Фармакотерапия приступа

Ш. i

внеклеточное пространство, подавление ацетилхолинэстеразы и накопление ацетилхолина с последующей активацией каскада воспалительных реакций

3 фаза - патофизиологическая - реализация действия биологически активных веществ в виде повышения сосудистой проницаемости. Бронхоконстрикции, нарастания атопии (повышение IgE), нарушение реологических свойств крови и функции коры надпочечников, наличие и нарастание оксида азота в выдыхаемом воздухе, гиперхолестеринемию, неизбежно вызывают функциональные сдвиги в виде нарушения равновесия между возбуждающими системами (холинэргическими и а-адренэргическими) и ингибирующими (Р-адренэргическими), свидетельствующее о нарушении нейрогенной регуляции дыхательных путей

Метаболические и функциональные изменения формируют и усиливают капиллярно-трофическую недостаточность, способствуя ремоделированию дыхательных путей, усугубляя респираторную дисфункцию и определяя патогномоничность клинических симптомов.

В клинической картине бронхиальной астмы выявлена отчетливая периодичность (Колесов, Рывкин):

1 период - предприступный;

2 период - предвестников («ауры»);

3 период - приступа;

4 период - постприступный;

5 период - межприступный.

Предприступный период характеризуется изменением поведения ребенка. Возбуждением, капризами, явлениями симпатикотонии, снижением аппетита [длительность - несколько часов].

Период предвестников («ауры») - проявляется чиханием. Слезотечением, ринореей (или наоборот, сухостью в носовых ходах), зудом кончика носа, кожи, потливостью, чувством тревоги, анорексией.

Период приступа сопровождается классическими признаками бронхиальной астмы в виде экспираторной одышки (затруднение выдоха), свистящих сухих хрипов над всей поверхностью легких.

После короткого вдоха следует шумный растянутый во времени выдох, иногда ослабленное дыхание.

Как правило, выслушивается множество сухих, свистящих и жужжащих хрипов, меняющихся по тембру и длительности.

Зачастую выявляются разнокалиберные влажные хрипы, непостоянные, периодически исчезающие, то увеличивающиеся, то уменьшающиеся.

Перкуторно над легкими определяется тимпанит, снижается подвижность легочных краев в связи с эмфизематозностью грудной клетки.

Основные клинические симптомы бронхиальной астмы вызваны обструкцией, вовлекающей все участки трахеобронхиального дерева, но максимально выраженной в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

Увеличение работы мышц приводит к утомлению дыхательной мускулатуры, а сочетание гиперинфляции и выраженной обструкции к гипервентиляции.

Изменение функции сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, уменьшением размеров относительной сердечной тупости из-за гипервоздушности легких, ослабление сердечных тонов, повышение артериального давления; при длительном и тяжелом течении могут развиться симптомы острого легочного сердца, с одышкой, тахиаритмией, кардиалгией, акроцианозом, расширением границ сердца, акцентом П-го тона на a.pulmonalis.

Среди других признаков - возможно умеренное увеличение печени (до 2-Зсм ниже края реберной дуги), олигурия.

Функциональные исследования выявляют снижение показателей объема форсированного выдоха (ОФВ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)\и пика скорости выдоха (ПСВ); степень снижения свидетельствует о тюкести:

80% - легкая

60% - средняя и

Менее 60% - тяжелая).

Астматическое состояние возникает при затяжном течении периода приступа и характеризуется длительным затрудненным дыханием, длящимся

дни, недели, месяцы. Во время такого состояния могут повторяться приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести, вплоть до угрожающих жизни ребенка и требующих реанимационных мероприятий.

Период постприступный.

На фоне активной терапии у больных постепенно улучшается состояние, наступает облегчение дыхания, кожа приобретает нормальную окраску. Через 3-6 дней исчезают хрипы и жесткое дыхание, нормализуется функция различных систем: ЦНС, ВНС, сердечно-сосудистой и начинается...

Межприступный период продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев.

В данном периоде, как правило, имеет место клиническая ремиссия. У части детей может сохраняться эмфизема, деформация грудной клетки, бледность, сухость, неравномерная пигментация, мраморность, гипергидратация, отклонения физического развития, эквивалентные тяжести, одышка при нагрузке (пониженная переносимость нагрузки у 15% больных, тахикардия - у 20%, то есть у 1/5; у 10% - брадикардия, то есть у каждого десятого).

