Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

Дисциплина	Знать	Уметь
Предшествующие дисциплины: 1. Гистология, эмбриология и цитология. 2. Патологическая физиология. 3. Патологическая анатомия.	Эмбриогенез, анатомию и физиологию зубов	Проведение выбора опорных зубов для частичных пластиночных протезов.
Последующие дисциплины, обеспечиваемые данной дисциплиной: 1.Терапевтическая стоматология. 2.Хирургическая стоматология.	Этиологию и патогенез потери зубов и твердых тканей зуба.	Экстраполировать этиологию потери зубов на выбор ортопедического лечения.
Внутрипредметная интеграция: 1. Микропротезивование 2. Несъемные ортопедические конструкции. Съемные ортопедические протезы 2. Врачебные ошибки в ортопедической стоматологии. Возможные осложнения при протезировании. Врачебная ответственность.	Влияние индивидуальных особенностей строения коронковой части зубов и вида прикуса на выбор ортопедического лечения стоматологических больных	Определять показания для ортопедического лечения стоматологических больных

Содержание темы, граф логичной структуры.

Работа начинается с отливки моделей (при использовании альгинатных оттискных материалов модель может быть отлита врачом). При обрезке модели важно сохранить как можно полнее место, соответствующее переходной складке.

Далее приступают к определению границ базиса будущего протеза. Было бы рациональнее выполнять эту манипуляцию совместно с врачом.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов и их расположения, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности овода твердого неба, степени податливости слизистой оболочки ложа протеза, выраженности небного валика (торуса) и методов укрепления протеза.

На верхней челюсти: чем меньше осталось зубов, тем больше размер базиса; чем меньше зубов, тем меньше размер базиса. На нижней челюсти размеры базисов с язычной стороны постоянны, а с вестибулярной - зависят от количества отсутствующих зубов. Очерчивание границ протеза выполняют химическим карандашом, так как след от обычного карандаша может быть удален влагой.

Границы протезов на верхнюю челюсть.

С вестибулярной стороны: по уровню переходной складки, обходя уздечки и складки сли­зистой ближе к оральной стороне.

С оральной стороны: приналичии передних естественных зубов на уровне бугорков зубов, не перекрываяих. В области моляров и премоляров на уровне 2/3 высоты коронок. Приналичии торуса - его необходимо перекрывать базисом с соответствующим изолированием участка. На модели торус очерчивается круговой линией, стараясь не расширять границы торуса. В будущем протезе в области торуса с небной стороны протеза будет небольшая тонкая камера, которая позволит протезу не упираться на торус.

Дистальную границу протеза закруг­лить в промежутках между последними молярами. То есть, дистальная граница протеза будет представлять собой линию, проведенную сразу же за последними молярами челюсти.

Границы протезов на нижнюю челюсть.

 

С вестибулярной стороны: по уровню переходной складки, обходя уздечки и складки сли­зистой ближе к оральной стороне.

С оральной стороны: перекрыть все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок. Язычный край протеза проходит по переходной складке, имея соответствующий вырез для язычной уздечки в виде полулунной вырезки.

После того, как модель очерчена, приступают к изготовлению восковых шаблонов с прикусными валиками. Они необходимы для того, чтобы врач определил в клинике состояние центральной окклюзии у пациента и зафиксировал, что поможет технику загипсовать модели в окклюдатор именно в положении центральной окклюзии.

Шаблоны и валики изготавливаются из базисного воска. Воск выпускается в пластинах площадью приблизительно 20х10 см. Предварительно отрезают пластинку по площади очерченной зоны на модели. На нижней челюсти учитывают, что пластину придется сложить вдвое. Далее пластинку воска разогревают над пламенем горелки или спиртовки (для нижней челюсти – пластинку воска складывают вдвое, внутрь разогретой частью, снова разогревают сложенную вдвое пластинку); обратной стороной к нагре­ваемой большими пальцами прижимают к небной поверхности модели. Разогретым шпателем об­резают излишки воска по границам. Восковой базис укрепить проволокой, во избежание его деформации в полости рта. Для этого, отрезают 4-6 см проволоки диаметром 0.8 см, изгибают подковообразно, по форме оральной части альвеолярного отростка, примеряют на восковом шаблоне. Проволоку берут пинцетом и хорошо разогревают над горелкой. После чего, отрезок проволоки плавно опускают в воск снаружи шаблона у основания альвеолярного отростка с небной стороны. Восковый шаблон готов.

