Выписной эпикриз

Пациентка 75 лет с длительным анамнезом гипертонической болезни в течение последних 20 лет, ИБС: стенокардией напряжения 2 ф.к; более 2-х лет отмечающая перебои в работе сердца. Поступившая планово, для обследования и лечения, с недостаточностью левого желудочка(на ур. 3-4 ф.к) на фоне пароксизма фибрилляции предсердий от 12.12.11г., выписалась 22.02.12г в удовлетворительном состоянии, с улучшением под наблюдение поликлиники по месту жительства. При поступлении предъявляла жалобы на боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку, сильную одышку инспираторного характера при min физ. нагрузке, а также лежа; признаки удушья, постоянное неритмичное сердцебиение, отечность лица по утрам. Боли купировались нитроглицерином.

При физикальном обследовании: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Артериальный пульс 85 ударов в минуту, аритмичный(мерцательная аритмия), тахисистолия. ЧСС 110 уд/мин.
Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст.
Сердце умеренно увеличено в размерах за счет гипертрофии левого желудочка. Сердечные тоны приглушены. 1 тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум на верхушке. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких(крепетирующие). Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Лабораторные данные:

Клинический анализ крови: Тромбоцитоз. Повышенное СОЭ.

Общий анализ мочи без патологических изменений.

Биохимическое исследование крови в пределах нормы.

Коагулограмма(от 20.02.12г.): в сравнении с коагулограммой от 16.02.12г протромбин и фибриноген снижаются, а МНО повышается.

На рентгенограмме органов груди легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, с усиленным легочным рисунком в базальном отделе. Корни не расширены, структурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта уплотнена. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника.

На ЭКГФибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 110 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ГЛЖ с неспецифическими нарушениями процессов реполяризации в передне-верхушечной и боковой стенке.

На ЭхоКГ: концентрическая ГЛЖ. Кальциноз Мк. МНед 1-2 ст. кальциноз Аок. Легкий Аос. АоНед 0-1 ст. ТрНед 1 ст.

Также проводилось суточное мониторирование ЭКГ на котором было во время физической активности отмечены эпизоды увеличения исходной депрессии сегмента ST в модифицированных отведениях V4, V6, вероятно за счет увеличения гемодинамической нагрузки на ЛЖ.

УЗИ органов брюшной полости и почекбез патологических изменений.

УЗИ щитовидной железы:диффузные изменения ткани щитовидной железы.

На основании данных обследования, пациентке 75 лет, Барановой Глафире Петровне, был поставлен окончательный диагноз:
Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4.
Осложнение основного заболевания: Сердечная недостаточность 2А стадии, 3фк.-> 2 ф.к. Тахисистолия. Пароксизм фибрилляции предсердий от 12.12.11г, не купирован.
Сопутствующие заболевания: ЦВБ 1-2 ст. ОНМК-1994 г. Атеросклероз аорты и церебральных сосудов. Хр. Холецистит. Хр. Пиелонефрит. Хр.бронхит вне стадии обострения.

 

Проводилась терапия:

1. Селективные бета-адреноблокаторы (конкор 10 мг)

2. Ингибиторы АПФ(энап 5мг, эналаприл)

3. Дезагреганты (аспирин, Тромбо АСС)

4. Нитраты (нитросорбид 30мг)

5. Диуретики (гипотиазид 25мг, Верошпирон 25мг, Фуросемид 40 мг)

6. Антикоагулянты (Варфарин 3,75 мг)

7. Сердечные гликозиды (дигоксин 0,25 мг)

8. Инфузионная терапия:

Sol. NaCl 0,9% - 200 ml

Sol. KCl 10% - 10,0 ml в/в капельно

Sol. MgSO₄ 25% - 5,0 ml

9. Кордарон 450 мг-в/в

При выписке пароксизм фибрилляции предсердий купирован не был и, следовательно, сохранились жалобы на перебои в работе сердца.

Рекомендации при выписке:

1. Наблюдение кардиолога

2. Ограничение физ. нагрузки

3. Диета с ограничением животных жиров, соли.

4. Суточное мониторирование ЭКГ через 1 месяц.

Принимать конкор по 10 мг утром, варфарин 2,5 мг по 1 таблетке вечером, кордарон 200 мг 1 таблетка 1 раз в день.