У суб- и декомпенсированных больных в подобных случаях прибегаем к разработанным нами лапароскопическим вмешательствам, позволившим расширить показания к хирургическому лечению этой крайне тяжёлой группы больных и в З раза снизить летальность.
При асците основой базисной терапии и скрининг-методом
эффективности хирургического лечения считаем аутоасцитореинфцзию.
при её хорошей переносимости, но неполном эффекте прибегаем к
перитонеовенозному шунтированию, с последующими малоинвазивными
этапными асциткорригирующими и декомпрессивными вмешательствами.
Предложенная концепция патогенеза полисиндромности цирроза
печени и разработанная на основании этого программа хирургических
этапных операций позволила снизить общую послеоперационную
летальность при асците в случае завершающих лапаротомных
вмешательств с 40 до 11,2%, а при лапароскопических до 3,8%, при
кровотечениях - с 48 до 10%, при холестазах - с 52 до 18,3%. Хорошие
отдалённые результаты (2-20 лет) в среднем составили 64,4%,
удовлетворительные - 23,0%, плохие - 12,6%. Все больные последней
группы погибли в основном в течение 1-3 лет после операции от
печеночной недостаточности.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, КОНСЕРВАТИВНЫЕ И
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Асцит - накопление жидкости в брюшной полости, одно из основных
к наиболее тяжелых осложнений цирроза печени. Он развивается у 28-85%
больных [Лыткин М.И. и соавт., 1979; Левин Л.А., 1988]. С момента
появления асцита продолжительность жизни больного составляет 1-3 года
(Лыткин М.И. и соавт., 1979; Мосягин В.Б., 1991].
Мы говорили выше о патогенезе асцитического синдрома. Суммируя
известные данные следует отметить, что к образованию асцита ведет
сочетание многих факторов: нарушение функции печени с развитием
диспротеинемии, венозный застой, нарушение структуры и функции
клеточных мембран, химизма и осмолярности крови, кавальная и
портолимфатическая гипертензии, способствующие транссудации плазмы,
лимфы и внеклеточной жидкости из стенки кишечника в брюшную полость,
включение, из-за потери жидкости, почечных и гуморальных механизмов с
задержкой воды и натрия в организме, что обусловливает снижение
почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. Этому способствует то,
что из-за снижения функции печени увеличение содержания
гомеостатических гормонов альдостерона и антидиуретического гормона,
действующих в неразрывной связи.
Диагностика цирроза печени, осложненного резистентным асцитом.
Диагностические мероприятия должны быть направлены на
установление причины асцита, выявление глубины гомеостатических и
васкулярных нарушений.
Печень - центральный орган химического гомеостаза организма. Oна
осуществляет поглощение из крови, трансформацию и удаление из
организма продуктов жизнедеятельности, в том числе обезвреживание
токсических веществ с последующим их удалением почками или
кишечником, или использованием для синтеза новых необходимых
организму химических продуктов.
Печень и почки — важнейшие органы экскреции, функционально
взаимно дополняющие и компенсирующие друг друга. Они объединены
общим лимфообращением и иннервацией. Участвуя в процессах обмена
биологически активных веществ, включая гормоны, печень оказывает
регулирующее влияние на многие функции почек, в том числе на
фильтрационную и реабсорбционную.
При патологии печени происходят и морфофункциональные
изменения в почках - гепаторенальный синдром (Шулутко Б. И., 1976
Блюгер А. Ф. И соавт., 1984; Шалимов А. А. И соавт., 1988; Пальгова Л.К.,
1993), усугубляющий гомеостатические расстройства организма.
Печень, обладая уникальной системой кровообращения с емким и
активным макро- и микрогемоциркуляторным руслом, участвует и в
поддержании физического гомеостаза. При портальной гипертензии
происходят значительные взаимообусловленные нарушения как
химического, так и физического гомеостаза. Своевременное выявление
нарушений химического и физического гомеостаза посредством
лабораторных клинических, биохимических, иммунологических,
биофизических методов исследования является важнейшей задачей в
лечении портальной гипертензии, осложненной асцитом.
В диагностике портальной гипертензии, в том числе и осложненной
асцитом, важнейшее место занимают специальные методы исследования,
прежде всего рентгенангиографические (Королев Б. А., Гагушин В. А.,
1973; Пациора М. Д., 1974; Каримов Ш. К., Магамадов У. А., Ким В. Ф.,
1988; Хамзабаев Ж. X., Шуляк В. В., 1988), особенно в сочетании с
эндоскопическими, паралучевыми, радиоизотопными методами
(Линденбрантен Л. Д., 1980; Саидмурадова А., 1981; Шерцингер А. Г., 1986;
Садовников В. И. И соавт., 1984; Shilds R., 1979; Sherlock S., 1983).