Далее приступают к изготовлению прикусных валиков. Разогретую пластинку воска скатывают в валик и укладывают в свободный от зубов участок. Валик должен быть монолитным, высота 1-1,5 см, ширина 1 см; располагается по центру альвеолярного отростка, плотно ск­леен с восковым базисом (для этого - разогретым шпа­телем провести по внутренней и наружной поверхности валика). Валикам придают глад­кую поверхность. Дистальные участки валиков делаются в виде скосов «на нет». При наличии естественных зубов валики де­лают на 2-3 мм выше уровня зубов.

Готовые восковые шаблоны с прикусными валиками на моделях передают в клинику. Врач определяет центральную окклюзию.

Следующим этапом изготовления частичных пластиночных протезов является гипсование моделей в окклюдатор.

Окклюдатор представляет собой имитатор вертикальных движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта). Состоит он из верхней и нижней рам, оси, скрепляющей эти рамы, штифта высоты окклюдатора, который помогает регулировать высоту прикуса. Окклюдатор помогает делать постановку зубов по существующим антагонистам, а также придерживаться центральной окклюзии.

Излишки гипса срезают с моделей так, что­бы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку и не препятствовал смыканию и размыканию окклюдатора. На цокольных частях моделей делают насечки крестообразно для лучшей фиксации гипса. Нижнюю раму окклюдатора смачивают водой.

Замешивают гипс и накладывают его на гладкую поверхность стола и погружают в него нижнюю раму окклюдатора. Затем добавляют небольшой слой гипса и на него помещают модели, закрепленные так, чтобы средняя линия моделей совпадала со среднейлини­ей окклюдатора в положении центральной окклюзии. В дальнейшем слой гипса накладывают на модель верхней челюсти и опускают верхнюю рамку окклюдатора. Гипс сравнивают таким образом, чтобы он покрыл ровным слоем рамку окклюдатора и модель. После того как гипс застынет, модели будут загипсованы в окклюдатор в положении центральной окклюзии.

После этого окклюдатор открывается, удаляются прикусные валики, поправляют восковые шаблоны и приступают к созданию частичного пластиночного протеза.

Как уже указывалось, любой частичный пластиночный протез состоит из трех частей: базиса, искусственных зубов и кламмерной системы.

Кламмерная система – это приспособления, которые удерживают протез в полости рта при жевательных и нежевательных движениях. Кламмера подразделяются - по материалу: на пластмассовые и металлические.

Пластмассовые	металлические
Располагающиеся только на десне	Распорлагающиеся и на десне и не зубах	Проволочные (гнутые)	литые
Пелоты	Дентоальвеолярный кламмер	Плоский	круглый	Удерживающие	Опорно-удерживающие
Пальцевидные отростки		Кламмер, применяемый при недостаточных условиях для фиксации протеза. Представляет собой расплющенный на наковальне круглый кламмер.	Наиболее распространенный кламмер. Изготавливается из заготовок кламмеров, выпускаемых фабрично. Возможно изготовление из проволоки из нержавеющей стали диатром 0.8-1.0-1.2 см.	Только фиксирует протез на зубе за счет того, что кламмер располагается ниже экватора зуба, и не может без усилия проходить через экватор (рис.4.10).	Частью такого кламмера является накладка – небольшая металлическая площадка, опирающаяся на жевательную поверхность зуба и препятствующая опусканию протеза ниже фиксированного положения. Передает жевательное давление на зуб.
Все пластмассовые кламмера применяются только в случае необходимости скрыть в косметических целях кламмер, или при значительной стираемости твердых тканей; используются только при хорошо выраженном альвеолярном отростке.	Все металлические кламмера оказывают травмирующее действие на твердые ткани зуба. Под действием кламмера может развиваться клиновидный дефект. Поэтому зубы, на которые будут воздействовать кламмера, лучше покрывать бюгельными коронками (см. раздел «Несъемное протезирование»).

