Задача №49

Задача 1. Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см, вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

Анализ крови: Нb - 90 г/л, эр. - 3.1x10¹²/л, цв. показатель - 0.75. Железо сыво­ротки крови - 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофоллина - 75, коэффициент насыщения - 5%.

При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единич­ные геморрагии на слизистой оболочке.

1. Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?

2. Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза?

3. В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?

4. Что необходимо для подтверждения диагноза?

5. Тактика лечения?

1. Гипохромная ЖДА, средней степени тяжести. Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявлением анемической дистрофии миокарда.

2. Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа, можно предполагать хроническое кровотечение из ЖКТ. Анализы кала на скрытую кровь.

3. Отсутствие эффекта от лечения ЖДА может быть вследствие:

• Несоблюдения больным назначенного лечения;
• Недостаточного усвоения железа в киш-ке (гастрэктомия, тяжелый энтерит);
• Недостаточной дозировки (менее 100-200 мг элементарного железа в сутки);
• Продолжающегося кровотечения;
• Неправильного диагноза. По данным ирригоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.

4. Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полипов, опухоль).

5. Единственным средством лечения является операция. Однако, при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия заболевания.

Задача 2. Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождение пищи по пищеводу чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни похудел на 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние удовлетворительное, питание понижено.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования?

3. Варианты хирургического лечения?

1.Рак пищевода.

2.Рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

3.Экстирпация пищевода и гастростомия.

Задача 3. Повторнобеременная, первородящая 21 года, в анамнезе 2 медицинских аборта, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью с 08.00 при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Отеков нет. Масса 75,5 кг, рост 166 см. ОЖ 97 см, ВДМ 35 см. Таз 26-28-33-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин.

При УЗИ плода: живой плод в головном предлежании, биофизический профиль 12 баллов, предполагаемая масса 3650,0. КТГ – 8 баллов.

В 14 часов излились воды, через 20 минут начались потуги, которые через час ослабли, стали редкими и короткими. Сердцебиение плода 140-150 уд/мин, ясное, ритмичное, головка не определяется.

Влагалищное исследование: головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, у лона пальпируется большой родничок, малый не достигается, выражена родовая опухоль.

1) Диагноз?

2) Что делать?

1. 2й период первых срочных родов. Вторичная слабость потуг.

2. Стимуляция родовой деятельности окситоцином – 5 ЕД в 500 мл физ р-ра в\в капельно. Роды через естественные родовые пути с профилактикой гипоксии плода и защитой промежности. Если родовая деятельность не усилится то применение акушерских щипцов