Перкуссия сердца

Сердце умеренно увеличено в размерах за счет левого желудочка. Определяется смещение левой границы сердца влево на 2 см. кнаружи от срединно- ключичной линии.

Границы относительной тупости сердца (расширена за счет левого желудочка)
по правому краю грудины в IV межреберье¾правая
по левой окологрудинной линии в III межреберье¾верхняя
по среднеключичной линии в V межреберье на 2 см латеральнее ¾левая

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: соответствует левому краю грудины в 4 межреберье.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

Левая: находится на 2 см латеральнее от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Аускультация сердца. Сердечные тоны приглушены. 1 тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум на верхушке.

 

 

Система органов дыхания

В анамнезе хронический бронхит в стадии ремиссии.
Дыхание свободное через нос, выделений и боли нет. Голос звонкий, болей при разговоре и глотании нет.

Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание обычной глубины, ритм правильный, с частотой 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание неизменно, одинаково над симметричными участками легких.
Перкуссия грудной клетки
А) Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками легких.
Б) Топографическая перкуссия:
3 см с обеих сторон¾ высота стояния верхушек легких спереди над ключицами;
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон¾ высота стояния верхушек сзади
6 см с обеих сторон;¾ ширина полей Кренига
• нижняя граница легких
Справа по окологрудинной линии - VI ребро
по среднеключичной линии - VI ребро
Справа и слева по передней подмышечной линии - VII ребро
по средней подмышечной линии - VIII ребро
по задней подмышечной линии - IX ребро
по лопаточной линии - X ребро
по паравертебральной линии - Остистый отросток XI
грудного позвонка
В) Подвижность нижних легочных краев:
6 см,¾по срединноключичной линии
6 см,¾по средней подмышечной линии
4 см.¾по лопаточной линии
Аускультация легких
Дыхание жесткое. Слышны влажные хрипы в нижних отделах легких. Бронхофония неизменна, на симметричных участках легких одинакова, умеренной громкости.

 

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший. Прохождение пищи через пищевод свободное. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм не беспокоят. Отхождение газов свободное. Дефекация 1 раз в день. Кал оформленный, цвет коричневый.

Осмотр полости рта
Слизистая розового цвета, влажная. Язык розовый, сухой, обложен желтоватым налетом. Миндалины не видны. Задняя стенка глотки чистая.
Осмотр живота
Живот увеличен за счет ПЖК, симметричный, пупок втянут.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Тонус мышц обычный, болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга от-рицательный.

Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота тимпанический звук.
Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Система органов мочевыделения:

В анамнезе хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Болей в области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон (при поколачивании по поясничной области болезненность не выявлена). Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез обычный.

 

Представление о пациенте.

Пациентка 75 лет с длительным анамнезом гипертонической болезни в течение последних 20 лет, ИБС: стенокардией напряжения 2 ф.к; более 2-х лет отмечает перебои в работе сердца. Поступила планово, для обследования и лечения, с недостаточностью левого желудочка на фоне пароксизма фибрилляции предсердий от 12.12.11г. При поступлении предъявляла жалобы на боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку, сильную одышку инспираторного характера при min физ. нагрузке, а также лежа; признаки удушья, постоянное неритмичное сердцебиение, отечность лица по утрам. Боли купировались нитроглицерином.

При физикальном обследовании: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Артериальный пульс 85 ударов в минуту, аритмичный(мерцательная аритмия), тахисистолия. ЧСС 110 уд/мин.
Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст. Сердце умеренно увеличено в размерах за счет гипертрофии левого желудочка. Сердечные тоны приглушены. 1 тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум на верхушке. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.

На основании полученных данных, можно поставить предварительный диагноз.

 

 

Предварительный клинический диагноз :

Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4.
Осложнение основного заболевания: Сердечная недостаточность 2А стадии, 3фк.-> 2 ф.к. Тахисистолия. Пароксизм фибрилляции предсердий от 12.12.11г, не купирован.
Сопутствующие заболевания: ЦВБ 1-2 ст. ОНМК-1994 г. Хр. Холецистит. Хр. Пиелонефрит.

План обследования больного:

1.Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови.

4.Коагулограмма
5.Рентгенограмма органов грудной полости
6. ЭКГ, ЭхоКГ
7. УЗИ щитовидной железы
8. УЗИ органов брюшной полости и почек

 

Клинический анализ крови (30.01.12г)

Эритроциты (RBC) - 4,44 ×10 ¹²/л (3.8-5.5×10 ¹²/л)

Лейкоциты (WBC) – 7,20 ×10 ⁹/л (4,0 – 9,0×10 ⁹/л)

Гемоглобин (HGB) – 140 г/л (120 - 140 г/л)

Тромбоциты (PLT) – 343 ×10 ⁹/л (180 – 320×10 ⁹/л)

СОЭ – 20 мм/ч (До 15 мм/ч)

Заключение: Тромбоцитоз. Повышенная СОЭ указывает на возможное воспаление в организме из-за увеличенного содержания воспалительных белков в крови. В остальном КАК в норме.