Зубы, на которых располагаются кламмера, называются опорными. Если соединить условной линией опорные зубы, то получим кламмерную линию. Если в протезе один опорный зуб, то фиксация такого протеза называется точечной, если два (одна кламмерная линия) – линейной. Если существует две пересекающиеся кламмерные линии – фиксация плоскостная (это наиболее оптимальный для частичных пластиночных протезов вид фиксации). Кламмерные линии подразделяют на: сагиттальные (спереди назад или наоборот), трансверзальные (справа налево или наоборот) и поперечные (справа спереди – назад слева или наоборот).

Цельнолитые опорно-удерживающие кламмера не применяются при частичном пластиночном протезировании. Их удел – бюгельные протезы.

Методика изготовления удерживающих металлических кламмеров следующая. На зубе, на котором будет располагаться кламмер, моделируют из воска удерживающий кламмер, так чтобы основная часть кламмера лежала ниже экваториальной линии (наиболее выпуклая часть зуба). Окончание кламмера затупливают (чтобы не травмировал мягкие ткани) и выводят немного (не более 1 мм) выше экваториальной линии. Кламмер аккуратно снимают с модели и отлают в литье. Отлитый кламмер припасовывают, горячим шпателем приклеивают в воске.

Самыми распространенными для этого вида протезов являются проволочные кламмера. Они просты в изготовлении, достаточно функциональны. Проволочные кламмера имеют три части: отросток (часть кламмера, фиксированная в пластмассе, тело (пружинящая часть кламмера) и плечо (часть кламмера, располагающаяся на зубе).

Изготовление круглого проволочного кламмера следующее. Вначале подбирают кламмер из набора или отрезают ножницами для металла кусок проволоки длиной 2-2.5 см.

Изготовление кламмеровначинают с заточки конца проволоки напильником. Удерживая проволоку левой рукой, изгибают щипцами плечо кламмера, подгоняя его к вестибулярной поверхности зуба. Далее под прямым углом книзу изгибают проволоку, создавая те­ло кламмера. После чего следует третий изгиб - отгибают отросток по центру альвеолярного отростка в толщу базиса протеза.

Отросток расплющивают на наковальне (если это плоский кламмер, то расплющивают весь кламмер) и делаютна отросткенапильником насечки для лучшей фик­сации в пластмассе.

Пластмассовые кламмера моделируются из воска, подобно тому, как показано на рисунке.

После того, как изготовлены кламмера на все необходимые зубы, приступают к постановке искусственных зубов.

Все искусственные зубы, которые применяют для постановки в частичных пластиночных протезов, подразделяют на пластмассовые и фарфоровые.

Разберем вначале постановку пластмассовых зубов. Эти зубы выпускаются фабрично в гарнитурах (либо по 28 зубов, либо отдельно гарнитуры боковых и фронтальных зубов). Пластмассовые зубы различаются по форме, цвету и фасону.

Зубы нужно вначале подобрать в зависимости от величины дефекта, цвета и формы сохранившихся зубов.

При подгонке зубавначале ему придают необходимую ширину, спиливая на шлифмоторе, либо фрезой на наконечнике зуботехническом часть пластмассы. Потом при­пасовывают его десневую часть, по высоте, следя за тем, чтобы десневая часть располагалась в десне и не продавливала воск. Следующим этапом в постановке зубов является уточнение соотношения пластмассового зуба с ан­тагонистами.

Правильно поставленный зуб дол­жен:

· вертикальная ось зуба должна совпадать со срединой альвеоляр­ного отростка;

· каждый зуб кроме нижних цент­ральных резцов и второго верхнего моляра должен иметь по два антаго­ниста и контакт должен быть макси­мальный (плотный) по всей жева­тельной поверхности;

· шейка искусственного зуба должна быть на уровне шейки естественного зуба.

· Пластмассовые зубы располагаются плотно друг к другу, постановку производят без трем и диастем.

 

Фарфоровые зубы в прошлом были достаточно популярны для применения в частичных пластиночных протезах. Они намного косметичнее пластмассовых зубов, намного прочнее последних. Но вместе с тем пластмассовые зубы химически соединялись с базисом протеза (они изготовлены из одного типа материалов), а фарфоровые только за счет ретенции (наличие специальных приспособлений для фиксации в фарфоровых зубах).

