ПАКЕТ ЭКЗАМЕНАТОРА №3

1. Внимательно изучите информационный блок пакета экзаменатора.

2. Ознакомьтесь с заданиями для экзаменующихся.

3. Время выполнения каждого задания и максимальное время на экзамен (квалификационный):

Задание№1 - 5 мин.

Задание№2 - 5 мин.

Задание№3 - 5 мин.

Задание№4 - 10 мин.

Всего на экзамен (квалификационный) - 25 мин.

Оснащение: проточная вода, дозированное мыло, разовое полотенце.

Литература для экзаменатора: стандарты практической деятельности; Санпин.

Условия выполнения задания:

Задание №1: Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: приступ пароксизмальной тахикардии. Обоснование клинического диагноза: Диагноз пароксизмальная тахикардия поставлен на основании: жалоб больного на слабость, утомляемость, беспокойство, чувство неуверенности при ходьбе, головокружение, сердцебиение и объективных данных тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 190 в минуту, PS на левой 180 удара в минуту, на правой 188, слабого наполнения и напряжения. ЭКГ: уширение и зазубривание комплекса QRS, наибольший зубец комплекса QRS направлен вниз в I и вверх в III отведении диффузные изменения в миокарде, эктопический очаг возбуждения в левом желудочке. Эхокардиография: выявлены зоны асинергии, гипокинезии.

Задание №2: План лечения.

Помощь: рефлекторное раздражение блуждающего нерва (надавить на глазные оболочки или на область сонной артерии, предлагают большинству натужиться (при глубоком вдохе и зажатом носе), сильное давление на верхнюю часть живота, сгибание и прижимание ног к животу, холодные обтирания, вызвать рвоту).

Далее, срочная госпитализации, внутривенно новокаиномид 10% 10мл в 5% 10мл глюкозы или лидокаин 0,5 5% в 10мл NaCl, а затем - капельно 6мл 2% раствора лидокаина в 60мл NaCl.

При неэффективности – электростимуляция сердца.

Задание №3: Побочные эффекты антиаритмических препаратов и пути их нивелирования.

При лечении антиаритмическими препаратами частота осложнений настолько высока, что опасность их назначения нередко превосходит опасность нарушения сердечного ритма.

Все побочные реакции на введение антиаритмических препаратов можно условно разделить на сердечно-сосудистые и вне-сердечные.

Реакции сердечно-сосудистой системы проявляются возникновением новых или усугублением имеющихся нарушений ритма и проводимости, снижением сократительной способности сердца, гипотензией и местными реакциями (чувство жара, гиперемия, головокружение).

Артериальная гипотензия встречается часто в связи с отрицательным инотропным эффектом и понижением сосудистого тонуса при применении антиаритмических средств.

Аритмогеиный эффект (строго говоря, нежелательный, а не побочный) развивается в результате потенцируемой антиаритмическими препаратами неоднородности реполяризации и проведения, усиления нормального, анормального автоматизма и триггерной активности, влияния на функцию С А- или АВ-узла и проведение по дополнительным путям.

Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов может проявляться усилением или возникновением: брадикардии; нарушений проводимости; наджелудочковых экстрасистол, тахикардии, тахиаритмий; желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии (в том числе с удлинением интервала Q-T и двунаправленной веретенообразной); фибрилляции желудочков; асистолии.

Внесердечные осложнения на введение антиаритмических средств проявляются симптомами со стороны других органов и систем.

Осложнения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, нарушение зрения, тремор, нарушение сознания, судороги) могут вызывать такие препараты, как лидокаин, липофильные р-адреноблокаторы.

Нарушения дыхания проявляются чаще всего бронхоспазмом при лечении в-адреноблокаторами, в том числе кардиоселективными, а также амиодароном.

Побочные реакции, связанные с холииолитическим действиемпрепаратов (сухость во рту, нарушение зрения, острая задержка мочи, запоры), встречаются при использовании ритмилена.

Аллергические реакции при повышенной чувствительности к йоду могут возникать при введении амиодарона, при непереносимости новокаина — на введение новокаинамида, лидокаина.

Нарушения функции щитовидной железы возможны при лечении амиодароном.

Расстройства углеводного обмена и периферического кровообращения наблюдаются при терапии в-адреноблокаторами.

Предупреждение побочных реакций при введении антиаритмических препаратов включает в себя комплекс мероприятий, описанных ниже. Прежде всего антиаритмические средства следует применять только по абсолютным показаниям или в случае повторных привычных пароксизмов аритмии, при невозможности планового лечения и нецелесообразности использования немедикаментозных методов (вагусные приемы, ЭКС, ЭИТ).

Правила применения антиаритмических средств

n Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность больного к препарату.

n следует обратить особое внимание на эффективность ранее применяемых антиаритмических средств и их переносимость.

n целесообразно начать с небольших пробных доз и, лишь удостоверившись в хорошей переносимости, применять терапевтические дозы.

n Для определения эффективности пробных доз наряду с оценкой субъективного самочувствия больного и физикальным обследованием используют методы длительного электрокардиграфического наблюдения.

n Назначая медикаментозную антиаритмическую терапию, очень важно правильно подобрать дозу препарата, причем желательны минимальные эффективные дозы.

n При отсутствии эффекта препарата, назначаемого в средних терапевтических дозах, предпочтительнее подобрать другой препарат или комбинацию препаратов.

n Следует подбирать препараты, которые достаточно эффективны и побочные действия которых минимальны: амиодарон, соталол и кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

 

Задание№;4. Подсчет пульса и его характеристика.

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.

Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обуслов­ленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плече­вой, подколенной, задней болыпеберцовой и других артериях.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполне­ние, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эла­стичности стенки артерии. Рис. 3. Положение руки

Частота — это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на 1°С пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состоя­ние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет прово­дят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от сис­толического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощу­пывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той си­ле, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположе­нии.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.

Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.