Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последнее десятилетие существенно увеличилась частота внутриутробных инфекций, причем первое место в этиологической структуре этих заболеваний принадлежит хламидийной инфекции. Как известно, хламидиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем. По данным ВОЗ, 40-60 % детей, родившихся у женщин с хламидиями, инфицируется, и у большинства из них развиваются инфекционно-воспапительные заболевания в неонатальном или грудном возрасте. Это конъюнктивиты, пневмонии, бронхиты, отиты, назофарингиты, гастроэнтериты, проктиты, вульвиты. Описаны хламидийные менингиты, миокардиты, реактивные артриты, хронические фарингиты у детей, инфицированных хламидиями в перинатальном периоде, после рождения часто выявляются несовместимые с жизнью состояния: аномалии развития нервной системы, патология развития сердечно-сосудистой системы, нарушения функции печени. Обычно хламидийная инфекция диагностируется поздно, лишь на 2-3 месяце жизни, а отсутствие ранней специфической терапии ведет к развитию хронических форм заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возбудитель относится к семейству Chlamidiacea, которое содержит один род - Chlamidia, объединяющий 4 вида: Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia, Chlamidia pecorum, Chlamidia psitacci. Для человека патогенны первые два вида. Вторые два вида являются возбудителями зоонозных хламидиозов, но могут быть причиной заболеваний и у человека. Хламидии являются облигатными внутриклеточными возбудителями. Жизненный цикл представлен двумя формами - элементарными и вегетативными тельцами. Элементарное тельце является инфекционной формой, имеет низкую метаболическую активность, поэтому нечувствительно к антбактериальным препаратам, однако может быть распознано иммунной системой. Вегетативная форма обладает высокой метаболической активностью и чувствительна к антибиотикам, но плохо распознается иммунной системой. В неблагоприятных для хламидий условиях реализуются другие пути взаимодействия с клеткой хозяина: деструкция в фаголизосомах и самопроизвольное излечение; L-подобная трансформация; персистенция хламидий. Трансформированные и персистирующие формы хламидий способны реверсировать в исходные формы и в последующем преобразовываться в элементарные тельца спустя месяцы и даже годы после первичного заражения. Источником инфекции для новорожденого является инфицированная мать. Вероятность передачи инфекции ребенку при наличии урогенитального хламидиоза у матери составляет 40-80 %. Хламидийная имнфекция во время беременности существенно увеличивает риск неблагоприятных исходов: угрозы прерывания, неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, перинатальной смертности Наибольший риск неблагоприятных исходов имеет место у женщин, которые недавно были инфицированы хламидиями.

Инфицирование плода происходит антенатально при поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона, плодной оболочки, в результате аспирации инфицированных околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы, уретры, желудочно-кишечного тракта. При локализации процесса в области шейки матки заражение происходит интранатально.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез хламидиозов изучен недостаточно. Хламидии тропны к цилиндрическому эпителию уретры, цервикального канала, конъюнктивы, прямой кишки, задней стенки глотки, бронхов, бронхиол, эпителию легких, К клеткам простого эпителия, лимфоцитам и нейтрофильным лейкоцитам. Размножение возбудителя в клетках приводит их к гибели. Это ведет к активации перекисного окисления липидов, усилению метаболизма арахидоновой кислоты, изменению синтеза простагландинов, происходит нарушение микроциркуляции, повышение сосудистого тонуса, возникновение выраженных расстройств гемодинамики. Время заражения, массивность инфицирования, гестационный возраст и условия внутриутробного развития определяют тяжесть и характер клинических проявлений хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде. Возможно повреждающее действие на плод формирующихся в плаценте и оболочках иммунных комплексов и их роли в развитии аутоиммунных процессов в организме ребенка. При хронических формах хламидиоза отмечаются вторичные иммунодефицитные состояния комбинированного типа, что характеризуется снижением клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Единой классификации врожденной хламидийной инфекции нет. В зависимости от сроков гестации, массивности инфицирования, морфофункциональной зрелости новорожденного, наличия сопутствующей патологии в раннем неонатальном периоде заболевание может протекать остро или иметь черты персистирующей или латентной инфекции. При персистирующей инфекции размножение возбудителя не достигает критической величины, при которой проявляются симптомы заболевания. При латентной инфекции размножение возбудителя начинается в условиях сниженной иммунной защиты и заболевание проявится спустя несколько дней и недель жизни. Поздняя диагностика объясняется отсутствием патогномоничных признаков и неспецифичностью клинической симптоматики в периоде новорожденности, а отсутствие ранней специфической терапии ведет к развитию хронических форм заболевания. Формирование латентной или персистирующей инфекции способствует развитию вторичного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваний. Хламидийная инфекция осложняет адаптацию новорожденных и проявляется неврологическими нарушениями, дыхательными расстройствами, отечным и геморрагическим синдромами, офтальмопатией, длительной и выраженной желтухой. Хламидиоз может пройти под диагнозами «внутриутробная гипоксия», родовая травма. Среди клинических особенностей врожденной хламидийной инфекции обращает на себя внимание обязательное наличие ассоциации хламидийной и бактериальной инфекции. Неврологические расстройства у обследованных детей с врожденной хламидийной инфекцией наблюдаются в 100% случаев, а в 36,6% случаев они доминируют во всей клинической картине, характеризуясь симптомами менингоэнцефалита. Врожденная хламидийная инфекция играет ведущую роль в возникновении неврологических расстройств с исходом в гидроцефальный синдром, а родовая травма и гипоксия являются следствием ее. Уже в первые часы жизни появляются неврологические нарушения в виде синдрома угнетения или гипервозбудимости нейрорефлекторной активности ЦНС стойкого характера, несмотря на проводимую терапию. В ряде случаев неврологическая симптоматика нарастает, нейросонографическое исследование выявляет отек вещества мозга. Также характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде приглушения сердечных тонов систолического шума, склонности к тахикардии. На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки правых отделов сердца, метаболические нарушения. Нередко длительно сохраняются фетальные шунты, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. На Эхо-КГ выявляются признаки изменения состояния эндокарда и клапанного аппарата сердца в виде повышения акустической плотности створок, пролапса митрального и трикуспидального клапанов. Дыхательные расстройства могут проявляться затруднением носового дыхания, незначительной одышкой, ослаблением дыхательных шумов. У глубоконедоношенных, аспирировавших околоплодные воды детей дыхательные расстройства могут выступать на первый план. Рентгенологическая картина характеризуется двухсторонней мелкоочаговой перибронхиальной инфильтрацией. Недоношенные дети имеют высокий риск развития пневмонии, синдрома дыхательных расстройств.