Инструментальные исследования позволяют длительно выявлять различные дисфункции на фоне эмоциональной лабильности, тревожности, истероидности, чувства отверженности (боязнь приступа).

Осложнения бронхиальной астмы

1. Ателектаз легких

2. Эмфизема легких

3. Медиастинальная и подкожная эмфизема

4. Спонтанный пневмоторакс

5. Легочное сердце

Особенности клинической картины бронхиальной астмы у детей раннего возраста

(до ремоделирования дыхательных путей)

1. В периоде раннего детства (до 3-х лет) бронхиальная астма
встречается преимущественно у мальчиков из-за более выраженной
узости дыхательных путей, нежели у девочек.

2. Может протекать в 3-х видах:

 

- типичного приступа удушья

- приступов кашля (кашлевой вариант)

- персистирующего свистящего дыхания.

 

3. Преобладает гиперсекреция слизи и отек слизистой бронха над
бронхоспазмом. Доминирует картина «влажной» астмы с более
выраженной экссудацией и продолжительностью приступа (влажные
хрипы более 1 недели).

4. Часто предшествует атопический дерматит, аллергические реакции
на пищу, медикаменты, вакцины.

5. Постоянный непродуктивный кашель.

6. Выявление ателектазов, которые обычно расправляются.

7. Возможность возникновения спазматического кашля, острого
эмфизематозного вздутия грудной клетки.

Лечение бронхиальной астмы

Выделяют лечение приступа и лечение самого заболевания, ибо возникновение приступа требует срочного назначения бронходилататоров, а лечение болезни - это длительный, упорный непрерывный процесс, главная цель которого - пролонгирование межприступного периода.

Фармакотерапия приступа

Возникновение приступа требует срочного назначения бронхо дилататоров.

Включает 3 группы препаратов, назначаемых либо раздельно, либо в комбинации в зависимости от тяжести самого приступа. К ним относятся быстродействующие (β₂-агонисты, метилксантины и холинолитики, вводимые с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора.

1. Быстродействующие (β₂-агонисты:

- сальбутамол (вентолин) - доза 100 мкг;

- фенотерол (беротек) - доза 200 мкг;

- фенотерол + ипратропиума бромид (беродуал) - доза 50 мкг + 20 мкг.

 

2. Метилксантины - теофиллин.

3. Холинолитики - ипратропиума бромид.

Неуспех вышеназванной терапии требует назначения системных глюкокортикоидов в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки.

Общая характеристика терапии бронхиальной астмы.

Терапия должна быть:

1. непрерывная

2. патогенетическая

3. комплексная

4. этапная

5. превентивная

Непрерывность терапии бронхиальной астмы:

- лечение приступа;

- лечение в межприступном периоде;

- реабилитация детей, больных бронхиальной астмой:

1. медицинская

2. социальная

Патогенетическая направлена на:

- устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов;

- уменьшение гиперреактивности бронхов;

- восстановление бронхиальной проходимости и

- устранение бронхоспазма.

Комплексная -

Основу лечения бронхиальной астмы составляет комплекс мероприятий, включающий:

- элиминацию причинно значимых аллергенов;

- противовоспалительную терапию;

- бронхолитическую терапию;

- аллергоспецифическую иммунотерапию;

- информационно-образовательную работу с пациентами и членами их
семей («астма - школа»).

Этапная (Предусматривает 4 этапа)

1. Догоспитальный, амбулаторный – оказание помощи в условиях первичного звена.

2. Госпитальный: ЦРБ, городские и областные больницы, специализированные отделения и центры.

3. Санаторно-курортный - желательно на местных базах или специализированных санаториях

4. Амбулаторно-поликлинический с комплексным наблюдением:

педиатр, пульмонолог, иммунолог, ЛОР и др.

Превентивная – профилактическая направленность действий в виде:

- первичной профилактики - экранирование сенсибилизации, начиная с анте-интранатального периода;

- вторичной профилактики - начала заболевания бронхиальной астмы у группы сенсибилизированных и больных аллергическими заболеваниями (поллинозы, атопический дерматит, аллергический диатез)

- третичной профилактики - последующих приступов с целью
удлинения ремиссии.

