БИЛЕТ № 42Задача 1. Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения. При осмотре: температура – 37.10 С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс – 120 в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст. 1) Предположительный диагноз и его обоснование? 2) Чем обусловлены тахикардия и подъем АД? 3) Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза? 4) Какое лечение показано? Чего не хватает в описании объективных данных? 1) Тиреотоксикоз, средней тяжести. 2) Активацией симпатико-адреналовой системы. 3) Исследование уровня ТТГ (снижен), Т3(повышен общий и свободный Т3), Т4 (повышен общий и свободный Т4), ХЛ снижен, УЗИ щитовидной железы, радиологическое исследование щитовидной железы (захват йод 131 щит.железой выше 50%, автономия), антитела к микросомальной фракции и к тиреоглобулину, увеличение основного обмена на 20%. 4) Мерказолил (начинаем с больших доз – 30 мг/сут до достижения эутиреоза, длительность лечения 1-2 года), β-блокаторы. 5) Описания состояния щитовидной железы. З адача 2. Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет. АД 170/100 мм.рт.ст. Масса тела 92 кг, рост 150 см. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище с явлениями возрастной инволюции, слизистая оболочка влагалища легко ранима, шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения, матка незначительно увеличена, придатки не определяются, параметрии свободны. 1. Предположительный диагноз? Врачебная тактика? 2. Какие дополнительные формы исследования необходимо провести? 3. Какой патогенетический вариант данного заболевания и его прогноз? 4. Какое лечение необходимо в данном случае? ДЗ: Аномальное маточное кровотечение постменопаузального возраста.гиперплазия эндометрия?, Рак тела матки? (вар 1) Тактика:госпитализация и обследование. Исследования: 1. Лаб исслед (липиды. увеличены. Глюкоза, белок) 3. Гинек. Осмотр.узи трансвагинальное.
3. Цитология- вакуум аспирация миометрия, мазки с ШМ и цервик. Канала., цитогормональное исследование вагинальных мазков с КПИ(при 1 типе повышено) 4. гистеросальпингография, раздельное диагностическое выскабливание. 5.Цистоскопия, ректороманоскопия- распространение процесса. мамография. Вариант 1, так как возраст больше 40 лет, ожирение, гипертоническая б-нь. При нём отмечается высокодиф-й железистый рак. 5-я выживаемость-60%. Лечение-Хир. Лечение: экстирпация матки с придатками (1А и 1Б), при 1В-расширенная экстирпация матки с придатками с клетчаткой малого таза и регионарными лимфоузлами с эндовагинальным облучением-по Вертгейму. 2ст- вертгейм+ облучение, 3стА- вертгейм + забрюшинная лимфодисекция+ резекция большого сальника+облучение, 3Б- сочетанная лучевая терапия., 4-облучение, паллиотив Гормонотерапия:прогестагены-депо-провера, 17-ОПК, эстрогены-тамоксифен, кломифенцитрат А. применяют до и после операции. 17ОПК-500мгежеднев 3мес, 2р/нед-3мес, 1р/нед-2,5года. Задача 3. Больная 57 лет доставлена в приемный покой с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, тошноту. Больна 12 часов, боли в этих отделах живота появились после ужина, постепенно нарастали, ночью лечилась горячей грелкой. В прошлом подобных болей не было, стул и диурез нормальные. Объективно: температура 380С, пульс 96 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой. При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Печень и желчный пузырь пальпаторно не определяются. Лейкоцитоз 16,0 . 109, анализ мочи б/о. 1. Диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Дополнительные методы диагностики? 4. Тактика ведения больного? Диагноз:Острый аппендицит подпеченочная локализация Дифференциальный диагноз:острый холецистит, острый панкреатит. Дополнительные методы диагностики:Узи, диагностическая лапароскопия, посмотреть альфа-амилазу и липазу. Тактика ведения больного:хирургическое лечение (если это о.аппендицит или о.холецистит), если панкреатит: холод, голод и покой, если уже некроз то некрэктомию.
|
