Повреждения груди и органов грудной клетки

— Перечислите угрожающие состояния, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи.

Тампонада сердца, тотальный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, повреждение крупного сосуда, окончатый перелом ребер, разрыв диафрагмы, торакоабдоминальные ранения.

— Назовите признаки повреждения грудной клетки.

Симптомы повреждения грудной клетки могут быть общими, местными и специфическими. Общие симптомы: признаки нарушения дыхания и кровообращения, шока и кровопоте-ри. Местные: боль, признаки перелома каркаса грудной клетки. Специфические: подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье.

— Какие показания к дренированию грудной клетки?

Пневмоторакс любой степени, “сосущая” рана грудной клетки, острый гемоторакс любой степени.

— Какие показания к экстренной операции при повреждениях груди?

Тампонада сердца, обширная зияющая рана грудной стенки, проникающее ранение переднего и верхнего средостения (возможна выжидательная тактика), сквозное ранение средостения, продолжающееся (150—200 мл/ч) или профузное кровотечение в плевральную полость, выделение по дренажам большого количества воздуха, установленный разрыв трахеи или главного бронха, разрыв диафрагмы, разрыв аорты, перфорация пищевода, инородные тела грудной полости, торакоабдоминальные ранения, неэффективность реанимационных мероприятий.

— Опишите признаки напряженного пневмоторакса.

Подкожная эмфизема, громкий тимпанический звук на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого, ослабление дыхательных шумов, нестабильность ге-модинамики. При рентгенографии: граница спавшегося легкого пересекает тени ребер, уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторону.

— Опишите признаки гемоторакса.

Ослабление дыхательных шумов на стороне поражения, притупление звука при перкуссии, смещение средостения в здоровую сторону, полное или частичное затемнение легочного поля при рентгеноскопии.

При тотальном гемотораксе один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Полученную при пункции или дренировании кровь необходимо использовать для обратного переливания.

— С чего начинать оказание помощи при множественных переломах ребер?

Необходимо выполнить блокаду “трех мест”: места перелома, вагосимпатическую, паравертебральную блокады.

— В чем заключается помощь при множественных переломах ребер?

Переломы ребер составляют 15% всех переломов, а среди закрытых травм груди наблюдаются более чем в 60%. Основным методом лечения служит спирт-новокаиновая блокада межреберных нервов в зоне перелома. При множественных переломах проводится иммобилизация (фиксация) с помощью пластмассовой шины, скелетное вытяжение за грудину, экстраплевральный остеосинтез ребер. Показания к иммобилизации резко возрастают при “окончатых” переломах с флотацией грудной клетки.

— Падение с высоты 5 м. Диагностировано: перелом VIII—X ребер слева по паравертебральной и лопаточной линиям, отрыв хрящей VII, VIII ребер от грудины, левосторонний пневмоторакс с коллапсом легкого на половину объема, подкожная эмфизема, парадоксальное движение левой половины грудной клетки при дыхании. Ваши действия? Можно было бы предпринять попытку ликвидации флотации грудной клетки при окончатых переломах ребер сзади экстраплевральным остеосинтезом, но отрыв хрящей от грудины и повреждение легкого диктуют выполнение торакотомии с

целью ликвидации повреждения легкого, остеосинтезом ребер и подшиванием хрящей к грудине.

— Состояние пострадавшего после ДТП тяжелое: гнусавость голоса, одышка, кровохарканье, левосторонний гемопнев-моторакс, подкожная эмфизема левой половины грудной клетки, шеи и лица. Выявлены переломы V — VIII ребер по среднеключичной и средней аксиллярной линиям, причем отломок VI ребра проникает в легочную ткань. Ваши действия?

Торакотомия, ушивание раны легкого, остеосинтез ребер. Гнусавость голоса, наличие медиастинальной эмфиземы служат показанием для поиска повреждения трахеи или главного бронха и дренирования средостения.

— Опишите механизм возникновения переломов грудины.

Чаще всего переломы грудины возникают при прямой травме — ударе о рулевое колесо, падении на выступающий предмет и пр. Возникает резкая боль в зоне перелома и ступенеоб-разная деформация. Нередко возникает клиника ушиба сердца. Диагностика рентгенологическая и КТ. Лечение консервативное положением и блокадами. Сшивание грудины показано при смещении отломков аппаратом СГР-20, фиксация двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, применяют ультразвуковую сварку грудины.