Первичная профилактика - предотвращение сенсибилизации в XXI веке:

1. Подбор супружеских пар (медико-генетическое консультирование).

2. Доимплантационная профилактика (в центрах репродуктивного
здоровья):

- работа по десенсибилизации подростков из группы риска;

- подготовка к зачатию и зачатие в условиях экранирования аллергенов;

- при высоком риске - искусственное оплодотворение с исключением сперматозоидов и яйцеклеток, несущих патологические гены.

3. Управляемая беременность.

4. Борьба за раннее, продолжительное грудное (естественное) вскармливание.

5. Профилактическая роль грудного молока на 2-м году жизни ребенка.

6. Антитабачная программа.

7. Экологически чистое питание (исключая облигатные аллергены в группе риска).

Вторичная профилактика – у сенсибилизированных, но без бронхиальной астмы.

Третичная профилактика бронхиальной астмы - профилактика повторных приступов, удлинение ремиссии:

1. Использование всей программы борьбы с бронхиальной астмой -
фармакотерапия - достижение контроля.

2. Здоровый образ жизни.

3. Экранирование от причинно значимых факторов.

4. Санация хронических очагов инфекции (особенно ЛОР).

5. Научно обоснованная вакцинация.

6. Иммунизация (специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация).

7. Постоянное образование семьи («астма-школа»).

Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей - достижение стойкой (устойчивой) ремиссии. Задачи терапии: - предупреждение обострения;

- поддержание близко к норме показателей функции внешнего
дыхания;

- поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывности обучения в школе, нормального физического развития и предупреждения рецидивов болезни;

- исключение побочных эффектов противрастматических средств;

- предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:

- разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии и
купирования обострений;

- мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием
показателей функции внешнего дыхания и ведением дневника
симптомов;

 

- просвещение и обучение больных детей и членов их семей;

- использование немедикаментозных методов терапии.

Элиминационные меры

-согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически эффективными-

1. Рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли,
аллергенов животных, тараканов, грибков и т.д.

- убрать лишние вещи,

- влажная уборка, очищение воздуха,

- убрать растения, животных, сырость.

2. Рекомендации по условиям сна:

- использовать специальное бельё,

- ежедневная смена подушек,

- не спать с мягкими игрушками [...а если игрушки любимые разлучение смерти подобно, то их надо пылесосить, химически обрабатывать или класть на ночь в морозильник при температуре (-20^ºС)].

3. Рекомендации по отношению к животным: не держать животных,если невозможно без животных (без их слюны, перхоти, шерсти), животных регулярно мыть.

4. Общие рекомендации:

- не курить в доме;

- исключить контакт с бытовой химией;

- исключить контакт с резкими запахами (духи);

- исключить контакт с больными ОРВИ.

Фармакотерапия бронхиальной астмы.

Лекарственная терапия бронхиальной астмы направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов бронхиальной астмы и уменьшение их тяжести, то есть главная цель терапии – взять бронхиальную астму под контроль.

Выделяют 2 основные группы препаратов:

1. превентивные (контролирующие, базисные);

2. облегчающие состояние (средства неотложной помощи бронхолитики).

Лекарственная терапия бронхиальной астмы.

Контролирующие	Облегчающие состояние
Противовоспалительные Длительно действующие бронхолитики Антиаллергические	Быстродействующие бронхолитики

Контролирующие препараты принимаются регулярно, ежедневно, длительно [постоянно]. Их задача - поддержание контроля за персистирующей бронхиальной астмой.

К этой группе препаратов относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, кромоны (кромогликат натрия, недокромил), длительно действующие ингаляционные (β₂ -агонисты, длительно действующие оральные (β₂ -агонисты, медленно высвобождающиеся теофиллины, модификаторы лейкотриенов.

Выбор препарата зависит от степени тяжести заболевания, при этом важно мониторирование эффективности лечения с помощью контроля показателей функции внешнего дыхания, оценки симптомов болезни и ответа на используемые препараты.

Используется ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы, который предусматривает увеличение объема терапии по мере возрастания степени тяжести заболевания (ступени) до получения желаемого терапевтического эффекта или... 2-й вариант - использование сразу максимального объема терапии.

Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3-6 месяцев, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе на «ступень вниз».