Комплексная диагностическая программа включает:
1. Клиническое обследование с динамическим контролем параметров
центральной гемодинамики, объема живота (на уровне пупка
измерительной лентой), массы тела, суточного диуреза.
2. Лабораторные клинико-биохимические и биофизические
исследования крови, лимфы, асцитической жидкости и мочи.
3. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудочно-
кишечного тракта.
4. Эзофагогастродуоденофиброскопию (ЭГДФС).
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, внепеченочных
желчных путей, поджелудочной железы, сосудов портальной
системы и нижней полой вены с измерением линейного и
объемного кровотоков в этих сосудах, селезенки, почек по
показаниям органов малого таза.
6. Компьютерную томографию (КТ) тех же органов для уточнения их
структуры.
7. Радиоизотопное исследование печени (РИП).
8. Ангиографические исследования:
8.1. Костоазигоурографию и костоазигометрию для определения
направленности и характера коллатерального оттока и
выраженности нарушений кровообращения в системе непарной
вены, рентгеноконтрастного исследования почек.
8.2. Целиакографию (ЦТ) с возвратной спленопортографией или
селективную артериографию.
8.3. Кавагепатометрия и кавагепатография.
9. Лапароскопию с прицельной биопсией (по показаниям).
Лабораторные химические и физические методы исследования
позволяют выявить степень гомеостатических нарушений, обусловленных
изменениями функции печени и венозным застоем в портальной системе,
определить эффективность предоперационной подготовки и готовность
больного к операции по коррекции этих нарушений, контролировать
течение послеоперационного периода, но они не позволяют судить о
степени, уровне и причине нарушений портального кровообращения,
состояния сосудов портальной системы, выраженности и направленности
коллатерального оттока, без чего невозможно избрать оптимальную
лечебную тактику.
Рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить наличие
варикоза вен пищевода и желудка, желудочно-дуоденальных язв, а также
опухолей пищеводно-желудочной или колоректальной локализации,
явившихся причиной развития асцита.
Эзофагофиброгастродуоденоскопия дает возможность определить
наличие варрикоза вен, его распространенность, форму (стволовой, узловой,
рассыпной типы), степень выраженности, а также изменения слизистых
пищевода, желудка и дуоденум, что играет важную роль в прогнозировании
эзофагогастродуоденальных кровотечений и выборе объема операции.
Важное место в диагностике ПГ занимают неинвазивные методы -
УЗИ, КТ,позволяющие судить о глубине морфологических нарушений
печени и селезенки, поджелудочной железы, частично о состоянии
спленопортального ствола, а в ряде случаев и направленности
коллатерального оттока, выявить наличие опухолевых процессов в печени,
других органах. УЗИ, помимо того, позволяет судить об объемном
кровотоке по сосудам портальной системы и нижней полой вене.
РИП, помимо морфофункциональных изменений печени и в
определенной мере селезенки, дает представление о состоянии печеночного
кровотока и направленности коллатерального оттока.
Однако, эти методы не могут в полной мере заменить
ангиографические исследования, позволяющие объективно определить
уровень блокады портального кровообращения, состояние сосудов,
направленность и выраженность коллатерального оттока.
Ангиографические исследования начинаются с костоазигографии и
завершаются целиакографией с возвратной спленопортографией и
каваграфией.
Костоазигография позволяет судить о направленности, характере и
степени портокавального сброса, выраженности нарушений
кровообращения по пути непарной вены и степени декомпенсации
кровотока по самой непарной вене, а также в верхней полой вене,
произвести рентгеноконтрастное исследование почек.
Селективная целиакография (ЦАТ)дает большую информацию, так как позволяет получить все ангиографические фазы - артериальную, паренхиматозную и венозную сосудистых систем печени, селезенки, а также поджелудочной железы. Для уточнения этих данных может быть применена чрескожная чреспеченочная портография (ЧЧПГ), которая дает возможность определить уровень портального давления в различных отделах портальной системы, селективно исследовать состояние внутрипеченочных сосудов, основного ствола воротной вены, корневых вен и сосудов коллатеральных систем. В последнее время ЧЧПГ выполняется