— Что является характерным признаком разрыва легкого? Гемопневмоторакс.

— Как следует лечить повреждение паренхимы легкого?

Обычно для заживления раны достаточно эвакуации крови и воздуха из плевральной полости и расправления легкого. Выделение большого количества или длительное выделение воздуха (7—10 суток) является показанием для хирургического лечения. Внутрилегочная гематома рассасывается, как правило, самостоятельно.

— Пациент после ДТП доставлен в клинику: АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 135/мнн, ЧДД 45/мин, патологическая подвижность грудины, отсутствие дыхательных шумов н крепитация в левой половине грудной клетки. Ваша тактика?

Однозначно у пострадавшего левосторонний напряженный пневмоторакс. Неотложная помощь должна состоять из декомпрессии плевральной полости путем активного аспирационно-го дренирования. Дальнейшая тактика будет зависеть от эффективности этого мероприятия.

— Пациент несколько дней назад получил проникающее ножевое ранение правой половины грудной клеткн. За помощью не обращался. При поступлении состояние средней тяжести, одышка, лихорадка, АД 115/80 мм рт. ст., ЧСС 112/ мин, выявлен правосторонний гемопневмоторакс до переднего края IV ребра со смещением средостения влево. Ваши действия?

Показаний для широкой торакотомии нет. Необходимо дренирование плевральной полости по инфицированному гемо-пневмотораксу с активной аспирацией и антибактериальной терапией.

— У больного перелом слева 5-ти, справа 4-х ребер, подкожная эмфизема, двусторонний пневмоторакс. Ваша тактика?

Дренирование обеих плевральных полостей по пневмотораксу.

— Ваши лечебные мероприятия при большом свернувшемся гемотораксе 5-дневной давности.

Торакотомия, удаление гемоторакса, дренирование плевральной полости. Такой гемоторакс “развернуть” фибринолитичес-кими препаратами невозможно.

— Как лечить ушиб легкого?

Ушиб легкого характерен для закрытой травмы грудной клетки и часто локализуется в зоне механического повреждения или под “реберным клапаном”. В течение первых 24—48 часов после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких может привести к выключению из вентиляции пораженных участков легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 36—48 часов, поэтому диагноз ставится с запозданием.

Лечение консервативное: ингаляции кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточности — вспомогательное дыхание, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, что потребует хирургического лечения — резекции легкого.

— Какие признаки говорят о разрыве бронха?

Общее тяжелое состояние больного, обусловленное не только тяжестью травмы, но и гемодинамическими и респираторными нарушениями; кровохарканье; напряженный пневмоторакс и напряженная медиастинальная эмфизема (газовый синдром Сандерса).

При рентгенологическом исследовании определяется ателектаз или отделение легкого от корня.

— Какой метод исследования с абсолютной достоверностью может выявить разрыв трахеи или бронха? Фибробронхоскопия.

— Какая лечебная помощь должна быть оказана пострадавшему с разрывом главного бронха? Торакотомия с первичным швом бронха из заднебокового

доступа на стороне повреждения.

— В чем состоит опасность оказания реанимационной помощи больным с разрывом трахеи или главного бронха, проникающим в средостение?

Перевод пострадавшего на ИВЛ приводит к усиленному на-гнетению воздуха в плевральную/плевральные полости и средостение, что, как правило, заканчивается летальным исходом.

— Опишите исходы неполного разрыва бронха.

При неполном разрыве главного бронха дефект может оказаться закрытым герметичными тканями, а клиническая картина —отсутствовать. В этом случае в течение несколько недель или месяцев на месте повреждения развивается грануляционная ткань, просвет бронха суживается и легкое спадается. Резекция бронха с наложением межбронхиального анастомоза во многих случаях помогает сохранить легкое, но не всегда. Поэтому ранняя диагностика и первичный шов трахеи и бронха приобретают особенно большое значение.

— После ДТП пациент доставлен в бессознательном состоянии. Диагностировано: внутричерепная гематома, перелом костей голени, перелом 3-х ребер справа с наличием пневмоторакса, перелом 4-х ребер слева с признаками гемато-. ракса. Шок IV ст. Анизокорня. Ваши действия?

Реанимационные мероприятия, адекватная инфузионная терапия, пункция плевральных полостей с последующим дренированием.

