ВРАЧ И БОЛЬНОЙ

Если больному после разговора с враном не становится легче, то это не врач.

В. М. Б е хте р е в

Еще со времен глубокой древности, когда о научном врачевании не могло быть и речи, считалось, что врач должен проявить внимательность и чуткость к больному и уметь уберечь его от вредных влияний и волнений.

Так, индийские браминские врачебные законы запрещали врачам говорить больному о возможности печального исхода болезни или о со­бытиях, связанных с материальным ущербом для него, и требовали от врача «отказа от всяких проявлений гнева, ненависти, хитрости или жадности» и т. д.

Отечественные терапевты с давних времен придавали «психическому врачеванию» большое значение. Так, Г. А. Захарьин (1909) особенно подчеркивал, что «серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся уже в силу самого болезненного состояния в угнетенном на­строении духа — мрачно, малонадежно смотрят на будущее». Поэтому для успеха лечения врач «должен ободрить больного, обнадежить выздо­ровление или, смотря по случаю, поправление здоровья». Иногда такое обнадеживание сразу дает сон, которого давно не было,— указывает да­лее Г. А. Захарьин. «Да и одним ли этим исчерпывается влияние замены угнетенного настроения духа бодрым,— говорит он.— Если припомнить факты, относящиеся к области того, что называется внушением, то сделается понятным, что здесь предсказание совпадает с лечением». От­крыть же больному все опасения, которые возникают у врача, «всегда ошибка со стороны последнего, а иногда прямо преступление».

«Всякий знает,— говорит В. М. Бехтерев,— какое магическое оздо­ровляющее действие может приобрести одно утешительное слово со сто­роны врача и, наоборот, как иногда убийственно, в буквальном смысле слова, действует на больного суровый холодный приговор врача, ие зна­ющего или не желающего знать силы внушения» (1898).

Того же мнения держались и зарубежные психотерапевты (Дюбуа, 1912; Дежерин, 11912; Форель, 1928, и др.). «От первого обмена оружием между врачом и невропатом,— пишет Дежерин,— зависит весь исход сражения». Если из первых разговоров «...не рождается взаимная симпа­тия.., то бесполезно идти дальше!»

Большое значение все авторы придавали эмоциональной сфере, т. е. той необходимой аффективной связи, без которой психотерапия не может иметь успеха. Однако не было выяснено, в чем же именно состоит

1Я Слонп как лечебный сЬактпп

Я/ ___

-сущность этих важных условий и почему состояние эмоциональной сфе­ры больного имеет столь большое значение. Лишь И. П. Павлову удалось строго научным, объективным методом получить ответ на вопрос, почему именно «эффективность» и «эмоции» больного играют столь существен­ную роль, обеспечивая успех психотерапевтического воздействия.

В связи с этим напомним о ранних исследованиях Е. А. Попова (1927), показавших, что выработка двигательного условного рефлекса на основе болевого электрокожного раздражения прямым образом связана с нали­чием у исследуемого эмоциональной (дыхательной) реакции: у страдаю­щих паркинсонизмом наряду с отсутствием дыхательной реакции, как правило, условные рефлексы или не вырабатывались совсем, или же воз­никали с большим трудом, причем были крайне нестойкими. Эти и дру­гие факты свидетельствуют о важной роли, какую играет состояние эмоциональной сферы больного, иначе говоря, состояние его ближайшей подкорковой области.

В. М. Гаккебуш (1927) также показал, что словесные внушения эмоциональных состояний у страдающих паркинсонизмом не осуществ­ляются, о чем он мог судить по отсутствию реактивной гипергликемии. Аналогичные данные были получены Гофом и Вермером (1928).

В этом отношении показательны данные В. Н. Осиповой (Ленин­градский институт мозга): у детей, находящихся в «условнорефлектор-ной кабине», вид которой внушал им чувство страха, получить стойкие условные рефлексы не удавалось. Когда же эта кабина была построена в виде красивого детского домика, условные рефлексы стали быстро вы­рабатываться, «о уже на фоне положительной эмоции.

