Д.м.н., профессор Зарудий Ф.А
Башкирский Государственный Университет Кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии
Зав. курсом клинической фармакологии:
Преподаватель: асе. Максютова А.Ф. Алгоритм анализа фармакотерапии больного. Выполнила студентка группы л 503 А Иванова О.А. Уфа 2004 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ I. Смирнов Петр Владимирович II Дата рождения 18,04,58(46) III. № истории болезни 21855 ТУ.Образование: среднее специальное У.Место работы: ТЭЦ № 1 слесарь УГМесто жительства: ул. Р.Зорге 30\2-49 VII.Дата поступления: 28.05.04 ЖАЛОБЫ Больной жалуется на кашель с гнойной мокротой, преимущественно по утрам, повышение температуры тела до 39°С, озноб, слабость, головные боли, АНАМНЕЗ Анамнез заболевания (Апапшезк тогЫ) Больным себя считает примерно 12 дней, когда после переохлаждения почувствовал слабость, озноб. Через 1 день присоединился сухой кашель, температура тела поднялась до 39°С. Больной обратился в поликлинику по месту жительства. Пациенту был назначен амоксициллин, аспирин. Через 7 дней состояние больного не улучшалось и он был госпитализирован в клинику БГМУ. Анамнез жизни больного (Апатпе$1§ уйае) Родился в г. Уфе, рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее, специальное. Работал слесарем. Работа связана с переохлаждением. Вредные привычки: курение в течение 10 лет, примерно по 1\2 пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет. Женат, имеет одного ребенка. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии на пищу и лекарственные вещества не отмечает. Операции, гемотрансфузии не проводились. 8ТАТШ РКАЕ8Е^ Общий осмотр: „состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 172см, вес 80 кг. Температура тела на момент осмотра 37,1С. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Кожные покровы бледного цвета, влажные. Видимые слизистые: розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: хорошо развита. Лимфатические узлы: не пальпируются. Мускулатура развита хорошо. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. Система органов дыхания: Дыхание через нос затруднено. Форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. ЧД - 19/мин. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Система органов кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 65/мин. Тоны сердца ясные. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 110/60 мм рт ст. Система органов пищеварения. Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии границы печени в пределах нормы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Система органов мочеотделения: При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Симптом поколачивают области почек отрицательный с обеих сторон. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочеиспускание свободное. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены.
|