В этом смысле, цель фармакотерапии бронхиальной астмы -достижение контроля над заболеванием, что включает:

- контроль над симптомами заболевания,

- использование препаратов для неотложной терапии,

- ориентация на данные объективного измерения легочной функции

- восстановление и поддержание активности больных,

- уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов препарата.

Следовательно, суть терапии определяется степенью тяжести бронхиальной астмы.

При интермиттирующей бронхиальной астме с редкими обострениями (1-я ступень) не требуется ежедневного приема противовоспалительных препаратов.

Используются лишь быстродействующие [β₂ -агонисты [бронхолитики: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек) или беродуал (комбинация фенотерола и ипратропиума бромида)].

Однако при сезонных обострениях необходимо проведение профилактического курса контролирующих препаратов.

Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой (2-я ступень) противовоспалительные препараты назначаются ежедневно до достижения стойкой ремиссии, причем препарат выбора один из кромонов (кромогликат, недокромил натрия) применяется в виде дозированного аэрозоля.

Кратность ингаляции - 4 раза в день, при бронхообструкции предварительно вводят ингаляционно симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

Длительность лечения способствует стабилизации мембран тучных клеток и уменьшению аллергического воспаления в бронхах.

Больным со среднетяжелым (3-я ступень) течением бронхиальной астмы, резистентным к кромонам, а также с тяжелым течением болезни (4-я ступень) назначают в качестве противовоспалительных средств ингаляционные кортикостероиды (ИКС), которые в настоящее время являются наиболее эффективными средствами, контролирующими течение болезни и обеспечивающие высокое качество жизни.

Наиболее часто используются бекламетазон, будесонид и флютиказон.

Наряду с глюкокортикоидами в этих целях можно использовать препараты, обладающие длительным бронхорасширяющим эффектом, а именно (β₂ -агонисты (сальметерол, формотерол), обеспечивающие профилактику бронхоспазма перед физической нагрузкой, выходом на холодный воздух, контактом с известным аллергеном; предотвращающие бронхоспазм и днем и ночью даже при тяжелой бронхиальной астмой.

Сальметерол является частичным, а формотерол - полным агонистом β₂ -адренорецепторов, причем бронхорасширяющий эффект длится 12 часов и при 2-х кратном применении обеспечивает эффект в течение суток, улучшая дополнительно мукоцилиарный клиренс, противовоспалительный эффект и стабильность мембран тучных клеток.

Сальметерол (серовент) в 15 раз активнее сальбутамола, применяется с 15 лет, в дозе 50 мг 2 раза в сутки.

Ещё более эффективной оказывается фиксированная комбинация (то есть объединение в одном препарате) ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных [ β₂ -агонистов как препарата выбора особенно при недостаточном эффекте (контроле) ИКС.

В качествеальтернативы вышеназванной комбинации могут быть использованы сочетания каждого из вышеназванных компонентов с:

1. медленно высвобождающимися теофиллинами; или

2. антагонистами лейкотриенов (или переходят на высокие дозы ИКС).

ИКС + антилейкотриены (зафирлукаст и монтелукаст) в таблетированных формах эффективны при тяжелой форме бронхиальной астмы, особенно при снижении эффекта от других комбинаций.

Начальная терапия тяжелой бронхиальной астмы должна проводиться комбинацией ИКС в средних или высоких дозах с длительно действующими β₂-агонистами (предпочтение отдается комбинированным препаратам).

Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы.

1. Контроль состояния окружающей среды (температура, запыленность, табачный запах, влажность, аэроэлектроионизация).

2. Гнотобиологические (асептические) палаты.

3. Камеры микроклимата (соляные пещеры).

4. Природные лечебные факторы (горы, пустыни, грязи).

5. Кинезитерапия – лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж.

6. ЛФК

7. Физиотерапия: УФО, магнито-, НИЛИ, иглорефлексо-, др.

8. Управление дыханием (по методам Бутейко, Стрельниковой).

9. Психологическая реабилитация (формирование веры и мотивации выздоровления - «могу выздороветь» и «хочу выздороветь»).

10. Социальная реабилитация: мотивация - бронхиальная астма не болезнь, а способ жизни — отсюда выбор соответствующей профессии и подготовка к ней —> повышение качества жизни.

Таким образом, бронхиальная астма является государственной проблемой, и решать её нужно в единой системе пациент - семья - общество.