Постановка фарфоровых зубов следующая.

Зубы подбираются в зависимости от величины дефекта, цвета и формы сохранившихся зу­бов.

Требования, предъявляемые к поставленно­му фарфоровому зубу те же, что к пласт­массовым. Особенности постановки:

· при подточке фарфоровых зубов необходимо оберегать крампоны от сошлифовки;

· цилиндрической формы крампоны загнуть вниз и в сторону под прямым углом;

· между зубами и альвеолярным гребнем модели должен быть просвет неменее чем 1-2 мм.

Бывают случаи, когда из косметических целей отступают от приведенных правил постановки зубов, а ставят зубы на «приточке». При этом методе требования, предъявляемые к поставленному зубу, те же. Особенности пос­тановки на приточке: при выраженном альвео­лярном отростке фронтальные зубы устана­вливают на приточке, т.е. впереди альвеолярного отростка, сошлифовывая их так, чтобы каждый искусственный зуб плотно прилегал пришеечной частью к десневому краю альвеоляр­ного отростка.

После того, как укреплены кламмера, поставленные искусственные зубы, модель будущего протеза передается в окклюдаторе в клинику. Врач проверяет правильность подбора зубов, правильность постановки и определения центральной окклюзии, изгиба или установки кламмеров. В случае ошибок на предыдущих этапах совместно с врачом производят перестановки зубов, опущение или поднятие одного или группы зубов, изменение положения кламмера.

После чего приступают к моделированию базиса протеза. У шеек передних зубов вестибулярную поверхность искусственной десны моделируют с небольшим закругленным выступом над корнями и выпуклостями, имитирующими рельеф альвеолярного отростка. Десневой край у боковых зубов с шеечной стороны моделируют с гребневым выступом. Необходимо учитывать и освобождать места напряжения складок слизистых оболочек во избежание сбрасывания протеза при открывании рта.

На верхнечелюстном протезе небную поверхность в области передних зубов моделируют, создавая рельеф ее так, чтобы при смыкании зубов не нарушалась окклюзия, и не было утолщений. Конфигурация небной части протеза должна повторять особенности конфигурации неба пациента, включая небные складки. Переход границы протеза по линии «А» должен быть равномерной толщины и сведен «на нет».

Края базиса протеза закругляют, делают гладкими при помощи горячего шпателя; края должны повторять границы нейтральной зоны.

На нижней челюсти при выраженной уздечке нижней губы и щечных тяжах края искусственной десны моделируют с учетом их напряжения во время открывания рта (необходимо, чтобы край протеза отстоял от места прикрепления тяжа на 1-1.5 мм). В области боковых зубов с вестибулярной стороны моделируют изгибы для щек, что способствует фиксации протеза и правильному участию щек в акте жевания.

Язычную поверхность базиса в области подъязычного отростка, передних зубов делают слегка прогнутой для свободного прилегания и движения кончика языка. В области боковых зубов моделируют подъязычные отростки толще, с прогибами в средней части, в которой будут располагаться боковые поверхности языка.

Края базиса нижнечелюстного протеза тщательно закругляют и соблюдают их объемность в соответствии с намеченными врачом на модели границами. Задние края протеза располагают в позадимолярном треугольнике на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

Горячим шпателем проводят краю воскового базиса, приклеивая, таким образом, базис к гипсу. После этого легкими ударами молотка отбивают модели от окклюдатора. При наличии вспомогательной модели ее удаляют. Приступают к замене воска базиса протеза на пластмассу.

Полимеризация пластмассы осуществляется в кювете под действием температуры и давления.

Как уже упоминалось, существует три метода загипсовки модели в кювету. Прямой, когда в нижней части кюветы остаются и кламмера и искусственные зубы и модель, обратный (когда пластмассовые зубы и кламмера переходят в верхнюю часть кюветы) и комбинированный (когда кламмера остаются на модели, а зубы переходят в верхнюю часть кюветы). При изготовлении частичных пластиночных протезов возможны все три способа.

