VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

 

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение правильное, нормостеническое, осанка прямая, рост 164 см, вес 80 кг, окружность грудной клетки 92 см. Индекс Кетле 29.7.

Кожа бледно-розового цвета, нормальной влажности, тургор снижен. Очаговых пигментаций, высыпаний кровоизлияний, шелушения, рубцов нет.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений нет.

Оволосение соответствует полу и возрасту. Выпадения волос, ломкости нет.

Форма ногтей правильная, овальная, поверхность ровная, прозрачные, изменений формы, исчерченности, ломкости, матовости ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 1,5 см, наибольшее отложение жира в области бедер.

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы, доступные для пальпации (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, пальпация безболезненна.

Развитие мышечной системы соответствует возрасту, пальпация мышц безболезненна, сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц нормальный, судорог нет.

Деформации и искривлений конечностей нет.

Деформации, дефигурации суставов нет, температура кожи над суставами нормальная, флюктуации, болезненности и хруста при движениях нет, активные и пассивные движения в полном объеме, нарушения функции суставов нет.

Позвоночник подвижный при сгибании, разгибании, боковых движениях, искривлений, болезненности отдельных позвонков при ощупывании и постукивании нет. Походка нормальная.

 

ОСМОТР ГОЛОВЫ, ЛИЦА, ШЕИ:

Голова овальной формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания нет.

Выражение лица спокойное. Кожа лица бледно-розового цвета.

Глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзо- и энофтальма, дрожания, блеска нет.

Зрачки нормальной величины, конвергенция, аккомодация не нарушены.

При осмотре век отеков, опущения, дрожания, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага не выявлено.

Нос правильной формы, деформации, движения крыльев носа при дыхании нет.

Зев розового цвета. Гнойных пробок, налетов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет.

Шея нормальной длины и толщины. Увеличение щитовидной железы до I степени. Бугристости, болезненности нет. При глотании и пальпации подвижна.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

 

Статический осмотр грудной клетки:

Грудная клетка нормальной формы. Над- и подключичные ямки, межреберные промежутки выражены умеренно, надчревный угол 90^о, лопатки прилегают, ход ребер косой. Ассиметричных выпячиваний или западений грудной клетки нет.

 

Динамический осмотр грудной клетки:

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, дыхание смешанного типа, ритмичное, глубокое, присутствует экспираторная одышка. Окружность грудной клетки во время спокойного дыхания 92 см, на высоте вдоха 98 см, на выдохе 87 см.

 

Пальпация грудной клетки:

Эластичность грудной клетки снижена в соответствии с возрастом. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, не усилено.

 

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках перкуторный звук ясный легочной.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница
Линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	Верхний край VI ребра	-
Медиоклавикулярная	Нижний край VI ребра	-
Передняя аксиллярная	Нижний край VII ребра	Нижний край VII ребра
Средняя аксиллярная	Нижний край VIII ребра	Нижний край VIII ребра
Задняя аксиллярная	Нижний край IX ребра	Нижний край IX ребра
Лопаточная	Нижний край X ребра	Нижний край X ребра
Паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3 см выше ключицы	На 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см

 

Подвижность нижних краев легких
Линии	Правое легкое	Левое легкое
Медиоклавикулярная	5 см	-
Средняя аксиллярная	7 см	7 см
Лопаточная	6 см	6 см

 

Аускультация легких:

Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено.

Бронхиальное дыхание над легкими не выслушивается.

Добавочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

 

Осмотр области сердца и сосудов:

Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет.

Сердечный толчок отсутствует.

Видимой надчревной пульсации нет.

Видимой пульсации сосудов шеи и других зон нет.

 

Пальпация области сердца и сосудов:

Верхушечный толчок располагается на 2 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, разлитой, площадью 2 см³, высокий, резистентный.

Шум «кошачьего мурлыканья» не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, аритмичный, частота 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальная стенка эластичная, мягкая, гладкая. Дефицита пульса нет.

Пульс на сонных и бедренных артериях, a. tibialis post., a. dorsalis ped. симметричный.

 

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

правая	левая	верхняя
IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины	V межреберье на 2 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии	нижний край III ребра по левой парастернальной линии

 

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца 14,5 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

 

Границы абсолютной тупости сердца:

правая	левая	верхняя
IV межреберье по левому краю грудины	V межреберье на 1 см кнутри от левой медиоклавикулярной линии	IV межреберье по левой парастернальной линии

 

Аускультация сердца и сосудов:

Ритм сердца неправильный, по типу фибрилляции предсердий.