В самое последнее время данные В. Н. Осиповой были подтвержде­ны в нашей лаборатории М. Л. Липецким. У больной Б., страдавшей стазофобией (стр. 365), была сделана попытка выработать одновре­менно четыре условных рефлекса на различные световые раздражители. Однако эта попытка каждый раз заканчивалась полной неудачей, в то время как у здоровых лиц и у других больных эти рефлексы обычно вы­рабатывались уже после одного—двух сочетаний. Причиной неудачи был страх больной перед исследованием. Свой упорный страх болыная объяс­няла тем, что она «боялась не справиться со сложным заданием исследо­вания». С целью устранить этот страх больной во внушенном сне было сделано внушение: «Не бояться, эта задача нетрудная!» После этого по пробуждении условные рефлексы были получены чрезвычайно быстро.

Все это свидетельствует о том, что успех психотерапии находится в прямой зависимости от эмоционального состояния больного, причем и' поведение врача, и вся окружающая обстановка должны вызывать у больного соответствующую положительную реакцию.

Кроме того, весьма важную роль играет эмоциональное состояние самого врача, ибо в процессе общения с врачом-психотерапевтом у боль­ного создается сложный комплекс условнорефлекторных связей, опреде­ляющих характер отношений его к врачу. В. М. Бехтерев говорит по это­му поводу, что больной приходит к врачу «с эмоцией ожидания», его нервная система находится «в состоянии готовности», с готовой «тенден­цией» (А. А. Ухтомский) реагировать на строго определенный раздра­житель. Именно это обстоятельство и может способствовать легкому образованию новых устойчивых условнорефлекторных связей, создаю­щихся iy больного под влиянием авторитетных слов врача.

Следует отметить, что в свое время Г. Н. Сорохтиным (1925) было установлено, что при выработке условного рефлекса по речевой методи­ке весьма важное значение имеет эмоциональная окраска словесного

_ 9Я9 —

сигнала. Так, словесный приказ, произносимый вяло, не вызывает обра¹ зования условного рефлекса, в то время как тот же самый приказ, произ­несенный повышенным тоном, может быстро вызвать прочный условный рефлекс. Вспомним также наше наблюдение (стр. 18), когда слово «больно», сказанное повышенным тоном, вызывало и более сильную ре­акцию со стороны дыхания исследуемого, находящегося в состоянии внушенного сна. Точно так же в зависимости от утомления исследовате­ля и различных отвлекающих внешних или внутренних факторов, кото­рые могут влиять на тон его словесных внушений и пр., получается раз­личная выраженность условнорефлекторных реакций исследуемого.

Нет сомнения в том, что врач-психотерапевт играет роль того же исследователя и что положительный тонус врача поддерживает и усили­вает готовность нервной системы больного к живой реакции на все то, что связано с врачом.

Тактика врача

Необходимо отметить, что влиять на больного словом — это значит создавать в коре его мозга новые динамические структуры, замыкая в ней новые положительные и отрицательные временные связи. Положи­тельное эмоциональное состояние, связанное с соответствующим ему со­стоянием эндокринно-вегетативной динамики, обеспечивает быстрое об­разование и прочное фиксирование этих динамических структур. Поло­жительные эмоции, повышая тонус коры мозга, усиливают функции корковых клеточных элементов. В силу этого возникают условия, облегчающие образование новых динамических структур.

Чем же завоевывается доверие больного и обеспечивается необходи­мая «внутренняя связь» между врачом-психотерапевтом и больным?

Больной должен чувствовать внимание врача к своему болезненно­му состоянию, что необходимо для полной откровенности больного с врачом.

Поэтому углубленная анамнестическая беседа наряду с обстоятель­ным соматическим исследованием играет существенную роль не только в раскрытии психических и соматических этиологических факторов, но и в отношении доверия и расположения больного к врачу, а потому и успе­ха лечения. Поэтому чем больше при первой встрече врача с больным (а когда нужно и при последующих встречах) уделяется внимания анамнезу, отыскиванию причин заболевания, тем больше у врача шансов на приобретение доверия со стороны больного, а тем самым и на успех лечения.

Для иллюстрации приведем следующий пример.

В психотерапевтическое отделение диспансера Украинского психо­неврологического института в 1930 г. обратился 23-летний молодой чело­век с жалобами на тяжелое угнетенное состояние, апатию, потерю инте­реса к жизни и работе, утрату веры в себя, в свои силы, работоспособ­ность, на появившуюся мнительность; ослабление памяти, раздражи­тельность и страх сойти с ума. До заболевания был деятельным и общительным.