 

Гипсовка моделей в кювету обратным способом.

Гипсовые зубы срезают с вестибулярной стороны со скосом до уровня модели. Срезают также зубы, несущие кламмеры, ос­вобождают плечо кламмера и погружают мо­дель на 10 мин. в воду.

Замешивают гипс сметаноподобной консистенции, заполняют им верхнюю часть кюветы и помещают в него основание мо­дели до искусственной десны. Следят за тем, чтобы восковой базис с зубами, плечами кламме­ра и искусственной десной оставались свободными от гипса, возвышаясь над края­ми кюветы. Заливают гипс, сравнивая его с уровнем края кюветы.

После зат­вердения гипса, кювету с загип­сованной моделью помещают на 10мин. в холодную воду. Затем накладывают основание кюветы, снимают крышку, замешивают гипс более жидкой консистенции и ма­ленькими порциями заполняют основание кю­веты гипсом, слегка постукивая по столу для удаления воздушных пузырей. Заполнив основание до краев гипсом, плот­но накладывают крышку, при этом излишки гип­са выдавливаются с помощью зуботехнического пресса.

Гипсовка моделей в кювету прямым способом.

Основание модели с частичным пластиночным протезом обре­зают так, чтобы край кюветы с установленной туда моделью был немного выше уровня ис­кусственных зубов. Часть гипсовых зу­бов, несущих кламмеры, срезают для луч­шей загипсовки плеча кламмера. Увлажняют модель.

Замешивают жидкий гипс, заполняют им основание кюветы и погружают в него модель, ос­нованием к дну кюветы.

Из вытесненного гипса сформировывают ва­лик над зубами, покрывая вестибулярную поверхность, режущие края передних зубов и жевательные поверхности боковых зубов. Свободными оставляют только небные поверхностиверхних и язычные нижних зубов.

Наложить верхнюю часть кюветы без крышки. Замешивают гипс, наполняют контркю­вету жидким гипсом постоянно встряхивая кювету. Плотно закрывают ее крышкой и выдавливают остатки гипса из кюветы при помощи пресса.

 

Гипсовка моделей в кювету комбинированным способом.

Этот способ применяют для постановки пе­редних зубов на приточке. Подготовленную модель помещают в основание кюветы, пред­варительно заполнить жидким гипсом. Передние зубы, поставленные без искусст­венной десны, покрывают гипсовым валиком как при прямой гипсовке, а боковые зубы оставляют свободными, как при обратной гипсовке. Основание кюветы на 10мин. по­мещают в холодную воду. Затем на­кладывают на нее верхнюю часть кюветы без крышки. Замешивают гипс. Наполняют контркювету крышкой и выдавливают излишки гипса из кюветы при помощи пресса.

После загипсовки в кювету, когда гипс застыл, приступают к выпариванию воска. С этой целью кювету с загипсованной восковой компози­цией протеза помещают в кипящую водяную баню и кипятят на протяжении 10-15 минут до полногоразмягчения воска.

Извлекают кювету из воды, раскрывают ее рычагообразным движением шпателя. Убирают размягченный воск, и кипящей водой окон­чательно вытравливают воск из кюветы. Сразу после вытравления воска, пока гипс еще теплый, смазывают протезное ложе на модели и гипс во второй половине кюветы изоляционным лаком типа «Изокол» (тонким слоем кисточкой). Когда слой застыл, повторно наносят изоляционную жидкость, при этом необхо­димо следить за тем, чтобы лак не по­пал на искусственные зубы и кламмеры.

Параллельно с подготовкой модели к нанесению пластмассы, готовят пластмассовое тесто. С этой целью используются базисные пластмассы горячей полимеризации типа «Этакрил», «Фторакс» и другие.

Порошок пластмассы берут из расчета 1 г. на 1 искусственный зубили 8-12 г. на про­тез и добавляют мономер до полного насы­щения порошка. Замешивают пластмассу в фарфоровойили стеклянной баночке. Удаляют излишки мономера, чтобы поверхность смеси осталась глянцевой, и плотно закрывают крышкой. Чтобы гранулы полимера (порошка) равномерно набухали, и образовывалось од­нородное тесто, необходимо периодически быстро перемешивать пластмассу и вновь плотно закрывать сосуд крышкой. О готовности пластмассы для формирования в тестообразной стадии судят по исчезновению тянущихся нитей при разрыве.