Через 2 часа гемодинамика стабилизировалась, правое легкое расправилось, слева выделилось 250 мл жидкой крови.

Ваши дальнейшие действия?

Срочная декомпрессионная трепанация черепа с ликвидацией источника внутричерепного кровотечения. Вопрос об остео-синтезе и его характере может быть решен после стабилизации состояния пострадавшего.

— Что является достоверным клиническим признаком разрыва диафрагмы?

Пролабирование органов брюшной полости в грудную, выявляемое при рентгенологическом исследовании. Более часто имеют место косвенные признаки ранения диафрагмы: высокий уровень стояния диафрагмы, ограничение подвижности, деформация купола, скопление жидкости в реберно-диафраг-мальном синусе.

— Какие признаки свидетельствуют о ранении сердца?

Локализация раны в проекции сердца; резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нередко цианоз лица; тахикардия, снижение артериального давления, повышение венозного давления.

— Какие признаки указывают на развивающуюся тампонаду сердца?

Триада Бека: падение артериального давления, увеличение ЦВД, глухость тонов; могут быть: цианоз лица, расширение границ сердца. При ЭхоКГ выявляется жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка.

— Какой доступ является оптимальным для ушивания ранений сердца?

Переднебоковая торакотомия в IV межреберье на стороне ранения.

— В чем состоят принципы хирургического лечения ранений сердца?

После торакотомии быстро вскрывают перикард кпереди от диафрагмального нерва и обнажают сердце, временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. Полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Закрытие раневого отверстия производят путем ушивания узловыми швами Дерра нерассасывающимся шовным материалом. Если в зоне наложения швов лежит коронарная артерия, накладывают П-образные обходные швы под ней. Нельзя забывать о воз-

можности сквозного ранения, поэтому сердце осторожно приподнимают и выводят из перикарда по Лежару, заведенными внутрь перикарда тремя пальцами, и осматривают заднюю поверхность. Сердце плохо переносит изменения положения и энергичные потягивания, в момент осмотра целесообразно капельное введение бета-адреноблокаторов для уменьшения возбудимости миокарда в ответ на осмотр и предупреждения фиб-рилляции желудочков. В конце операции перикард ушивают редкими швами. Целесообразно произвести фенестрацию — иссечение окошка, в области левого желудочка ближе к верхушке сердца для свободного оттока крови и экссудата из перикарда в послеоперационном периоде.

— В каких точках целесообразно пунктировать перикард?

Способ Марфана. В полусидячем положении больного строго по средней линии под мечевидным отростком делают прокол, направленный косо вверх на глубину около 4 см; затем иглу поворачивают несколько кзади и проникают в полость перикарда.

Способ Пирогова—Делорма. Прокол делают у самого края грудины слева на уровне четвертого или пятого межреберных промежутков, направляя иглу позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5—2 см в переднюю стенку перикарда.

Способ Ларрея. В полусидячем положении иглу вкалывают в угол между прикреплением 7-го реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее направляют кверху параллельно грудной стенки и, продвинув еще на 2—3 см, попадают в полость перикарда.

Способ Куршмана. Прокол делают в пятом межреберье, отступя на 4 —6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно грудной клетке (рис. 30).

Рис. 30. Места пункции перикарда:

1 — по Марфану; 2 — по Пирогову—Делорму; 3— по Ларрею; 4 — по Куршману

— Какие признаке характерны для ушиба сердца?

Боли в области сердца, снижение артериального давления, повышение центрального венозного давления, изменения ЭКГ: снижение амплитуды и расширение зубца R, смещение сегмента ST ниже изолинии и инверсия зубца Т. Наряду с этим выявляются кротковременные или более стойкие расстройства ритма (экстрасистолия, брадикардия, полная или частичная атрновентрикулярная блокада), связанные с повреждением проводящей системы сердца.

— Какие структуры сердца могут страдать при его закрытых повреждениях?

Разрывы сердечной мышцы приводят к мгновенной смерти.

При травматических разрывах межжелудочковой перегородки экстренная операция не всегда показала, так как при небольших дефектах с минимальным сбросом крови слева направо больные выздоравливают без лечения. Диагноз ставится на основании данных УЗИ и контрастной ангиокардиографии.