В беседе выяснилось;что он заболел 2 года назад после происшедшего на работе тяжелого для него конфликта, выразившегося, по его словам, в несправедливом оскорблении, чрезвычайно сильно задевшем его само­любие. Больной тяжело переносил «несправедливые выпады» против него и создавшуюся в связи с этим нездоровую атмосферу. Постоянная тревога, нервозность и расстройство она, по словам больного, «расшаты­вали нервную систему». Несмотря на то что через 7 месяцев после нача­ла конфликта все решилось в пользу больного, он продолжал находиться

— 283 —

в тяжелом состоянии в течение последующих 2 лет. Обращался ко мно­гим врачам, «о от всех них получал стереотипный ответ: «Все органы у вас здоровы». Стал еще больше волноваться, теряя надежду «а выздо­ровление, веру во врачей и лекарства. «О моих переживаниях никто из врачей меня не спрашивал, а я сам не решался поделиться с ними»,— говорил больной, явившись в диспансер по собственной инициативе, ре­шив прибегнуть к лечению внушением как «к последнему средству».

После трех анамнестических бесед была проведена разъяснительная и успокаивающая психотерапия в состоянии бодрствования и несколько сеансов внушенного сна-отдыха. Внушалось спокойное отношение к пе­режитому, вера в свои силы и работоспособность. Больной ушел от нас с чувством большой удовлетворенности, а, прощаясь, с горечью восклик­нул: «Почему же никто из других врачей не заглянул в мою душу?».

Полуторагодичное наблюдение показало, что он вновь проявил себя активным работником, как и прежде. Поступил на рабфак, продолжая работать на прежнем месте (наблюдение Ф. Б. Цейкинской).

Таким образом, врач-психотерапевт все свое внимание должен обра­тить на душевное состояние больного неврозом, чтобы правильно понять истинные причины возникновения его страданий и переживаний. В про­тивном случае врач окажется безоружным перед лицом жаждущего его помощи и его утешения больного. Только на основе полного взаимопони­мания, установившегося между врачом и больным, у больного может возникнуть та искренность и откровенность, которая нужна для успеха психотерапии. Говоря образно, врач должен стать другом своего больно­го и оставаться им и дальше, после его излечения.

Зачастую именно в таких условиях больной впервые за долгие годы его болезни решается поведать врачу все и быть вполне откровенным в этой своей «исповеди жизни». При этом нередко уже сама эта «исповедь» является важным событием в жизни больного, открывающим ему путь к лечению и исцелению.

Именно в этом и состоит огромная значимость вдумчивого и сочувст­венного индивидуального подхода врача к больному.

В качестве иллюстрации такого отношения врача к больному приве­дем случай, описанный М. В. Яновским (1923), освещающий некоторые важные интимные стороны того «психического врачевания», каким была проникнута врачебная тактика корифея отечественной ' медицины С. П. Боткина. >■■;

Однажды на амбулаторный прием к С. П. Боткину пришел человек, заподозривший, что у него имеется какое-то легочное заболевание. До этого,он обращался во многие терапевтические клиники, но всюду ему заявляли, что никакого заболевания у него нет и что он «болен лишь своей мнительностью». Однако такие ответы его не удовлетворяли. Рас­спросив и выслушав больного очень внимательно, С. П. Боткин сказал: «Да, у вас действительно кое-что есть, но до такой степени мало, что легко просматривается. Во всяком случае, это прямое доказательство, что болезнь незначительная. Принимайте это лекарство и вы в несколько дней поправитесь». Когда больной ушел, С. П. Боткин, обращаясь к при­сутствующим студентам, сказал: «Действительно, он физически вполне здоров, но кое-что у него есть — мнительность, основанная на субъек­тивных ощущениях. Если бы я отнесся к нему, как другие врачи, он про­должал бы страдать по-прежнему, а теперь он ушел с сознанием, что, наконец, нашел врача, который понял его болезнь, а следовательно, мо­жет ее вылечить, какое лекарство ни пропиши».

