Хронические лейкозы

Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной диф-ференцировкой опухолевых клеток, более длительным стадий­ным течением.

Первая стадия заболеваний характеризуется присутст­вием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относи­тельно доброкачественно, хронически и называется м о н о -клоновой, доброкачественной.

ь Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачествен­ным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией властного криза. 80% больных хро­ническими лейкозами погибают в стадии властного криза.

Результаты цитогенетических исследований показали, что злокачественная трансформация кроветворных клеток при хро­нических лейкозах может происходить на очень ранних ста­диях — на стадиях стволовых клеток. Цитарный характер лейко­зов обусловлен низким блоком дифференцировки в опухолевых клетках.

При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты обнару­живаются в костном мозге, где в связи с длительными течением и цитостатической терапией нередко развивается миелофиброз в печени, селезенке и лимфатических узлах, которые иногда дости­гают значительных размеров.

Хронические лимфоцитарные лейкозы. Эти формы лейкозов объединяются в две группы. Первая — хронический лимфолей-коз и примыкающие к нему болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лей­коз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный). Вторая группа — парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз. Встречается обыч­но у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины бо­леют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 слу­чаев на 100 000 населения.

Цитогенез — в 95 % случаев из ранних В-клеток. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты и экс-прессируют параглобулины CD 19, CD20, CD5.

В клинической картине преобладают лимфаденопатия, ане­мия (нередко аутоиммунная), тромбоцитопения, гранулоцитопе-ния, имеются выраженная иммунодепрессия и предрасположен­ность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хо­роший, заболевание протекает длительно с высокими показате­лями выживаемости. Однако в финале может развиться власт­ный криз.

Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сда­вливать соседние органы. Селезенка резко увеличена, в отдель­ных случаях ее масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени.

Больные умирают обычно от инфекционных осложнений. Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолеи-коза в неходжкинские лимфомы.

Парапротеинемические лимфолейкозы.В эту группу входят три заболевания — миеломная болезнь, пер­вичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейко­зов, которые также называются злокачественными иммунопро-лиферативными заболеваниями, является способность опухоле­вых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты — парапротеины, что связано с цитогенезом опухо­левых клеток. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохра­няя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины.

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, множест­венная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на "территории" костного мозга (миелон — костный мозг).

Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависи­мости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синте­зируемого парапротеина.

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы; по клеточному со­ставу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-кле­точную и мелкоклеточную миелому [Струков А.И., 1959].

В зависимости от способности секретировать различные ти­пы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых прихо­дится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них ос-теолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения име­ют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интер-лейкин-1 и бета-трансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые ин-фильтраты могут обнаруживаться и в других органах.

Осложнения миеломной болезни развиваются вследствие де­струкции костной ткани — патологические переломы, боли в ко-

стях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL-амилощоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз ор­ганов.

Хронические миелоцитарные лейкозы. Группа лейкозов, со­держащих опухолевые клетки типа процитарных и цитарных предшественников миелоидного ряда. В эту группу входят хрони­ческий миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийской хро­мосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, хро­нический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, первичный миелофиброз (мегакариоцитарная диффе-ренцировка опухолевых клеток). Разнообразие форм хрониче­ских миелоцитарных лейкозов обусловлено существованием об­щей клетки-предшественницы гранулоцитарного, моноцитарно-го, мегакариоцитарного, эозинофильного и базофильного рост­ков. При развитии всех этих форм злокачественная трансформа­ция, вероятно, происходит на уровне плюрипотентной стволовой клетки миелоидного ростка, так как цитогенетические маркеры можно обнаружить во всех ветвях этого ростка.

Хронический миелолейкоз представляет наи­больший практический интерес. Это нередкое заболевание, на долю которого приходится 15 % всех случаев лейкоза. В США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев. Встречается в лю­бом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. В развитии за­болевания имеют значение те же этиологические факторы, что и при остром миелобластном лейкозе.

Цитогенетическим маркером заболевания является фила­дельфийская хромосома, свидетельствующая также и о плохом прогнозе.

Заболевание протекает в две или даже три стадии: хрониче­ская стадия, промежуточная (выделяется клиницистами, так как требует особых терапевтических мероприятий) и бласттранс-формации.

Хроническая стадия длится 3—4 года, нередко не имеет кли­нических проявлений. Морфологически в эту стадию обнаружи­вают сплено- и гепатомегалию, анемию. В костном мозге, пери­ферической крови, в селезенке, печени и лимфатических узлах обнаруживают увеличение про- и цитарных форм миелоидного ростка, имеющих маркеры одного опухолевого клона.

Промежуточная стадия сопровождается нарастанием слабо­сти, повышением температуры тела, появлением клеток с новы­ми цитогенетическими отклонениями, резистентных к применяв­шимся ранее цитостатикам, прогрессированием сплено- и гепато-мегалии. Эта стадия длится несколько месяцев, но при правильно назначенном лечении может быть пролонгирована.

Стадия бласттрансформации — властного криза — закан­чивается смертью больных, несмотря на проводимую терапию, в

очень короткие сроки. В инфильтратах в костном мозге и во вну­тренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми цито-генетическими нарушениями.

У 10 % больных заболевание заканчивается миелофиброзом, обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной мие-лофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток ти­па цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитов, ак­тивирующий фибробласты.

На аутопсии имеются характерные изменения внутренних ор­ганов: пиоидный костный мозг, значительные сплено- и генато-мегалия, умеренное увеличение лимфатических узлов.