Повреждения клапанов сердца проявляется клинической картиной их недостаточности с выраженной клинической и аус-культативной симптоматикой. Прогноз зависит от регургита-ционного объема, так как мускулатура камер сердца не успевает приспособиться к быстрому изменению внутрисердечной ге-модинамики. При тяжелой и быстро возникшей недостаточности вопрос решается в пользу протезирования поврежденных клапанов.

Разрывы коронарных артерий сопровождаются развитием острого инфаркта миокарда. Коронарография позволяет определить топическую диагностику повреждения, распространенность инфаркта, контрактильную функцию миокарда и решить вопрос о необходимости аортокоронарного шунтирования.

— Опишите клинику и лечение посттравматической миокар-диодистрофии.

Это повреждение миокарда, связанное с посттравматическими нарушениями метаболизма. Боли не купируются применением нитратов. Характерна синусовая тахикардия, предсерд-ная или желудочковая экстрасистолия и нарушения проводимости; реже наблюдается мерцание или трепетание предсердий. Может выслушиваться короткий систолический шум на верхушке, иногда — ритм галопа. Характерна длительная гипотония.

Болевой синдром купируют нейролептанальгезией: фента-нил 1—2 мл 0,005% раствора с 1—2 мл 0,25% раствора дропе-ридола, разведенными в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно. Для лечения предсердной эк-страсистолии показан изоптин по 40 мг или тразикор по 20 мг одновременное панангином, учитывая возможную гипокалие-мию. Для устранения ацидоза инфузии 150—200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, при мерцании или трепетании предсердий — лечение бета-блокаторами. Появление пароксизмальной тахикардии требует внутривенного введения 10—15 мл 10% раствора новокаинамида или 250 мг мекситала.

— Какие симптомы позволяют предполагать ранение средостения?

При проникающих ранениях средостения клиническая картина определяется сопутствующими ранениями органов средостения. Наряду с кровоизлияниями нередко возникает медиас-тинальная эмфизема. Травма симпатического ствола проявляется синдромом Горнера, а ранение возвратного нерва — осиплостью голоса. В результате травмы блуждающего нерва и его ветвей появляется некробиоз эпителия слизистой оболочки бронхов, полнокровие сосудов и острая эмфизема, а затем пневмония. При раздражении блуждающего нерва отмечается гипоксия миокарда.

— Что такое хилоторакс?

Это скопление лимфы (молочно-белой жидкости, окрашиваемой Суданом Ш при содержании нейтрального жира более 0,5 г/100 мл) в плевральной полости при повреждении грудного лимфатического протока в случаях проникающих ранений средостения. В большей части случаев дефекты грудного лимфатического протока закрываются самостоятельно. Рекомендацию “ничего внутрь” с инфузиями незаменимых аминокислот вплоть до выздоровления на практике осуществить невозможно.

Лечение начинают с ежедневных плевральных пункций, при этом нередко расправленное легкое прикрывает и сдавливает поврежденный участок протока, способствуя закрытию свища. Удаляемую из полости плевры лимфу рекомендуется вводить больным внутривенно или внутрикостно. Если истечение лимфы продолжается более 14 суток, возникают показания к перевязке грудного лимфатического протока. Торакотомию производят на стороне хилоторакса, хотя многие хирурги рекоменду-

ют правосторонний доступ и перевязку протока непосредственно над диафрагмой.

— Опишите синдром травматической асфиксии.

Травматическая асфиксия возникает при сдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди имеют синюшную или багровую окраску вследствие нарушения венозного оттока из системы верхней полой вены. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, под конъюнктиву и во внутренних органах, прежде всего в головном мозге. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика: потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки, которые обычно исчезают в течение суток. Дыхание поверхностное, частое, в тяжелых случаях вплоть до остановки. Сам по себе цианоз верхней половины туловища не является показателем дыхательной недостаточности, в таких случаях перевод пострадавшего на ИВЛ позволяет легко пропустить другие угрожающие жизни состояния.

Лечение в легких случаях — покой, лед на голову, при возбуждении вводят седативные средства (седуксен, реланиум); в случаях средней тяжести — возвышенное положение, ингаляции кислорода, сердечные средства; в тяжелых — ИВЛ, гипертонические растворы глюкозы, лазикс 40—80 мг для предупреждения отека легких и уменьшения отека мозга.

— Что является основным показанием для торакотомии при проникающем ранении грудной клетки?

