Дифференциальная диагностика. Многообразие клинического течения сепсиса диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями

Многообразие клинического течения сепсиса диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, протекающими с синдромом генерализованной воспалительной реакции. Оно достаточно затруднительно и требует глубокого клинико-лабораторного исследования, консультаций различных специалистов.

Для дифференциальной диагностики обязательны два фундаментальные доказательства: формулирование клинического диагноза и проведение целенаправленного клинического бактериологического исследования. Несмотря на то, что формулировка диагноза сепсиса, по сути своей, является клинической задачей, отсутствие бактериологического подтверждения диагноза всегда оставляет возможность его конструктивной критики. Кроме того, преимущественно клиническая диагностика сепсиса может приводить к увеличению частоты диагностики заболевания и недостоверности статистических данных, она не дает объективной картины этиологической структуры сепсиса и характеристик выделенных штаммов, затрудняет проведение микробиологического мониторинга.

Отсутствие данных микробиологического мониторинга и чувствительности к антибиотикам будет снижать эффективность антибактериальной терапии. При преимущественно клинической формулировке диагноза сепсиса выбор целенаправленной этиотропной терапии также будет затруднительным, эффективность сомнительной, а рекомендации по этиотропной терапии – очень общими. В свою очередь, отсутствие объективных данных о возбудителе сепсиса затрудняет планирование таких экономически важных вопросов, как разработка и приобретение необходимых антибактериальных препаратов.

Одной из наиболее трудных клинических проблем является дифференциальная диагностика сепсиса с различными другими, в первую очередь хирургическими, заболеваниями. В условиях многопрофильной больницы наибольшие затруднения вызывает дифференциальный диагноз сепсиса и инфекций мягких тканей. Спектр возбудителей этих инфекций достаточно широк: от банальной госпитальной инфекции, до глубоких тканевых, вызванных стрептококками и анаэробами.

Причем подавляющее большинство этих заболеваний протекает с синдромом генерализованной воспалительной реакции, развитием полиорганной недостаточности, а иногда с явлениями, клинически сходными с картиной септического шока. Учитывая сложность и неоднозначность трактовки клинических проявлений таких заболеваний, отрицательные повторные исследования крови с привлечением всех современных видов экспресс-микробиологического исследования, являются важным аргументом в пользу сомнения в диагнозе “сепсис” и разработки иной диагностической концепции. Такой подход к диагностике способствует более гибкой тактике лечения, в первую очередь нацеливает на необходимость активного поиска очага инфекции и, возможно, хирургической ревизии сомнительных областей, а в плане этиотропной терапии – выбору антимикробных препаратов, определения дозировки и способов введения, достаточных для создания бактерицидных концентраций в области очага.

Сложность и многокомпонентность патогенеза сепсиса, кроме этиотропной терапии, требуют применения разнообразного лечения. Необходимо выделить, примерно, три уровня современной комплексной терапии сепсиса. Первый уровень занимают лекарственные средства и методы лечения, эффективность применения которых общепризнана.

К средствам второго уровня следует отнести группу препаратов, представляющих специфические акцепторы/ингибиторы эндотоксина и провоспалительных цитокинов: гипериммунную плазму в эндотоксину, антитела, в том числе моноклональные, к эндотоксину, моноклональные антитела к фактору некроза опухолей, антагонист рецептора интерлейкина-1 и другие. Эти препараты прошли все фазы современных многоцентровых клинических исследований. Однако их клиническая эффективность осталась недоказанной и в настоящее время дальнейшие их испытания прекращены. Следует подчеркнуть, что в основу разработки этих препаратов были положены самые передовые, для своего времени, идеи контроля генерализованной воспалительной реакции. В процессе разработки и клинического исследования этих препаратов были получены фундаментальные данные по патофизиологии острого воспалительного ответа на инфекцию, роли макрофагов, принципиальной безопасности регулирования отдельных компонентов воспалительного каскада. Однако основная цель применения этих препаратов – снижение летальности среди больных сепсисом – достигнута не была.

К средствам третьего уровня следует отнести разнообразные препараты и методы воздействия, эффективность которых не была проверена современными методами двойного слепого контролируемого многоцентрового исследования, однако, имеются предположения об их возможном положительном эффекте. Следует указать, что часть из них проходила клинические испытания, а часть известна только на основании экспериментальных исследований на животных. К этой группе относятся: кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, налоксон, пентоксифиллин, антитромбин III, акцепторы свободных кислородных радикалов, рекомбинантный человеческий гамма-интерферон, иммуноглобулины, гормон роста, фибронектин, антитела к нейтрофилам, ингибитор фактора активации тромбоцитов, глюкагон, ингибитор C5 компонента комплемента, альфа-1-антитрипсин, акцепторы тяжелых металлов, искуственный сурфактант, деконтаминация кишечника. К этой группе можно отнести применяющиеся преимущественно в нашей стране методы экстракорпорального воздействия: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, а также модификации этих методов. Такое множество компонентов свидетельствует о разнообразии подходов к патогенетической терапии и ее огромных потенциальных возможностях.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что расширение современного понимания процессов, лежащих в основе генерализованного воспаления, не снижает актуальности проблемы. Многие медиаторы, участвующие в этом процессе, уже известны, многие остаются пока еще непознанными. Нельзя сказать, что все взаимоотношения между известными медиаторами воспаления понятны. Эти взаимоотношения могут быть самыми различными: на уровне сывороточных концентраций, на уровне содержания в тканях, на уровне клеточной регуляции, что может предопределять прогноз заболевания. К сожалению, в клинической ситуации измерение этих процессов оказывается очень затруднительным, а иногда – невозможным. Отрицательные результаты клинических испытаний ряда препаратов, имеющих патогенетическое обоснование, могут быть связаны с ошибками планирования этих исследований, многоликостью клинических проявлений сепсиса и другими причинами. Однако важность выбора правильной антибактериальной терапии не вызывает сомнения. Актуальность использования эффективной антибактериальной терапии не будет снижаться даже при появлении новых лекарственных препаратов, способных контролировать развитие генерализованной воспалительной реакции.