Необходимо, чтобы создаваемые у больного новые временные кор­ковые связи систематически подкреплялись идентичными раздражите-

— 284 —

лями, действующими в том же направлении, с тем, чтобы эти созданные врачом полезные для больного корковые динамические структуры ста­новились еще более прочными. Вот почему с основами психотерапии должен быть обстоятельно ознакомлен также сред­ний медицинский персонал, которому должно быть известно, что успех лечения больного (любым методом) в значительной степени определяется умелым влиянием на его психику и что в распоряжении обслуживающего медицинского персонала всегда имеется лечебный и болеутоляющий фактор — слово. Однако слово — это обоюдоострый меч, которым нужно правильно пользоваться. Говорить с больным нуж­но так, чтобы не травмировать его. Многое зависит даже от конструк­ции фразы. Так, далеко не безразлично, сказать ли больному: «Д^адьте вполне спокойны, с вашим здоровьем вы проживете еще много лет!» или же сказать ему: «Вы умрете через тридцать лет!» (как нам однажды пришлось слышать). Кроме того, нужно не только уметь следить за своими словами, но и уметь молчать. Недаром римляне называли медицину «искусством молчать» (ars muta), т. е. не все говорить боль­ному. Со всем этим в известной мере должен быть знаком также и млад­ший обслуживающий персонал больницы, так как иногда необдуманным словом уборщицы или санитарки может быть нанесен непоправимый вред успеху как психотерапии, так и любого другого метода лечения.

Соответственно этому в каждом больничном отделении должна быть создана благоприятная атмосфера содружественной ра­боты всего медицинского персонала. Весь персонал должен быть пре­дан интересам дела, так как в лечебном учреждении психотерапевтиче­ское значение имеют не только слова медицинского персонала и его поведение в отношении больных, но и весь больничный режим, об­становка со всеми связанными с нею раздражителями. Последнее обсто­ятельство необходимо иметь в виду при подборе медицинского персо­нала, который должен всемерно поддерживать все мероприятия врача и его авторитет в глазах больного.

Таким образом, успех психотерапии в огромной мере зависит от умения врача-психотерапевта глубоко и душевно подойти к самым ин­тимным переживаниям больного, расположить его к себе, заставить его раскрыть перед врачом свою душу. Конечно, такое умение, связанное вместе с гем с чуткостью и большим тактом, нелегко дается начинающему врачу и приходит не сразу, им надо овладевать постепенно. Оно связано с большим врачебным опытом, умением легко и быстро нахо­дить правильный подход к больному.

Вместе с тем, как это особенно подчеркивает В. Н. Мясищев (1958), действенные элементы психотерапии заключены не только в самих сло­вах врача, но главным образом в порождаемых ими в сознании больного бесчисленных ассоциативных связях, в ряде случаев весьма эмоциональ­но насыщенных. Не меньшее значение, говорит он, имеет и выразитель­ность самой речи врача, ее доходчивость, как и характер сопровождаю­щих ее мимических и пантомимических проявлений. Сухая речь врача-педанта не излечит ни одного больного, — подчеркивает он. И наоборот, если врачебное воздействие волнует, потрясает и вдохновляет больного, то оно оставляет в его сознании неизгладимый след.

«Если учесть, — говорит В. Н. Мясищев, — что некоторые больные, утратив власть над собой и попав под власть болезненных явлений, приходят к врачу, отчаявшись в безуспешных ранее пробах лечения, то можно понять, какую роль в жизни такого больного играет психотера­певт. Если последний умелым подходом к больному помогает ему разо­браться в истории его жизни, в сложных и запутанных, непонятных или

неправильно понятых обстоятельствах прошлого и настоящего, то без преувеличения можно сказать, что врач становится для боль­ного учителем жизни» (разрядка наша.— К. П.).

Кроме того, уже впечатление, производимое врачом на больного, в значительной мере определяет успех лечения, ибо облик врача имеет весьма существенное значение. И. П. Павлов следующими словами ха­рактеризует врачебный облик С. П. Боткина: «Его обаяние среди боль­ных поистине носило волшебный характер: лечило часто одно его слово, одно посещение больного. Сколько раз приходилось слышать от его уче­ников-клиницистов печальное признание, что те же рецепты, и, по-види­мому, при подобных же случаях, оказывались недействительными у них, делая чудеса в руках учителя»¹.