Продолжающееся кровотечение в плевральную полость.

— Что может вызвать перфорацию пищевода?

Инородные тела самая частая причина перфорации пищевода. Далее идут: эрозия опухоли* инструментальные исследования и бужирование, сильная рвота.

— Опишите спонтанный разрыв пищевода.

Факторами, предрасполагающими к спонтанному разрыву пищевода, являются переедание и рвота. Во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокар-диального сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, гло-точно-пищеводный сфинктер остается закрытым. Возникающее высокое давление в пищеводе приводит к продольному или поперечному разрыву его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой в 5% случаев), разрывы могут переходить на стенку желудка.

— Что является характерными рентгенологическими признаками перфорации пищевода?

Расширение тени средостения, наличие газа в средостении и мягких тканях шеи, выхождение контрастного вещества за пределы пищевода.

— Из каких клинических признаков складывается картина разрыва грудного отдела пищевода?

Острая боль в грудной клетке с иррадиацией по межребе-рью, наличие крепитации на шее, гнусавость голоса, быстро появляющаяся лихорадка.

— Опишите принципы лечения повреждений пищевода.

Лечение в раннем периоде преследует цель ушивания раны, для чего обнажают пищевод в области его повреждения правосторонней (при повреждении верхней и средней третей) или левосторонней торакотомией, иссекают края и накладывают швы в два этажа. Полностью исключают питание через рот, лучше наложением гастростомы. При невозможности ушить рану пищевода накладывают гастростому и дренируют средостение. Заживление в этом случае идет по типу вторичного натяжения.

— Какая симптоматика может быть при торакоабдоминаьных ранениях?

Со стороны органов грудной клетки: кровохарканье, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, одышка, боли в груди, кашель.

Со стороны органов брюшной полости: боли в животе с иррадиацией в плечо, боли при пальпации и напряжение брюшной стенки, тошнота, рвота, свободная жидкость и газ в брюшной полости, выпадение сальника или внутренних органов в грудную полость.

— Какие группы больных с торакоабдоминальными ранениями можно выделить?

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов живота (42%), с преобладанием симптомов повреждений органов груди (10—12%), с выраженными симптомами повреждений органов груди и живота (48%).

В клинической картине первой группы выступают признаки ранений полых и паренхиматозных органов, кровопотери и шока. Во второй группе превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано со значительным

повреждением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением. Пациенты третьей группы обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых признаков перитонита, массивной кровопотери и шока. — Опишите принципы хирургической тактики при торакоабдомннальных ранениях.

Большинству (85,5%) пострадавших с сочетанной травмой груди и живота приходится выполнять лапаротомию, но с обязательным предварительным дренированием полости/полостей плевры.

В типичных случаях лапаротомия складывается из следующих моментов: удаления патологического экссудат из брюшной полости; выявления источников кровотечения “перитонита; остановки внутрибрюшного кровотечения; ушивания ран полых и паренхиматозных органов; дренирования тонкой кишки (по показаниям); санации брюшной полости и выполнения мероприятий, обеспечивающих продленную ее перфузию или повторные санации в послеоперационном периоде. Непременным условием завершенности операции является надежное закрытие раны диафрагмы.

В первую очередь следует найти источник кровотечения и устранить его, лишь после этого можно продолжить ревизию брюшной полости для выявления повреждения полых органов. В случае выраженной гипотонии позволительно прибегнуть к временной остановке кровотечения тампонадой или наложением зажимов. Операцию продолжают после восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамики. Очаг кровотечецда легко отыскивают по зоне скопления сгустков крови, так лак в этом месте их всегда больше, а сама зона часто прикрыта фиксированными сгустками крови.

Далее осматривают правый и левый кудолы диафрагмы, печень, желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки, двенадцатиперстную кишку, желудок и селезенку. Для ревизии задней стенки желудка и поджелудочной железы рассекают желудочно-ободочную связку. Затем обследуют тонкую, толстую кишку, мезоколон, органы малого таза. Обнаруженные дефекты в полых органах покрываются влажными салфетками и зажимаются кишечными зажимами. Характер хирургического пособия будет решен после окончательной ревизии органов брюшной полости. Устранять повреждения следует наи-

более простым н быстрым способом. Обширные резекции и экстирпации органов в условиях тяжелых сочетанных повреждений и раневого перитонита следует применять только как вынужденное исключение. К месту операции подводят дренажи.

