Ответ к задаче № 11
Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника. С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование, использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хорионического гонадотропина). При миоме матки менструальный цикл не нарушается, а отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки. Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба. При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что чаще всего хорионэпителиома развивается после патологической беременности (пузырный занос, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной. Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем — кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника. Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфункционального маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза. Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла. Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст больной составляет 46 лет, лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла. Задача №12 Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, первые 4 мес регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной). Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7 х 1012 в 1 л. Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Как Вы будете проводить дифференциальную диагностику? 3. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе обследования. 4. Основные принципы лечения. 5. Каковы рекомендации по дальнейшему ведению больной.
|