Когда пластмасса готова, искус­ственные зубы и кламмеры обезжиривают. Чис­тыми руками через целлофан берут из сосуда порцию пластмассового теста для протеза, и заполняют ним основание кюве­ты при обратной гипсовке, контркювету - при прямой, и обе половины при комби­нированном способе гипсовки.

Пластмассу покрывают увлажненной пластинкой целлофана, соединяют обе половины кюветы, помещают их в зуботехнический пресс и медленно прессуют, не доводя обе части кюветы до смыкания на 1,0-1,5 мм, оста­вляют в прессе на 3-5мин. Это прессование называют пробным, так как прессовка пластмассы не завершена (толщина грата 1-1.5 мм).

После пробного прессования кювету изв­лекают из пресса, раскрывают, удаляют целло­фан. Во избежание улетучивания мономе­ра, быстро удаляют излишки пластмассы, об­резая ее по границе протеза.

Кювету складывают и окончательно прессуют доведя обечасти до полного смыкания, выдерживают под прессом в течение 10-15мин.;после чего извлекают из пресса, фиксируют в бюгеле и приступают к полимери­зации пластмассы. С этой целью в металлическую посуду или электричес­кий стерилизатор заливают холодную воду и туда помещают кювету. Подъем температуры воды от комнатной до 80°С осуществляет­ся в течении 60-70 минут, после этого подогрев усиливают и температуру доводят до кипения и кипятят кювету 20-25 минут. По истечении этого времени подогрев прекращают. Кювету охлаждают вместе с водой или вынимают из сосуда и охлажда­ют на воздухе.

Когда кювета полностью остынет до комнатной температуры, с помощью гипсового ножа и молотка снимают обе крышки кюветы, осторожно выдавливают гипс из кюветы в спе­циальном прессе. Затем отделяют остатки гипса ножом от пластмассового протеза. Остатки гипса смывают водой с мылом при помощи щет­ки.

Штихелями, шаберами и напильниками снимают с протеза излишки пластмассы и шерохова­тости. Края протеза обрабатывают на шлифмоторе или с помощью гибкого рукава и на­конечника, фрез и карборундовых камней. Оформляют шейки искусственных зубов и про­межутки междуними. Отделкой достигают рав­номерной и гладкой поверхности протеза.

Шлифовку протеза осуществляют наждачной бумагой, разной зернистости, начиная с более грубой и заканчивая более тонкой. Шлифуют только наружную поверхность и край протеза.

На винтовую нарезку наконечника шлифмо­тора насаживают конусный фильц и, постоянно смачивая протез кашицей из воды и пемзы, отполировывают участки протеза между зубами. Затем полируют цилиндрическим фильцем остальные поверхности протеза до тех пор, пока наружная поверхность не станет совсем гладкой. Окончательный зеркальный блеск придают протезу щеткой и кашицей из мела и зубного по­рошка с водой. После полировки промывают водой с мылом.

Отполированный протез передается для фиксации в клинику.

 

План и организационная структура занятия.

№	Основные этапы занятия, их функции и содержание	Учебные цели в уровнях абстракции	Средства обучения и контроля	Материалы, обеспечивающие наглядность занятия, контроль знаний	Срок в минутах от общего времени
	Подготовительный этап - организационные моменты; - постановка учебных целей; - контроль исходного уровня знаний.	I	Вопросы, тесты разных уровней, ситуационные задачи	Таблицы, слайды, кодограммы.
	Основной этап - определение знания текущего материала; - курация тематических больных; - отработка методов клинического и дополнительного обследования; - снятие оттисков, отливка диагностических моделей.	II   III	Вопросы, тесты разных уровней, ситуационные задачи,   тематические больные	Таблицы, слайды, кодограммы,   ортопедический стоматологический инструментарий.
	Заключительный этап - контроль и коррекция уровня профессиональных навыков; - подведение итога занятия; - задание на следующее задание с ссылкой на литературу.