Паховые грыжи. Дифференциальная диагностика. Виды оперативных вмешательств

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ составляют 80—90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90—97%, а женщины — 3—10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными н приобретенными.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брю­шины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. У детей (90%), у взрослых (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая — через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного опре­деляется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия па­хового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через на­ружное отверстие пахового каналами располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку.

Выделяют особую группу- внутристеночных (интерстициальных), паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда гры­жевой мешок, расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок распо­ложен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией.

Клиника и диагностика: анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, при скользящих грыжах мочевого пузыря дизурические явления.

Осмотр в вертикальном положении дает представле­ние об асимметрии паховых областей. При выпячивании брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпя­чивания, урчание кишечника, при перкуссии — перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от­верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает пере­даточные толчки внутренних органов — симптом каш левого толчка.

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие па­хового канала невозможно.

Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.

Лечение: хирургическое. Главная цель— пластика пахового канала. Первый этап — доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от се­менного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лон­ного бугорка.

Второй этап—выделение и удаление грыжевого мешка. Тре­тий этап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6—0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое коль­цо всегда расширено. Четвёртый этап — пластика пахового канала.

Способ Жирара- обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке приши­вают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого- является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом способе меньше травмируется паховая связка.

Шов по Кимбаровскому обеспечивает соединение одноименных тка­ней. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и по­перечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В ре­зультате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахо­вого канала. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фас­цией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшива­ют край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к над­костнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной ка­натик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительное натяжение швов, что способ­ствует их прорезанию и рецидиву грыжи. В таких случаях целе­сообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея—Венгловского).

Способ Кукуджанова. После ушивания глубокого пахового кольца на­кладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связ­кой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра под­вздошных сосудов. Затем соединен­ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под­шивают к паховой связке. Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала.

Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формирова­нием наружного отверстия пахового канала.

Способ Мак-Вея — Венгловского. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахо­вого канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.