Эпикриз

Больной Кузьмин Николай Иванович, 1953г рождения 16.03.2011 был направлен на стацианарное лечение во 2-ую городскую больницу г. Витебска. Поступил пациент с жалобами на сухой кашель, усиливающийся в горизонтальном положении тела, озноб, повышение температуры до 39,5⁰ С, общую слабость, потливость, снижение аппетита, головную боль.

Были проведены следующие исследования:

Общий анализ крови от 16.04.2013года:

Эритроциты-4,6×10¹² в л

ЦП-0,95

Hb-146 г/л

СОЭ-16 мм/ч

Лейкоциты-16,0×10⁹ в л

Нейтрофилы:

Палочки-15%

Сегменты-41%

Моноциты-6%

Лимфоциты-37%

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ подтверждает острое воспаление.

 

Биохимический анализ крови от 16.04.2013

мочевина, ммоль/л	о. белок, г/л	Альбумин, г/л	общий ХС	глобулин, мкмоль/л	АЛАТ, ед.	АСАТ, ед.
5,7			5.0

 

Заключение: биохимический анализ в норме.

Общий анализ мокроты от 17.04.2013

Макроскопическое исследование:

Кол-во:0,2 мл

Хар-р: слизистая

Цвет: серый

Консистенция: вязкая.

Микроскопическое исследование:

1.Нативный препарат:

Лейкоциты:10-12 в п/з

Эритроциты:0-1 в п/з

Пл.эпит.:2-4 в п/з

Альвеол. макрофаги: 10-12 в п/з

Эл.волокна: в скоплении

Кристаллы Шарко-Лейдена: нет

Слизь:++

2.Окрашенный препарат:

Эозинофилы: нет

По Грамму ед.Гр+ кокки

КУБ-не обнаружено.

Заключение:отрицательно на туберкулёз и бронхеальную астму. Лейкоцитоз.

 

Рентгенограмма лёгких от 15.04.2013

Определяется: справа в S₁₀ участок инфильтрации легочной ткани. Органы средостения занимают обычное положение.

Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

 

Был выставлен клинический диагноз: Внегоспитальная пневмония в нижней доли справа, в S₁₀, средней степени. ДН 0.

Больному были проведены следующие лабороторно-инструментальные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. Проведено лечение: антибиотикотерепия (цефотаксим 1,0 в/м 3 раза в день, азитромицин 500mg по 1 таб. 1 раз в день); амброксол 30mg по 1 таб. 3 раза в день, парацетамол 0,5 1 таб. При повышении температуры выше 38⁰; физиотерапия.

Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить сухой кашель(стала отходить слизистая мокрота), снизилась общая слабость,прошли головные боли, снизилась температура. Был проведён рентгенконтроль 25.04.13: Заключение: состояние после перенесённой правосторонней нижнедолевой пневмонии.