Если раневой канал уходит в забрюшинное пространство, ревизуют почки, мочеточники, крупные сосуды и забрюшин-ную часть двенадцатиперстной кишки. Большие напряженные гематомы в области почек, ниже корня брыжейки ободочной кишки обычно являются следствием разрыва почки, нижней полой вены, подвздошных сосудов. Ревизия их обязательна, и хирург должен быть готов к остановке внезапного сильного кровотечения.

Вопросы реинфузии излившейся крови решаются совместно с анестезиологом после оценки ее на инфицирование.

С целью санации полости брюшины ее многократно промывают 8—10 л теплого изотонического раствора хлорида натрия, стараясь по возможности полностью вымыть кровь, фибрин, кишечное содержимое, желчь, гной. Декомпрессия тонкой кишки показана при выраженном парезе на фоне перитонита, множественных повреждениях кишечника, повреждениях поджелудочной железы. Достигнуть окончательной санации брюшной полости во время лапаротомии, как правило, не удается. В таких случаях полезным оказывается применение фракционной перитонеальной перфузии или вшивание змейки.

— В каких случаях торакоабдоминальных ранений показана торакотомия?

Торакотомия при сочетанных повреждениях может стать составной частью хирургического лечения относительно небольшой группы пострадавших (13,5%). Очередность широкой то-ракотомии (до лапаротомии) зависит от доминирующего повреждения органов груди. Они показаны в случаях оживления пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевраль-ное кровотечение, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, несмотря на дренирование плевральной полости). У ряда пострадавших возникает надобность в торакотомии в течение первых суток. Она показана: при продолжающемся внутриплев-ральном кровотечении (объем кровопотери 200—300 мл/ч), некупируемом клапанном пневмотораксе, открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого, при ранении пищевода.

Лапаротомия, а затем торакотомия могут идти параллельно

в ходе одного наркоза. Однако, несмотря на некоторую стабилизацию функции дыхания и кровообращения на фоне предварительной и продленной во время операции интенсивной терапии, почти у половины пострадавших в ходе торакотомии отмечается крайне нестабильная гемодинамика. В раннем послеоперационном периоде, даже при сравнительно небольших внут-ригрудных вмешательствах у 35—40% подобных пациентов прогрессирует сердечная слабость, часто некупирующаяся медикаментозными средствами. Откладывание ряда вмешательств на органах груди (открытый пневмоторакс, некупируемый дренированием пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, разрушение части легкого без клинически значимого кровотечения) на более продолжительное время способствует уменьшению летальности на 15% и более.

Использование эндохирургических технологий позволяет более чем у 90% пострадавших не только визуально оценить характер и степень повреждения органов грудной полости, но и у большей части (52—54,5%) окончательно остановить кровотечение, ушить ранение легкого, резецировать размозженную его часть и т.д.

— Ножевое ранение грудной клетки в VIII межреберье слева по средне-подмышечной линии получено 40-летним пациентом 8 часов назад. Гемодинамнка стабильная. На рентгенограмме в левой плевральной полости небольшое количество жидкости. Ваша тактика?

Общее состояние пострадавшего и результаты рентгенографии, казалось бы, позволяют обойтись плевральной пункцией. Однако все ранения грудной клетки ниже VII ребра несут потенциальную опасность повреждения диафрагмы и зорганов брюшной полости. Для исключения этого показана яршеко-пия.

— Назовите наиболее часто встречающиеся показания к рето-ракотомии и повторным операциям на легких.

Кровотечение в плевральную полость без образования сгустков, свернувшийся гемоторакс, негерметичность оставшейся части легкого или культи бронха, острые эмпиемы плевры, инородные тела, нарушения кровообращения в оставшейся части легкого.

— Какие противопоказания к реторакотомии?

Противопоказания очень ограничены и условны. От реторакотомии следует воздержаться, если имеется нагноение раны,

пневмония в контрлатеральном легком, выраженные нарушения сердечной деятельности.

— Какое из перечисленных осложнений является абсолютным показанием для реторакотомии: напряженный пневмоторакс, ателектаз легкого, внутриплевральное кровотечение, несостоятельность культи бронха?

Внутриплевральное кровотечение, все остальное можно лечить малоинвазивными методами: дренированием плевральной полости или эндобронхиально.