Тоны сердца приглушены, аритмичные.

Добавочных тонов нет.

Шумы сердца характерные для фибрилляции предсердий.

Экстракардиальных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиального шума) нет.

При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выявлено. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.

Измерение артериального давления:

	Правая рука	Левая рука
Классическое положение пациента
Систолическое АД, мм рт ст
Диастолическое АД, мм рт ст
Положение пациента «стоя»
Систолическое АД, мм рт ст
Диастолическое АД, мм рт ст

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

 

Общий осмотр:

Запах изо рта обычный.

Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, пигментаций, кровоизлияний, изъязвлений, молочницы нет.

Десны нормальные, разрыхленности, кровоточивости нет.

Состояние зубов соответствует возрасту, кариозных зубов нет.

Язык розового цвета, влажный, чистый, трещин, изъязвлений, отпечатков зубов, прикусов, увеличения языка нет, сосочковый слой развит умеренно. Девиации языка в сторону при высовывании нет.

 

Исследование живота в вертикальном положении:

Общий осмотр:

Живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний, видимой перистальтики, расширений вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), рубцов, стрий, сыпи, пигментации нет.

Пальпация живота поверхностная:

Пальпация безболезненна, напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки нет.

Перкуссия живота:

Перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация эпигастральной области:

После проглатывания жидкости первый шум появляется через 10 с, второй – через 12 с.

 

Исследование живота в горизонтальном положении:

Общий осмотр:

Живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут.

Перкуссия живота:

Перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Признаков асцита при пальпаторном исследовании методом флюктуации нет.

Аускультация живота:

Количество перистальтических движений над тонким кишечником (в точке Поргеса) в минуту, и толстым кишечником (в левой и правой подвздошных точках) 5 в минуту.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Пальпация безболезненна, напряжения мышц, опухолевидных образований, грыж передней брюшной стенки, зон гиперестезии нет.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 1,5 см, гладкая, ровная, подвижная. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в области левого фланка в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 3 см, гладкая, ровная, подвижная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном, округлой формы, диаметром 3 см, гладкая, ровная, подвижная. Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в области правого фланка в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 3 см, гладкая, ровная, подвижная. Большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия в виде плотного валика, гладкая, ровная, подвижная. Пилорический отдел желудка пальпируется в области эпигастрия, округлой формы, поверхность гладкая, ровная, подвижный. Поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется на 3 см выше от пупка горизонтально, округлой формы, диаметром 3 см, поверхность гладкая, ровная, подвижный.

 

Перкуссия печени:

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
Правой передней аксиллярной линии	VII ребро
Правой медиоклавикулярной линии	VI ребро
Правой парастернальной линии	верхний край VI ребра
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
Правой передней аксиллярной линии	X ребро
Правой медиоклавикулярной линии	реберная дуга
Правой парастернальной линии	на 2 см ниже реберной дуги
Передней срединной линии	на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка
Левой парастернальной линии	край реберной дуги
Измерение высоты печеночной тупости по:
Правой передней аксиллярной линии	10 см
Правой медиоклавикулярной линии	9 см
Правой парастернальной линии	8 см
Определение размеров печени по Курлову по:
Правой медиоклавикулярной линии	9 см
Передней срединной линии	8 см
Левой реберной дуге	7 см

 

Пальпация печени:

Край печени закругленный, эластичный. Болезненности при пальпации нет.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Перкуссия селезенки:

Верхняя граница селезенки по средней аксиллярной линии слева расположена на уровне верхнего края IX ребра.

Нижняя граница селезенки по средней аксиллярной линии слева расположена на уровне нижнего края XI ребра.

Передняя граница селезенки по Х межреберью расположена на 0,5см влево от левой передней аксиллярной линии.

Задняя граница селезенки по Х межреберью расположена на 1,5 см влево от левой лопаточной линии.

Поперечник селезенки 5 см.

Длинник селезенки 7 см.

Пальпация селезенки:

Селезенка не пальпируется.

 

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

 

Осмотр поясничной области:

Выпячиваний поясничной области, покраснений, отечности кожи нет.

 

Перкуссия почек:

Симптом поколачивания отрицательный.

 

Пальпация мочеточниковых точек:

При пальпации подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно-позвоночниковых, реберно-поясничных точек болезненности не выявлено.

 

Аускультация почек:

Шума в реберно-позвоночном углу нет.