Суточное мониторирование ЭКГ от 06.02.12г

ЧСС днем средняя 117, мин 82, макс 157. ЧСС ночью ср. 91, мин 76, макс 120.

Фибрилляция предсердий со сред. ЧЖС 106 уд/мин.

Во время физической активности отмечены эпизоды увеличения исходной депрессии сегмента ST в модифицированных отведениях V4, V6, вероятно за счет увеличения гемодинамической нагрузки на ЛЖ.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 31.01.12г:

Печень не увеличена. Диффузное уплотнение ткани печени. Эхогенность повышена.

Желчные протоки не расширены. Воротная вена 10 мм.

Поджелудочная железа не увеличена. Контуры ровные. Структура однородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена. Структура не изменена.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Обе почки в месте анатомической проекции. Чашечки не расширены. Конкременты не лоцируются в обоих почках.

Заключение:органы брюшной полости без патологический изменений.

УЗИ щитовидной железы (31.01.12г)

Положение-традиционное, форма обычная. Перешеек 3 мм.

Контуры ровные, эхогенность нормальная. Узловые образования не лоцируются.

Заключение: диффузные изменения ткани щитовидной железы.

Окончательный диагноз:

На основании:

1. жалоб больного на сильную одышку инспираторного характера при min физ. нагрузке, а также лежа. Тяжело дышать, ночью просыпается от признаков удушья. Загрудинные боли, постоянное неритмичное сердцебиение, отечность лица по утрам.

2. Анамнеза заболевания: гипертоническая болезнь в течение последних 20 лет, ИБС: стенокардией напряжения 2 ф.к; более 2-х лет отмечает перебои в работе сердца. Поступившая планово ГМПБ №2, для обследования и лечения, с недостаточностью левого желудочка(на ур. 3-4 ф.к) на фоне пароксизма фибрилляции предсердий от 12.12.11г.,который купирован не был.

3. Наследственности: у матери в анамнезе ИБС, стенокардия напряжения.
4. Физикального обследования: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Артериальный пульс 85 ударов в минуту, аритмичный(мерцательная аритмия), тахисистолия. ЧСС 110 уд/мин.
Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст. Сердце умеренно увеличено в размерах за счет гипертрофии левого желудочка. Сердечные тоны приглушены. 1 тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум на верхушке. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.

5. Лабораторных и инструментальных данных: Клинический анализ крови: Тромбоцитоз. Повышенное СОЭ. Коагулограмма(от 20.02.12г.): в сравнении с коагулограммой от 16.02.12г протромбин и фибриноген снижаются, а МНО повышается. На рентгенограмме органов груди легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, с усиленным легочным рисунком в базальном отделе. Корни не расширены, структурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта уплотнена. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. УЗИ щитовидной железы:диффузные изменения ткани щитовидной железы. На ЭхоКГ:концентрическая ГЛЖ. Кальциноз Мк. МНед 1-2 ст. кальциноз Аок. Легкий Аос. АоНед 0-1 ст. ТрНед 1 ст. Также проводилось суточное мониторирование ЭКГ на котором было во время физической активности отмечены эпизоды увеличения исходной депрессии сегмента ST в модифицированных отведениях V4, V6, вероятно за счет увеличения гемодинамической нагрузки на ЛЖ. На ЭКГФибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 110 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ГЛЖ с неспецифическими нарушениями процессов реполяризации в передне-верхушечной и боковой стенке.

можно поставить окончательный диагноз и назначить лечение:

Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4.
Осложнение основного заболевания: Сердечная недостаточность 2А стадии, 3фк.-> 2 ф.к. Тахисистолия. Пароксизм фибрилляции предсердий от 12.12.11г, не купирован.
Сопутствующие заболевания: ЦВБ 1-2 ст. ОНМК-1994 г. Атеросклероз аорты и церебральных сосудов. Хр. Холецистит. Хр. Пиелонефрит. Хр.бронхит вне стадии обострения.

 

 

Лечение:

1. Селективные бета-адреноблокаторы (конкор 10 мг)

2. Ингибиторы АПФ(энап 5мг, эналаприл)

3. Дезагреганты (аспирин, Тромбо АСС)

4. Нитраты (нитросорбид 30мг)

5. Диуретики (гипотиазид 25мг, Верошпирон 25мг, Фуросемид 40 мг)

6. Антикоагулянты (Варфарин 3,75 мг)

7. Сердечные гликозиды (дигоксин 0,25 мг)

8. Инфузионная терапия:

Sol. NaCl 0,9% - 200 ml

Sol. KCl 10% - 10,0 ml в/в капельно

Sol. MgSO₄ 25% - 5,0 ml

9. Кордарон 450 мг-в/в

Дневник курации:

20.02.12г Новых жалоб нет. Самочувствие улучшилось. Уменьшились отечность лица и одышка. Спокойно передвигается в пределах палаты. Неритмичное сердцебиение и перебои в работе сердца сохраняются. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс 85 уд/мин. ЧСС 110 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, выслушиваются крепитирующие хрипы в нижних отделах легких. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

21.02.12г. Сохраняются жалобы на перебои в работе сердца, общую слабость. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 80 в мин., аритмичный. ЧСС 100 в мин. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, выслушиваются крепитирующие хрипы в нижних отделах легких. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дефекация 1 раз в день, кал оформленный. Диурез в норме.

22.02.12г. Без особой динамики в лечении. Жалобы на неритмичное сердцебиение. АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс=ЧСС 90 уд в мин. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, выслушиваются крепитирующие хрипы в нижних отделах легких. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.