление больного иногда может быть чрезвычайно усложнено, если в условиях возникшего у него невроти­ческого заболевания оказалась нарушенной деятельность одного или не­скольких его анализаторов, особенно если выключенным оказался слу­ховой анализатор. Подробно на этом вопросе мы остановимся ниже (стр. 362, наблюдение 5).

Что же касается пробуждения от внушенного сна, то оно произво­дится или обычным путем, или следующим словесным воздействием.: «Теперь просыпайтесь! По пробуждении будете себя чувствовать хоро- \

— 97Q —

шо отдохнувшим, самочувствие будет хорошее- и бодрое. Я буду считать до трех, и по мере счета вы будете постепенно просыпаться, а при счете „три" совсем проснетесь. Я начинаю считать: раз... два... три... откройте глаза, вы уже совсем проснулись!» Вообще же пробуждать от внушен­ного она рекомендуется не спеша, избегая слишком быстрого, внезап­ного перехода от сна к бодрствованию, так как при этом бывают непри­ятные ощущения, связанные с неполным устранением тормозного состо­яния коры мозга. Обычно же в случае неполного пробуждения состоя­ние продолжающейся сонливости легко устраняется соответствующими словесными воздействиями уже в бодрственном состоянии больного.

Иногда же случается, что больной, вернувшись после сеанса домой, продолжает чувствовать некоторую сонливость, что может обеспоко­ить и его самого, и окружающих. Необходимо предупреждать больных об этой возможной сонливости, не представляющей ничего необычного. Более того, можно даже рекомендовать больному, чтобы он в случае потребности в этом по возвращении домой еще поспал некоторое время.

Изредка наблюдается затрудненное пробуждение после сеанса. Обычно это бывает у лиц, пробуждающихся и от естест­венного сна не сразу, с трудом. В этих случаях необходимо повторно, более энергично пробуждать больного, что отнюдь не должно смущать врача.

Некоторые считают, что пробуждение от глубокого внушенного сна может наступить лишь через несколько суток. Но это бывает лишь в очень редких случаях. Во всяком случае мы и наши сотрудники этого никогда не наблюдали. Если же такая трудность пробуждения возника­ет, и усыпленный будет продолжать спать, то рано или поздно он про­снется или же будет разбужен обычным путем как от глубокого есте­ственного она.

В заключение нужно сказать, что бьквают случаи, когда оказыва­ется необходимым продлить внушенный сон на всю ночь, до утра. В этих случаях делается внушение о том, что внушенный сон в дальнейшем сам перейдет в обычный, естественный сон. Сделав такое внушение, усыпивший врач может оставить усыпленного на попечение дежурного-среднего медицинского персонала.

Вообще же, как правило, усыпивший врач не должен поки­дать усыпленного им больного. Если же по той или иной причи­не врач должен будет выйти или временно отвлечься другими делами, он может сделать это лишь после предварительного внушения о сохра­нении усыпленным во время его отсутствия полного спокойствия. Нуж­но также иметь в виду, что если усыпленный находится в первой или второй стадии внушенного она, то он после ухода усыпившего лица мо­жет сам проснуться.

ГЛАВА XVII