БИЛЕТ №69

Задача 1. Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения и периферических. В течение года получил повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии в течении 6 лет состояние удовлетворительное. Одышка появилась 2 месяца назад.

Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. Набухание шейных вен. Признаки умеренного двухстороннего плеврального выпота. Тоны сердца приглушены. Имеется асцит. Температура – 37,3°С.

Анализ крови, мочи – без особенностей.

ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отведениях.

Рентгенография: двухсторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.

Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома? О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить изменение ЭКГ? Какие исследования могут подтвердить диагноз? Какова причина болезни сердца? Лечебная тактика?

Ответ -- возможные причины отечно-аститического синдрома- 1.заболевания сердца с развитием правожелудочеовой недостаточноти- в пользу этого отеки на ногах, асцит, изменения на ЭКГ, повышение венозного давления- все эти признаки указывабт на возможность развития констриктивного перикардита. 2.-поражение печени с развитим цирроза печени на фоне длительной полихимиотерапии.

- заболевание сердца- контриктивный перикардит- -застой в большом круге, нормальные размеры сердца, набухание шейных вен, изменения на ЭКГ

- изменения на ЭКГ связаны с уменьшение диастолоического наполнения сердца и нарушение систалической функции сердца.

-дополнителтные исследования- ЭхоКГ,

-причины- последствие рентгенотерапии на области средостения

-лечение-операция- перикардэктомия. До операции диуретическая терапия

Задача № 2 В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм.

Наиболее вероятный диагноз? Как уточнить диагноз? Тактика и план лечения?

Ответ-- острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый панкреатит,

-исследования- эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография

- лечение- 1 вар- эндоскопическая папилосфинктеротомия с последующей холецистэктомией

2 вар- холецистэктомия- холедохотомия, удаление камня из просвета общего желчного протока и дренирование холедоха по керу.

 

Задача № 3 К., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение одного года, когда стала чувствовать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота во время обильных месячных.

В анамнезе 1 медицинский аборт, родов не было.

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы несколько бледны. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД. 110/70 мм.рт.ст. живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

В зеркалах: шейка резко укорочена, наружный зев зияет, в зеве отмечается нижний полюс образования сине-багрового цвета. Бимануально: матка увеличена до 5 – 6 недельного срока беременности, плотная, безболезненная, в цервикальном канале определяется опухолевидное образование плотной консистенции, с гладкой поверхностью, верхний полюс которого достичь не удается. Придатки без особенностей. Выделения кровянистые, значительные.

Ваш диагноз? Какие данные подтверждают диагноз? Дифференциальная диагностика? Дополнительные методы исследования? Ваша тактика? Какие возможны осложнения в процессе лечения данной патологии?

Ответ-- аномальное маточное кровотечение по типу меннорагиий, на фоне миомы матки.

Данные подтверждающие- миому подтверждает-увеличение матки до 5-6 нед, плотная, безболезненная, в цервикальном канале- опухолевидное образование, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. Меннорагия- обильные менструации.

Диф. Диагноз- с лейомиосаркомой, раком шейки матки. Диагностика- узи трансвагинальное и абдоминальное.т

Тактика- с учетом молодого возраста пациентки следует осуществить миомэктомию лапароскопическую или гистероскопическую. С целью уменьшения внутриопухолевого кровотока, уменьшения миомы в качестве предоперационной подготовке пациентке могут быть назначены агонисты гонадолиберинов- золадекс. В случае отказа пациентки от оперативного лечения- с целью уменьшения размеров миомотозного узла с 16-25 день менструального цикла следует назначит гестагены. С целью регуляциименструального цикла-витаминотерапия- фоливая кислоа- 1 фаза цикла, вит Е- 2 фаза цикла. При рзвитие анемии- препататы железа- сорбифер дурулес, ферум лек.

Осложнения лечения- хирургического кровотечения.