Выраженная желтуха является характерным признаком для большинства внутриутробных инфекций, наблюдается преимущественно у недоношенных детей, нередко требует заменного переливания крови.

При поражении ЖКТ наблюдаются срыгивания, рвота, вздутие живота, часто регистрируются увеличение печени, селезенки. В общем анализе крови обращают внимание умеренная анемия, относительный нейтрофилез, увеличение количества эозинофилов, моноцитов, стойкий характер лимфопении. При остром течении внутриутробного хламидиоза возможно развитие конъюнктивита, пневмонии, бронхита, назофарингита, отита, сепсиса, менигоэнцефалита, уретрита, цервицита, вульвовагинита, энтероколита, реактивного артрита, кардита. Наибольшее значение в патологии новорожденных, инфицированных хламидиями, имеют офтальмохламидиоз и хламидийная пневмония. КОНЪЮНКТИВИТ является наиболее частой клинической формой, возникает у 40-50% детей, родившихся у матерей, с урогентальной хламидийной инфекцией. Хламидийный конъюнктивит имеет инкубационный период 5-14 дней, характеризуется острым началом, длительным, но благоприятным течением. Наблюдается отек век, сужение глазной щели, слизистые, а затем гнойные выделения. При распространении возбудителя через носослезный проток развивается ринит, назофарингит, евстахиит, острый отит. Чаще поражается один глаз. Одним из маркеров хламидий ного конъюнктивита можно считать неэффективность местного антибактериального лечения. У недоношенных конъюнктивит характеризуется торпидным, вялым течением, отсутствием обильного гнойного отделяемого.

ХЛАМИДИЙНЫЙ УВЕИТ. Наблюдается перикорнеальная иньекция, преципитаты на задней поверхности роговицы, незначительное помутнение влаги переднецй камеры, легкая гиперемия радужки. Плавающее помутнение в стекловидном теле, пигментные синехии. В более тяжелых случаях -грубые помутнения в задних отделах стекловидного тела, образование хориоретинальных очагов бело-серого цвета, отек макулярной области, ретинальные геморрагии, иногда неврит зрительного нерва.

ХЛАМИДИЙНАЯ ПНЕВМОНИЯ развивается у 10% детей, инфицированных перинатально. Респираторные поражения являются результатом прямого действия хламидий на легочную ткань. Первые симптомы болезни проявляются в разные сроки после рождения - от 4-5 дней до нескольких месяцев. Дети, заболевшие хламидийной пневмонией, чаще рождаются с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов, с признаками морфофункциональной незрелости, у большинства отмечается СДР, часть детей нуждается в проведении ИВЛ. Заболевание начинается постепенно, с сухого непродуктивного кашля, который приобретает постепенно приступообразный характер, сопровождается цианозом, но репризов не бывает. Общее состояние страдает мало. Одышка усиливается постепенно, на 8-10 сутки в легких формируется картина двухсторонней диссеминированной пневмонии, выслушиваются крепитирующие хрипы в конце вдоха. Симптомы интоксикации выражены минимально. Возможно увеличение печени и селезенки, явления энтероколита. На рентгенографии интерстициальная инфильтрация -множественные ячеистые мелкие тени на фоне незначительного вздутия и усиления рисунка легочной ткани, нередко реакция со стороны плевры. В гемограмме лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинофилия. После пневмонии может развиться хламидийный миокардит. Изменения в легких сохраняются в течение нескольких недель и даже месяцев.