Следует отметить, что, по свидетельству А. Г. Иванова-Смоленско­го, подход самого И. П. Павлова к больным «был всегда проникнут необыкновенной мягкостью, чуткостью и теплотой», причем сам И. П. Павлов в своем отношении к больным ни на одну минуту не за­бывал, что перед ним находится живой, часто жестоко страдающий человек.

Итак, спокойствие, уравновешенность и терпеливое отношение к больному, искреннее и теплое стремление оказать ему помощь, тактич­ность и мягкость в обращении — вот те основные качества, которыми должен обладать каждый врач, стремящийся оказать помощь больному. Ничто так не сближает больного с врачом, как максимальное внимание врача к его переживаниям. Повторяем, врач-психотерапевт должен про­никнуть в психику своего больного (особенно больного неврозом), дол­жен не только понять, но и почувствовать его душевные страдания, «вчувствоваться» в них и сжиться с ними и притом так, чтобы больной это тоже почувствовал.

К сожалению, в действительности так бывает далеко не всегда. Иные врачи на это обращают слишком мало внимания, а подчас даже не всегда учитывают, что перед ними такой больной, который нуж­дается в неотложной и именно психотерапевтической помощи. Вероятно, они очень далеки от сознания, что вся их врачебная эрудиция может оказаться совершенно ненужной, бесцельной и даже никчемной, если не будет достигнуто глубокое и искреннее «вчувствова-ние» врача в страдания больного.

Итак, чуткий и проникновенный подход врача к тяжело страдающе­му больному является наиболее ценным и действенным, вызывая пол­ную откровенность у больного, что для его душевного состояния являет­ся тем целительным фактором, без которого оно долгие дни ему каза­лось безвыходным.

Вместе с тем врач должен быть строг и требователен в отношении выполнения больным его назначений и указаний. Особенно это касается некоторых больных истерией.

Таким образом, от самого врача зависит в известной мере характер тех реакций, какие возникают в системе высшей нервной деятельности больного. Весь внешний облик врача, его манера держаться с больными, тон его беседы, его эмоциональное состояние, определяющее характер его поведения в отношении больного,— все это комплексы раздражителей огромной силы и значимости, способные вызывать со стороны больного весьма сильную моральную и эмоциональную реакцию. По образному выражению М. В. Яновского (1923), устои, на которых в глазах боль­ного «зиждется авторитет врача», составляют его «уважение к своей

¹ И. П. Павлов. Физиология пищеварения. Изд. АМН СССР, 1952, стр. 419.

— 286 —

 

профессии, любовь к своей науке, гуманное чувство к больному, спо­койное и серьезное отношение к делу».

Еще индийские браминские врачебные законы древности, о которых мы выше упоминали, придавали большое значение личным качествам врача. В них говорится, что врач должен, ведя трезвый образ жизни, иметь «благородство и чистоту сердца». При этом не остается без вни­мания даже его внешность: он должен был «иметь приличную, благооб^-разную наружность, быть хорошо одетым, платье его должно благо­ухать». Одно индийское изречение говорит: «Можно бояться матери, брата, друга, но врача — никогда».

Таким образом, еще в давние времена считалось, что самый облик врача может влиять на состояние больного, на течение его болезни и ус­пешность лечения.

Нет сомнения в том, что и в наши дни успех всех видов терапии, и в первую очередь психотерапии, в какой бы форме она ни применялась, оказывается в большой мере зависящим от авторитета врача и взаимоотношений, устанавливающихся между больным и врачом. Как известно, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев, Ю. В. Каннабих, В. А. Гиля­ровский, а за рубежом Дежерин, Форель, Дюбуа издавна указывали на то, что успех всякого лечения вообще, а в особенности психотерапевтиче­ского зависит от доверия к врачу со стороны больного, от установившейся связи между больным и врачом, от «чувствования» больным желания врача помочь ему, от «симпатии» больного к врачу и т. п. Напом­ним, что еще в XVIII веке Д. С. Самойлович, говоря о чумных заболева­ниях, отмечал, что «больным большую помощь в сопротивлении против смертельных припадков оказывает доверие к своему врачу». «Можно утверждать, — говорил он, — что яд чумной заразы теряет свою силу пропорционально этой вере во врачебную помощь: надежда поднимает их силы, ослабевшие от малодушия, и внутренние симптомы с самого начала болезни перестают быть серьезными и многочисленными».