Гипервентиляция
При гипервентиляции ВЧД понижается за счет уменьшения рСО2, что вызывает вазоконстрикцию и, соответственно, уменьшает объем крови в мозге106. Необходимо учитывать, что при вазоконстрикции также уменьшается МК, что может приводить к локальной ишемии в зонах с сохраненной ауторегуляцией в результате шунтирования107,108. [МК у пациентов с тяжелой ЧМТ уже в первые 24 ч после травмы составляет примерно половину от нормы (обычно <30 см3/100г/мин в первые 8 ч, а у пациентов с более тяжелыми повреждениями даже <4 см3/100г/мин в первые 4 ч) 89-92.] Однако, ишемия наступает не всегда, т.к. до необходимого уровня повышается фракция экстракции О2109. × гипервентиляцию считали раньше одним из основных средств в борьбе с ВЧГ; в настоящее время ее рекомендуется использовать только в определенных ситуациях43 (см ниже). При проведении профилактическойА гипервентиляции исходы лечения могут быть даже хуже 110. А профилактической считается гипервентиляция в ситуации, когда нет клинических признаков ВЧГ и когда ВЧГ резистентная к другим видам лечения не была подтверждена мониторингом ВЧД Когда гипервентиляция показана, проводите ее только до рСО2 = 30-35 мм рт. ст. (см. Предостережения при гипервентиляции ниже). У пациентов с тяжелой ЧМТ ´ первых 24 ч МК составляет всего половину от нормы111-114. В исследовании109, где в первые 8-14 ч после тяжелой ЧМТ использовалась гипервентиляция до рСО2 = 30 мм рт. ст., нарушений общего мозгового метаболизма не было выявлено, но локальные изменения при этом не исследовались. Гипервентиляция до РаСО2 <30 мм рт. ст. вызывает дальнейшее понижение МК, но при этом не происходит соответствующего снижения ВЧД и возможна потеря способности к ауторегуляции83. Если проводится тщательный мониторинг, то, вероятно, есть возможность использовать такой режим. Сводные данные по рекомендациям проведения гипервентиляции с различными параметрами рСО2 см. табл. 24-21.
Табл. 24-21. Рекомендации к гипервентиляции с различными параметрами рСО2 после ЧМТ (подробности см. в тексте)
¯ рСО2 от 35 до 29 мм рт. ст. ¯ ВЧД у большинства пациентов на 25-30%. Начало действия: ≤30 сек. Мах эффект ≈8 мин. Продолжительность действия иногда всего 15-20 мин. Эффект может прекратиться через 1 ч (по данным, полученным у больных с мозговыми опухолями), после чего трудно вернуться к нормокапнии без повторного повышения ВЧД115,116. Поэтому гипервентиляцию следует прекращать постепенно85.
|