Хламидийная пневмония у недоношенных протекает на фоне тяжелого токсикоза, выраженной одышки, скудных физикальных и рентгенологических данных.

НАЗОФАРИНГИТ клинически проявляется длительным кашлем и ринитом, может явиться причиной хронического воспаления среднего уха. Дети с затяжным кашлем, с длительными аденоидитами, рецидивирующими гайморитами должны быть обследованы на хламидиоз.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ проявляется гиперемией слизистой оболочки, зуд и жжение выражены незначительно и не всегда. Однако отмечается стойкость гиперемии и слизистых и слизисто-гнойных выделений из влагалища, несмотря на тщательные гигиенические мероприятия. Гиперемия носит застойный характер. Урогенитальный процесс сопровождается инфильтрацией и незначительным покраснением в перианальной области, отечностью и гиперемией слизистой ампулярного отдела прямой кишки.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ

Острое течение характеризуется клинико-лабораторным выздоровлением в течение месяца от начала заболевания. Персистирующее течение хламидийноой инфекции характеризуется наличием серологических сдвигов в крови (повышение Ig G свыше 1:64) при наличии минимальных клинических симптомов или без них. Часто развивается у ослабленных детей и детей с иммунодефицитными состояними.

Латентное течение хламидийной инфекции отличается наличием возбудителя в культуре клеток при отсутствии специфических антител в крови и симптомов болезни.

Хронический хламидиоз у детей диагностируется при длительности заболевания свыше 3 месяцев и характеризуется рецидивами заболевания с выделением хламидий в культурах клеток и наличием антител класса Ig G в диагностически значимых титрах в крови (свыше 1:28). Осложнениями хламидийной инфекции у детей являются восходящий инфекционный процесс урогенитального тракта: цистит, пиелонефрит, сальпингит и др. нередко у таких девочек диагностируются расстройства менструального цикла, нарушения полового созревания. Самым грозным осложнением урогенитального хламидиоза является

вторичное женское и мужское бесплодие. При колонизации хламидий в эндотелиальных клетках сосудов возможно развитие атеросклеротического процесса.

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХЛАМИДИЙ

Решающее значение в диагностике имеют лабораторные методы. "Золотым" стандартом до настоящего времени считается культуральный метод диагностики. Культуру клеток заражают материалом, полученным от больного, через 48-60 часов клетки фиксируют и окрашивают морфологическим методом или методом ПИФ с моноклональными антителами. Чувствительность и специфичность метода- 100%. Ограничивают его широкое использование трудоемкость и высокая себестоимость.

Серологический метод основан на выявлении антихламидийных антител классов М и G с помощью РИФ, ИФА, РСК. Диагностическим считается титр свыше 1:64 и нарастание титра в динамике в 4 и более раз, а также выявление IgА в любых титрах. Наличие антител класса IgМ и IgА характеризуют остро текущую хламидийную инфекцию, а наличие антител класса IgG (1:128 и выше) - персистирующую или хроническую инфекцию. Антитела класса IgG в фоновом титре 1:32-1:64 могут определяться у здорового человека как показатель перенесенной в прошлом хламидийной инфекции, кроме того высокий титр антихламидийных антител у новорожденного ребенка может быть обусловлен циркулирующими материнскими антителами, в таком случае их титр будет иметь тенденцию к снижению в динамике.

К молекулярно-биологическим методам относят ПЦР. Метод основан на выявлении хламидийных ДНК, РНК. Чувствительность метода более 70%.

Основным методом диагностики в настоящее время считается метод прямой флюорисценции с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны хламидий трахоматис. Однако, обнаружение антигена хламидий не всегда означает, что микроорганизм жизнеспособен.

Наиболее характерные морфологические изменения при внутриутробном хламидиозе возникают в мягких мозговых оболочках и сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, названные в литературе "ватообразным менинохориоидитом", подтвержденный как маркер врожденной хламидийной инфекции и морфологически имеющий некоторые особенности при остром и подостром ее течении. Сохраняя принципиальное сходство в структуре, ватообразные гранулемы при остром течении хламидиоза имели экссудативно-продуктивный или продуктивно-некротический характер, а в случаях подострого течения инфекции лептоменингит принимал форму продуктивно-склеротического вплоть до фиброзирующего очагового процесса в оболочках мозга, вызывающего развитие гидроцефального синдрома.

Для хламидийной инфекции характерна высокая частота поражений последа с картиной хронического воспаления в плаценте и внеплацентарных оболчках с преобладанием среди инфицирующих элементов лимфоцитов. При этом наблюдается высокая частота патологической незрелости

ворсинчатого хориона, инволютивно-дистрофических процессов, слабо выражены компенсаторно-приспособительные реакции, у каждой третьей беременной развивается хроническая плацентарная недостаточность.