БИЛЕТ №70

Задача 1. Больной 27 лет поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете.

Объективно:печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная.

Анализ крови и мочи без изменений.

Билирубин – 35,4 ммоль/л, АсАТ – 0,8 ммоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/л.

Ваш вероятный диагноз? Какие биохимические синдромы выявлены? Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Тактика лечения?

Ответ- хронический вирусный гепатит, активная фаза,легкая степень тяжести.

-синдром цитолиза- Асат-0,8 ммоль\л,Алат- 1,5 ммоль\л. Синдром холестаза-билирубин 35,4 ммоль\л

-печеночные пробы- 1.прямой билирубин, ггтп, ЩФ- синдром холестаза 2., тимоловая проба, сулемовая проба,фракции глобулинов- синдром мезенхимально-воспалительный.3. общий белок, ПТИ,холестерин-синдром печеночно-клеточной недостаточности. маркеры вирусного гепатита- HbsAG,анти- Hbcore-IgM, HbeAg,, ДНК вируса геп в,

-Узи оганов брюшной полости, кт, мрт органов брюшной полости с целью диф. Диагностики с подпеченочной желтухой. Морфологическое исследование

-лечение- госпитализация в инфекционное отделение, лечебно-охранительный режим, диета 5,этиотропная- противовирусные препараты- аналоги нуклеозидов- (ламивудин, телбивудин),альфа-интерферон.патогенетическая-. Гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота, неспецифические иммуномодуляторы-тимозин, левамизол.. При выраженном цитолизе- глюкокортикойды или иимуносупрессанты- данному пациенту не показаны- легкая степень активности. симптоматическая-дезинтоксикационная терапия- кристаллойды

Задача № 2 В консультативную поликлинику городской больницы обратилась больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой голени и бедра. Больна десять дней. При осмотре определяется гиперемия кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж.

Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

Ответ- острый восходящий тромбофлебит

-хирургу поликлиники следует отправить пациентку на стационарное лечение, т. К. в подобном случае в подвздошной вене может образоватья флотирующий(подвижный) тромб, создающий угрозу отрыва его части и эмболии легочной артерии. Пациентке показано хирургическое лечение- операция Троянова-тренделенбурга- перевязка большой подкожной вены.

Задача № 3 Больная 3., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием "мушек" перед глазами.

Анамнез: в детстве болела дизентерией, воспалением легких. Менструации с 12 лет, без особенностей. Последняя менструация пришла в срок две недели назад, прошла как обычно. Половая жизнь с 23 лет. Было две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции принимала оральные контрацептивны. Последние три месяца используются барьерные методы.

Считает себя больной в течение трех часов, когда среди полного здоровья неожиданно появилась острая боль внизу живота, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход, под левую ключицу. Была рвота и кратковременно теряла сознание, в течение последнего часа беспокоит головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, выраженная слабость.

Объективно: состояние средней тяжести. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 120 уд/мин.; слабого наполнения. АД 80/50 мм.рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки без патологии, выделений из цервикального канала нет. Пальпация матки и придатков затруднены из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создаётся впечатление, что матка не увеличена, в правильном положении, обычной консистенции, справа от матки нечетко определяется образование 4х4 см, плотное, болезненное. Пальпация заднего свода резко болезненна, сам свод уплощен.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какова дальнейшая тактика?

Ответ- 3 апоплексия яичника, смешанная форма(геморрагическая +болевая)геморрагический шок 2 степени

Диф. Диагноз-прервавшаяся внематочная беременность- надо- наличие признаков беременности(задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, кровянистые выделения из половых путей в случае прерывания беременности),у даннойпациентки этого не было.

С перекрутом ножки кисты яичника- обнаруживается киста резко болезненная при смещении и пальпации., внутрибрюшного кротечения нет. С острым аапендицитом.. в дифференциальной диагностике помогает узи органов брюшной полости, лапароскопия.

- тактика в всязи с острым болевым синдромом и геморрагическим шоком показано срочное оперативное лечение. При подтверждении апоплексии показано ушивание раны или клиновидное иссечение патологически измененной ткани яичника. Пациентке показана инфузионная тераия включая переливание препаратов крови.