Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы, последовательность ее проведения, оценка эффективности проводимых мероприятий

обильное горячее питье, КИ в/в эуфилин при неэффективности в/в 120-150 преднизолона; беротек, сальбутамол, алупент – ингаляторы. Госпиталь: эуфилин (инфузомат), преднизолон, оксигенобаротенапия.

Б-22

Хронический пиелонефрит. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика, осложнения. Современные принципы лечения. Военно-врачебная экспертиза.

Хронический пиелонефрит — инфекционное иммуноо-посредованное восходящее неспецифическое очаговое воспаление преимущественно тубулоинтерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевыводящих путей. В основе лежит генетически обусловленное нарушение местного иммунитета, приводящее к повышению чувствительности к определенным возбудителям, нарушение уродинамики и развитие воспаления, захватывающего все структуры почечной ткани и слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Распространенность заболевания не уточнена из-за гипердиагностики. Чаще встречается у женщин. Вся группа хронических воспалительных тубулоинтерстициальных заболеваний составляет 0,2%.

Этиология. Бактериальная инфекция (Е. coli, протей, стрепто- и стафилококки, клебсиелла и др). Необходимо учитывать способность адгезии возбудителя к слизистой оболочке мочевыводящего тракта.

Патогенез. Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:

1) генетическая предрасположенность (выявление определенных антигенов системы HLA в зависимости от региона, в котором проводится исследование; у жителей С.-Петербурга выявлена связь с HLAA1, В7; А1, В17), изменение плотности рецепторного аппарата эпителия мочевы-водящего тракта;

2) нарушение уродинамики почки (выявляется у всех больных хроническим пиелонефритом);

3) иммунологические сдвиги с преимущественным нарушением местного и гуморального иммунитета;

4) изменение гормонального фона (связь с приемом контрацептивов, ГКС и др.).

Клиническая картина. Характерны мочевой, дизуричес-кий и интоксикационный синдромы. Возможны боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, ощущение постоянного холода в пояснице, слабость, повышенная утомляемость, жажда, полиурия, поллакиурия. Выявляется асимметрия поражения, выражающаяся в повышенной чувствительности при пальпации той или иной почки, у части больных определяется нефроптоз.

Диагностика.

1. Анализ мочи. Повторные анализы мочи имеют решающее значение в постановке диагноза. Снижение плотности мочи свидетельствует о вовлечении обеих почек в воспалительный процесс. Обнаруживаются лейкоцитурия, тубулярная протеинурия (до 1,5 г/сут), патологические значения показателей клеточного и гуморального иммунитета, рост концентрации Р2-микроглобулинов.

2. Количественные пробы (Каковского—Аддиса, Амбур-же). Значительное нарастание числа лейкоцитов.

3. Бактериологические исследования мочи (более 100000 бактерий в 1 мл мочи).

4. Определение в моче бактерий, покрытых AT как показатель состояния местного гуморального иммунитета.

5. Идентификация антигенов системы HLA.

6. Рентгенологическая диагностика (замедление выведения контрастирующего вещества на стороне поражения, локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, атония мочеточников. Наиболее характерна деформация чашек и лоханок, которая проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией, а также феномен Ходсона).

7. Термография - повышение температуры в пояснич-но-крестцовой области (при активном процессе).

8. Радионуклидная ренография - асимметрия выведения.

9. Радионуклидное сканирование, динамическая сцин-тиграфия почек— выявление крупноочаговых и мелкоочаговых дефектов наполнения.

10. Эхография почек. Оценивается соотношение паренхимы почки и ее синуса; у молодых, особенно у детей,- состояние пирамид почки, ее лоханки и чашечек. Описывают склерозирующие процессы, неоднородность чашечно-ло-ханочного комплекса, расширение чашечек.

11. Биопсия почек (в случае необходимости дифференциальной диагностики с ГН и амилоидозом почек).

Лечение. Начинать с устранения причин нарушения уродинамики.

Диета: соблюдение строгой диеты при неосложнен-ном пиелонефрите не требуется. При развитии АГ количество поваренной соли надо ограничить до 3—4 г. Больным с хроническим пиелонефритом разрешаются все овощи, фрукты, мясные и молочные продукты, яйца и т.д. При отсутствии задержки мочи больным рекомендуется выпивать не менее 1,5-2 л жидкости в течение суток.

При обострении процесса — антибактериальная терапия: необходим максимально кратковременный курс антибактериальных средств, после чего перейти к фитотерапии. Можно начать с применения ампициллина (per os по 1 г 4—6 раз в день). Используются левомицетин (per os по 0,5 г 4 раза в день), линкомицин (в/м по 2 г 2 раза в день), гентамицин (в/м по 0,08 г 2-3 раза в день), клафоран (в/м по 1 г 4 раза в день). При пиелонефрите, вызванном грамнегативными ' бактериями, клебсиел-лой эффективны препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин в дозе 200-400 мг/сут, ципрофлоксацин или пефлоксацин - 3—4-дневный курс; ломефлоксацин - однократный прием 400 мг per os) Предложен новый препарат из группы цефалоспоринов — лоракарбеф (по 400 мг 2 раза).

Антибиотик нового поколения- квинупристин-даль-фопристин (группа стрептограминов) — активен против большинства грамположительных бактерий и атипичных возбудителей, таких как микоплазма, хламидии,легионеллы. В 90% случаев этот препарат подавляет Staph. aureus, в том числе метициллин-резистентные штаммы, активен также против E.faecium, включая штаммы, резистентные к ампициллину, гентамицину и ванкомицину.

По-прежнему возможно использование бисептола (котримоксазол, per os по 0,12 г и 0,48 г до 4 раз в день), невиграмона, неграма (кислота налидиксовая) по 0,5—1 г 4 раза в день; нитроксолина (5-НОК) по 0,1 г 4 раза в течение 7-10 дней.

Растительные уросептики (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, брусника, спорыш, березовые почки, ягоды можжевельника, почечный чай) назначают по окончании антибактериальной терапии в период обострения, используются они и в качестве профилактического лечения.

Для улучшения микроциркуляции в почечной ткани назначают трентал, курантил. Используют общеукрепляющие и стимулирующие средства (витамины С, А, В,, В6, В12, настойку женьшеня, элеутерококк, алоэ).

Санаторно-курортное лечение: Трускавец, Железно-водск (в период ремиссии).