Общий анализ мочи от 30.01.12г:

Цвет светло-желтая
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1015 г/мл
Реакция кислая
Белок 0
Сахар 0

Плоский эпителий 0-1 в п/зрения
Лейкоциты 0-1 в п/зрения

Заключение:общий анализ мочи без патологических изменений.

 

 

Биохимическое исследование крови (от 30.01.12г.):
глюкоза 5,65 ммоль/л (3,9-6,0)
СРБ 0
общий белок 72,9 г/л (64-83)
мочевина 5,4 ммоль/л (2,5-8,3)
билирубин 7,8 мкмоль/л (3,4-21,0)
АСТ 14 МЕ/л (5-35)
АЛТ 24 МЕ/л (1-55)
Креатинин 80 мкмоль/л (51-89)
Холестерин 4,83 ммоль/л (3,0-5,2)

Триглицериды 2,64 ммоль/л (0-1,69)

КФК 39 МЕ/л (29-168)

Заключение: биохимический анализ крови в пределах нормы.

30.01.12г ТТГ 1,2975 (0,35-4,94)

Коагулограмма(от 13.02.12г.):
Протромбин 32,1 %

Фибриноген 4,14г/л (2-4 г/л)

МНО 2,18 (0,85-1,25)

АПТВ 28,4 (24-40 сек)

Заключение: повышен фибриноген и МНО. Протромбин понижен.

 

Коагулограмма(от 16.02.12г.):
Протромбин 41,2 %

Фибриноген 4,61г/л (2-4 г/л)

МНО 1,70 (0,85-1,25)

АПТВ 25,8 (24-40 сек)

Заключение: в сравнении с коагулограммой от 13.02.12г протромбин и фибриноген повышаются, а МНО снижается.

 

Коагулограмма(от 20.02.12г.):
Протромбин 30 %

Фибриноген 4,40г/л (2-4 г/л)

МНО 2,56 (0,85-1,25)

АПТВ 25,9 (24-40 сек)

Заключение: в сравнении с коагулограммой от 16.02.12г протромбин и фибриноген снижаются, а МНО повышается.

 

 

Рентгенограмма органов грудной полости(30.01.12г)

На рентгенограмме органов груди легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, с усиленным легочным рисунком в базальном отделе. Корни не расширены, структурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта уплотнена. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночика.

ЭКГ от 30.01.12г:

Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 140 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ГЛЖ с неспецифическими нарушениями процессов реполяризации в передне-верхушечной и боковой стенке.

ЭКГ от 01.02.12г:

Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 100 уд/мин. В сравнении с ЭКГ от 30.01.12г- урежение ЧЖС, в остальном без динамики.

ЭКГ от 03.02.12г:

Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 105 уд/мин. В сравнении с ЭКГ от 01.02.12г- зарегистрированы единичные (аберрантные) желудочковые комплексы. Форма основных комплексов QRS без динамики.

ЭКГ от 09.02.12г:

Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 150 уд/мин. В сравнении с ЭКГ от 03.02.12г увеличение ЧЖС, усиление депрессии ST в V2-V6 за счет увеличения гемодинамической нагрузки на ЛЖ.

ЭКГ от 13.02.12г:

Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 140 уд/мин. В сравнении с ЭКГ от 09.02.12г- урежение ЧЖС, в остальном без динамики.

ЭКГ от 16.02.12г:

Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 140 уд/мин. В сравнении с ЭКГ от 13.02.12г без динамики.

ЭКГ от 20.02.12г:

Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 110 уд/мин. В сравнении с ЭКГ от 16.02.12г- QRST без динамики.

 

 

ЭхоКГ (01.02.12г)

Размеры: ЛЖд-53 мм, ЛЖс-40 мм, МЖП-13 мм, ЗС-10 мм, Ао-32-36 мм, ЛП-48мм, ПЖ-30мм, ПП-45мм, ЛА-20мм, КДО-110мм, КСО-63мм.

Давление в ЛА (Dop)=37 мм.рт.ст. Функция: ФВ(м)=47%. ФУ=23%, ФВ(в)=44%

Фибрилляция предсердий. Умеренная дилятация ЛП. Миокард утолщен. Диффузная гипокинезия стенок. Показатели общей сократительной способности ЛЖ умеренно снижены.

Заключение:концентрическая ГЛЖ. Кальциноз Мк. МНед 1-2 ст. кальциноз Аок. Легкий Аос. АоНед 0-1 ст. ТрНед 1 ст.