XVI. ЭПИКРИЗ
Пациентка Баталко Валентина Сергеевна, 20.09.1944 г.р. (68 лет). Поступила 25.04.2013 г. С жалобами на периодическое сердцебиение, перебои в области сердца, при физической нагрузке и в покое, уменьшающиеся в покое, одышку при небольшом физическом напряжении, исчезающую в покое. Дополнительно предъявляла жалобы на периодические головные боли, шум в голове, появляющиеся при физическом напряжении, стрессовых ситуациях, проходящие в покое, при приеме анальгетиков. Также жалобы на головокружение, появляющееся при переходе из горизонтального в вертикальное положение, физических нагрузках, учащении дыхания, проходящее в покое, при принятии горизонтального положения тела. Считает себя больной около месяца, когда впервые появились перебои в области сердца. Состояние ухудшилось в течение недели, появилась одышка. По мнению пациентки причиной заболевания послужило продолжительное курение. Самостоятельно препаратов никаких не принимала. Объективно: верхушечный толчок располагается на 2 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, разлитой, площадью 2 см3, высокий, резистентный. Пульс частотой 120 ударов в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая - IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - V межреберье на 2 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, верхняя - нижний край III ребра по левой парастернальной линии. Размеры поперечника относительной тупости сердца 14,5 см. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая - IV межреберье по левому краю грудины, левая - V межреберье на 1 см кнутри от левой медиоклавикулярной линии, верхняя - IV межреберье по левой парастернальной линии. Ритм сердца неправильный, по типу фибрилляции предсердий. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумы сердца характерные для фибрилляции предсердий. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов: o Общий анализ крови (30.04.2013 г.): Заключение: снижение гемоглобина, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. o Биохимический анализ крови (26.04.2013 г.): Заключение: умеренная гиперкреатининемия. o Гемостазиограмма (03.05.2013 г.): Заключение: увеличение МНО. o УЗИ области сердца (29.04.2013 г.): Заключение: Атеросклероз аорты. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Аортальная регургитация 1 степени. Мерцательная аритмия. o ФГДС (26.04.2013 г.): Заключение: Смешанный гастрит. Атрофический дуоденит. o УЗИ внутренних органов и почек (26.04.2013 г.): Заключение: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастрит. o Осмотр проктолога (30.04.2013 г.): Заключение: Хронический колит, хронический геморрой 2 степени. На основании жалоб пациентки, истории развития настоящего заболевания, истории жизни, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов, дифференциальной диагностики выставлен диагноз: · Основной диагноз: ИБС. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. NYHA II ФК H I. · Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастрит. Хронический колит. Геморрой 2 степени. В стационаре получила лечение: КПС, строфантин, полокард, арикстра, метопролол, амиодарон, варфарин. Выписана с улучшением. Рекомендовано: наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства, гипохолестериновая диета, ограничение соли, жидкости, животных жиров, контроль АД, соблюдение режима труда и отдыха. Продолжить прием: варфарин 2,5 мг 2 таблетки вечером внутрь, метопролол по 25 мг 2 раза в день внутрь. При повторном появлении жалоб, ухудшении состояния срочно обратиться к врачу.
XVII. ЛИТЕРАТУРА
· Лекции по факультетской терапии в двух томах / под редакцией В. И. Козловского, Витебск, 2001 год. · Интернет-источники.
|
